陳珺儀，席淑新

基于病人和家屬對眼科病房護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建的質(zhì)性研究

陳珺儀，席淑新

[目的]從眼科病房服務(wù)對象的角度探討眼科病房護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，為眼科病房護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建提供更加豐富的參考依據(jù)。[方法]采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，根據(jù)目的抽樣法選取某大學(xué)附屬醫(yī)院2015年6月—8月眼科病房住院的15例病人和13 名病人家屬，采用面對面、半結(jié)構(gòu)式的深度訪談法，應(yīng)用內(nèi)容分析法進(jìn)行結(jié)果分析。[結(jié)果]眼科病房病人和病人家屬較為關(guān)注的眼科護(hù)理質(zhì)量體現(xiàn)在3個方面，即良好的護(hù)患關(guān)系、更好的專業(yè)護(hù)理服務(wù)和舒適的病房環(huán)境。[結(jié)論]結(jié)合眼科病人和病人家屬的觀點來幫助眼科病房護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)建，能夠更全面、更科學(xué)、更有效地構(gòu)建眼科病房護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，更好地了解眼科住院病人對眼科護(hù)理的需求，從病人的角度來改進(jìn)眼科病房的護(hù)理管理質(zhì)量。

眼科病房；病人；家屬；護(hù)理質(zhì)量；評價指標(biāo)；質(zhì)性研究

美國醫(yī)學(xué)研究所將護(hù)理質(zhì)量劃分為6個維度：安全性、有效性、以病人為中心、及時性、效率和公平。護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)作為對護(hù)理質(zhì)量的數(shù)量化測定，是用作評價臨床護(hù)理質(zhì)量及其所實施護(hù)理活動的工具，更應(yīng)該以病人為中心。英國衛(wèi)生部發(fā)表的一份臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的研究報告建議：臨床結(jié)局指標(biāo)應(yīng)以病人的體驗為根基，如果將病人和家屬的觀點納入到臨床護(hù)理指標(biāo)體系的初步篩選，指標(biāo)體系的有效性會增加[1-2]。因此，為了構(gòu)建更加系統(tǒng)和科學(xué)的眼科病房護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，應(yīng)在研究中納入病人和家屬的觀點，本研究就此方面開展了質(zhì)性研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年6月—8月在某大學(xué)附屬醫(yī)院眼科住院的病人和家屬為研究對象，考慮其表達(dá)能力、年齡覆蓋面、診斷等因素，采用目的抽樣法選取研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①對參與本研究有一定的積極性，愿意接受訪談；②能充分理解研究者的問題，并能較好地表達(dá)自己的想法；③病人住院時間≥2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語表達(dá)能力障礙的病人與家屬。樣本量根據(jù)研究項目的需要、資源的分配及遵循“信息飽和”的原則。本研究共訪談15例眼科病人和13名病人家屬。眼科病人包括8例女性、7例男性，年齡11歲～88歲(51.0歲±20.2歲)；病人家屬包括8名女性、5名男性，年齡26歲～74歲(43.3歲±16.4歲)；病人住院時間2 d～4 d(2.9 d±0.6 d)。一般資料分別見表1和表2。

表1 眼科病人一般資料

表2 病人家屬一般資料

1.2 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。

1.2.1 資料收集方法 采用面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談的方式收集資料。首先，根據(jù)研究目的，經(jīng)課題組成員討論確定訪談提綱，為了減少偏移，所有的采訪均由1名受過質(zhì)性訪談培訓(xùn)的研究者進(jìn)行，先選擇2名對象進(jìn)行預(yù)訪談，并從中發(fā)現(xiàn)訪談過程中需要注意的問題，總結(jié)深入訪談技巧，并根據(jù)訪談對象的回答情況對訪談提綱的內(nèi)容做適當(dāng)調(diào)整。采訪前告知研究對象本次研究的內(nèi)容及目的，并獲得知情同意，征得訪談對象同意后錄音并承諾對訪談內(nèi)容保密。訪談安排在眼科病人不做治療和檢查的時間，一般為18:00～20:00，訪談時避免外界干擾，以利于研究者與研究對象之間的有效溝通，選擇在醫(yī)院獨立的房間即無人干擾的示教室和檢查室進(jìn)行。訪談提綱的主要內(nèi)容為：①您在住院期間護(hù)士都為您提供了哪些護(hù)理服務(wù)？您的需求都及時得到回應(yīng)了嗎？②您住院期間對護(hù)士提供的護(hù)理服務(wù)感受怎么樣？③從您個人的體會和感受看，您認(rèn)為比較好的護(hù)士或者眼科護(hù)理質(zhì)量應(yīng)該是什么樣的，可以從哪些方面進(jìn)行評價等。根據(jù)訪談提綱提問，盡量采用通俗易懂的方式向病人或家屬提問，尤其是對年齡較大或者文化層次較低的病人或家屬。資料記錄采取筆記與錄音結(jié)合的方式，訪談結(jié)束后形成文字版的訪談轉(zhuǎn)錄稿。在充分再現(xiàn)受訪者原有表述的基礎(chǔ)上，對因表達(dá)習(xí)慣等原因造成的重復(fù)用句進(jìn)行適當(dāng)歸納，兼顧個人口語表達(dá)特點和記錄文字的連貫性，將訪談轉(zhuǎn)錄稿作為研究分析的基礎(chǔ)。在訪談過程中鼓勵病人和家屬充分表達(dá)自己的想法，只做適當(dāng)?shù)淖穯?，避免誘導(dǎo)式提問，提問過程中針對同一問題，可根據(jù)具體情況調(diào)整提問方式，以檢驗問題答案的統(tǒng)一性，每位病人和家屬的訪談時間為15 min～40 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音逐字、逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。采用Colaizzi內(nèi)容分析法[3],包括:①仔細(xì)閱讀所有的訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回研究對象處核實求證。

2 結(jié)果

本研究通過對15例眼科病人和13名病人家屬進(jìn)行一對一、深入訪談和訪談內(nèi)容分析，提取出眼科病房病人和家屬認(rèn)為比較重要的有關(guān)護(hù)理質(zhì)量評價的3個主題。

2.1 積極主動的護(hù)患溝通 28名研究對象在提到護(hù)理工作評價時均認(rèn)為護(hù)理工作在病人的治療、康復(fù)過程中起到了至關(guān)重要的作用，而良好的護(hù)患關(guān)系直接影響護(hù)患雙方的心理狀態(tài)與行為，護(hù)士應(yīng)最大限度地獲得病人信任，以達(dá)到促進(jìn)健康、治愈疾病的目的，因此，根據(jù)病人和家屬的意見進(jìn)一步提煉出護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)應(yīng)從以下幾方面評價：

2.1.1 態(tài)度親切、和藹 所有的病人和家屬均認(rèn)為護(hù)士的態(tài)度決定了護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣，甚至與護(hù)士熟練的專業(yè)技術(shù)同等重要或更重要。如P1：“就是把病人當(dāng)作自己的親人，你們的專業(yè)知識我們看不懂，但是態(tài)度一眼就能看出?！?；P5：“我覺得護(hù)士就是要對病人有笑臉，不能拉著臉，說話輕聲細(xì)語，面帶微笑，態(tài)度好就什么都好了，這樣的護(hù)士才是護(hù)理到位了?！?/p>

2.1.2 主動、耐心為病人答疑解惑 由于病人和家屬對醫(yī)療知識的缺乏和對環(huán)境的陌生，在就醫(yī)過程中產(chǎn)生較多的疑惑，訪談過程中大部分受訪者均提出希望護(hù)士愿意并耐心傾聽他們的困惑和困難，并對主動詢問病人的護(hù)士感激不已。如P10：“主動詢問我們有什么不懂的護(hù)士我們很滿意?！盕2：“評價護(hù)士的好壞是看他是不是對我們提出的問題積極回答，及時回答?！盕7：“我們很多都不懂，有很多問題，所以護(hù)士能耐心一一解答，我們就感覺護(hù)理工作很不錯了?！?/p>

2.1.3 增加為病人提供直接護(hù)理的時間 病人普遍認(rèn)為在住院期間與護(hù)士的接觸時間很少，所以對責(zé)任護(hù)士了解甚少，希望護(hù)士在繁忙之余花更多的時間與他們相處。如P2：“你們(護(hù)士)很忙，說實在話，這么多病人不可能為你一個人服務(wù),我們很少接觸?！盕2:“你們很多時間都是在護(hù)士站，很少來病房?！?/p>

2.2 更好的專業(yè)護(hù)理服務(wù) 最佳的治療效果不僅是醫(yī)療單位追求的最佳病人結(jié)局，醫(yī)護(hù)人員尋求的治療目的，也是病人最迫切的理想，所有眼科病人和家屬一致認(rèn)為檢驗護(hù)理工作的金標(biāo)準(zhǔn)歸根結(jié)底應(yīng)該是護(hù)士具有更好的專業(yè)護(hù)理服務(wù)能力，以保證他們的安全和達(dá)到最佳治療效果，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

2.2.1 專業(yè)技術(shù)嫻熟 大部分研究對象認(rèn)為護(hù)士的專業(yè)技術(shù)很重要，是提供良好護(hù)理的基礎(chǔ)，護(hù)理技術(shù)水平的提高應(yīng)是護(hù)理工作的重點，是衡量護(hù)理工作最直接和客觀的指標(biāo)。如P6:“護(hù)士的技術(shù)熟練是(護(hù)理病人)基本的(要求)，就像你們(眼科護(hù)士)滴眼藥水滴的就比我們自己滴的穩(wěn)準(zhǔn)而且舒服，如果這個都做不好那怎么當(dāng)護(hù)士。”P8:“我們病人就是來看病的，肯定希望護(hù)士能夠具有專業(yè)的技能，這是護(hù)理的基礎(chǔ)?！?/p>

2.2.2 以清晰易懂的方式提供疾病相關(guān)保健知識和信息 所有的病人和家屬均認(rèn)為在醫(yī)院每天接受多種渠道的健康宣教，但是往往很多時候他們并不能理解和吸收相關(guān)的保健知識和信息，其中很大一部分原因是由于醫(yī)護(hù)人員使用專業(yè)術(shù)語。如P4:“有時候護(hù)士和我們談話全是我們聽不懂的用語，就稀里糊涂導(dǎo)致很多眼部注意事項也記不住，就希望護(hù)士能用我們能聽懂的話解釋一下?！盕6：“我們就是眼睛不好，你們宣教寫在紙上，我們也看不見，只能聽你們說，所以你們改變一下方式，說一些我們能聽懂的話?！盤8:“眼科護(hù)士最主要就是要教會我們怎么護(hù)理眼睛，特別是手術(shù)前、手術(shù)后和出院后的注意事項?！?/p>

2.2.3 提供心理疏導(dǎo) 12位訪談對象認(rèn)為精神與情緒因素對疾病的治療和預(yù)后有很大影響，許多病人對周圍的環(huán)境充滿了陌生感,因此,他們需要心理上的指導(dǎo)與幫助，更需要借助護(hù)士心理護(hù)理來樹立對醫(yī)院的信任和確立自身的安全感。如P14：“我們心理壓力很大，眼睛是心靈的窗口，一想到可能變成瞎子就很恐怖，護(hù)士給我們做心理疏導(dǎo)能起很大作用?！盤10:“眼睛看不見之后，人就煩躁，心情一點都不好。”P8：“青光眼就像你們說的也是心理病，一旦焦慮、緊張，不僅血壓高了，眼壓也高了，心情就更不好的，這是惡性循環(huán)?！?/p>

2.3 舒適的病房環(huán)境 病房作為病人住院治療和恢復(fù)健康的重要場所，病房內(nèi)的環(huán)境直接影響到病人的心理和生理健康，病人認(rèn)為良好的病區(qū)環(huán)境是接受治療不可缺少的條件。在采訪過程中10例病人會在意病房的環(huán)境是否干凈整潔、空間是否足夠大，特別是對夜晚睡眠環(huán)境需求強烈，希望通過護(hù)理管理達(dá)到病房安靜、舒適、利于睡眠。如P9：“護(hù)士每天更換、打掃和整理床鋪，(病房)很干凈，我們住得也舒服?！盤1：“晚上我很難入睡，有時候是小孩子在吵鬧，你們護(hù)士都會管，這很好。”

3 討論

3.1 護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)建納入病人和家屬的意見更能體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理管理理念 以往的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)建關(guān)注病人和家屬的意見較少，主要通過文獻(xiàn)回顧或者聽取護(hù)理專家的意見進(jìn)行護(hù)理評價指標(biāo)的篩選，隨著“以病人為中心”和“病人參與”理念的深入，將利益相關(guān)者病人和家屬的意見納入護(hù)理評價指標(biāo)的構(gòu)建，有利于彌補病人需求與現(xiàn)存的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)之間的鴻溝，Dreesen等[4]的研究也證實了此觀點，該研究訪談了2011年6月—11月12例家庭腸外營養(yǎng)病人來構(gòu)建家庭腸外營養(yǎng)護(hù)理評價指標(biāo)，病人強調(diào)了溝通的重要性不僅存在護(hù)患之間，還存在病人和照顧者之間，同時突出了家庭護(hù)士的重要性，并且處于疾病不同階段的病人關(guān)注點也有所不同，比如早期病人關(guān)心健康教育，而后期病人更關(guān)心生活質(zhì)量，這是管理者容易忽視的問題，結(jié)果表明從病人的角度篩選護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)不僅能構(gòu)建出科學(xué)合理的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，還能將以病人為中心的理念融入護(hù)理管理層面。筆者認(rèn)為納入病人和家屬的意見協(xié)助構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)更加具有科學(xué)性和有效性，管理者可以根據(jù)服務(wù)對象的意見采取措施優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，并且以病人的期望為導(dǎo)向來改善護(hù)理質(zhì)量。

3.2 良好的服務(wù)態(tài)度和護(hù)患溝通是影響病人評價護(hù)理工作的重要方面 護(hù)患溝通是給予和接受信息的行為，包括三大因素：護(hù)士、信息和病人及家屬，受雙方個人態(tài)度、社會文化背景、過去經(jīng)驗、接受能力及信息內(nèi)容影響[5]。“以病人為中心”的新醫(yī)療模式的主要內(nèi)涵與特點在于強調(diào)護(hù)患之間的相互關(guān)系與相互影響，改善護(hù)患關(guān)系是護(hù)理實踐中優(yōu)先原則，是護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。對德國和加拿大住院病人的研究已經(jīng)表明：病人非常需要與護(hù)士建立互相信任的關(guān)系，因為可以放心大膽地透露自己的脆弱和無助，并且對于醫(yī)療機構(gòu)來說不僅能提高病人的依從性，有利于醫(yī)療人員開展工作，改善護(hù)理質(zhì)量，還能提高病人滿意度[6]。Achury等[5]研究結(jié)果與本研究觀點相同，研究發(fā)現(xiàn)112名護(hù)士研究對象中約50%的護(hù)士與病人缺乏溝通，但是病人最主要的需求之一就是溝通，目前護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)中未將其作為評價指標(biāo)，因此，建議開設(shè)溝通培訓(xùn)課程，并將其作為護(hù)理評價指標(biāo)進(jìn)行考核評價，例如對眼科護(hù)士溝通技能的培訓(xùn)時數(shù)。

3.3 以清晰易懂的方式提供疾病相關(guān)保健知識和信息的能力最能體現(xiàn)眼科病房護(hù)理質(zhì)量 目前,病人出院時護(hù)理質(zhì)量評價者主要關(guān)注病人滿意度，其實病人從醫(yī)院安全過渡到家里最關(guān)鍵的是護(hù)士有效的健康教育，不僅能減少用藥錯誤，還能降低病人計劃外的再次入院率[7]。再者眼科病房周轉(zhuǎn)快、病人自理能力強致使病人住院時間很短，后續(xù)的治療和護(hù)理多由病人本人或家屬協(xié)助完成，因此眼科病人更需要掌握和吸收出院后自我護(hù)理知識。但Horwitz等[7]研究表明病人的理解能力是相對比較低的，而且只有59.6%的病人能完全理解出院健康教育并說出他們的疾病診斷，26.3%的病人不能理解出院健康教育的理由是醫(yī)院使用病人難以理解的專業(yè)術(shù)語，所以，眼科護(hù)士能否進(jìn)行清晰易懂的宣教可作為眼科病房護(hù)理質(zhì)量的評價指標(biāo)。

3.4 護(hù)士的心理護(hù)理能力是眼科病人關(guān)注的重要方面 本研究結(jié)果顯示：有10例病人和8名家屬均表示眼科護(hù)士應(yīng)具有心理護(hù)理的能力，這可能是由于人類90%的外界信息是通過眼睛獲取，視覺敏銳程度對生活、學(xué)習(xí)和工作影響極大，因此，視力的急劇下降會給病人心理帶來極大的痛苦。有研究顯示：中國青光眼病人中22.92%的患有焦慮癥，16.40%的病人患有抑郁癥[8]。而Lakanmaa等[9]的研究指出：護(hù)士的專業(yè)能力包括專業(yè)理論知識扎實、護(hù)理操作技術(shù)準(zhǔn)確熟練、掌握全面的醫(yī)學(xué)知識、不斷地更新護(hù)理專業(yè)知識、根據(jù)病人的病情給予專業(yè)性的護(hù)理、具備一定的心理學(xué)知識并能個性化為病人提供心理疏導(dǎo)等。綜上所述，眼科病人非常關(guān)注護(hù)士的心理護(hù)理能力，護(hù)士如果有能力運用心理治療的各種方法,使眼部疾病導(dǎo)致視力下降或喪失的病人仍能夠保持樂觀積極的心態(tài),提高病人生存質(zhì)量，將會給予病人非常重要的幫助。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談眼科住院病人和家屬對眼科病房護(hù)理質(zhì)量的看法與感受，探尋病人和家屬對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注點和目前護(hù)理服務(wù)質(zhì)量存在的問題,在針對性地篩選護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的同時尋求改進(jìn)措施，為眼科病房護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的初步構(gòu)建提供借鑒與參考。但本研究對象均來自上海同一所醫(yī)院，因此，篩選出的眼科護(hù)理評價指標(biāo)在推廣應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。

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(本文編輯李亞琴)

Qualitative research on construction of nursing quality evaluation index in ophthalmic ward based on patients and their families

Chen Junyi,Xi Shuxin

(School of Nursing,Fudan University,Shanghai 200030 China)

上海市衛(wèi)計委面上項目，編號：201440277；上海市護(hù)理學(xué)會重點項目，編號：2014SD-B02。

陳珺儀，碩士研究生在讀，單位：200030，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；席淑新(通訊作者)單位：200030，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院。

R473.77

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.029

1009-6493(2017)07-0855-04

2016-04-24；

2017-02-15)

引用信息 陳珺儀，席淑新.基于病人和家屬對眼科病房護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建的質(zhì)性研究[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：855-858.