梁仕蘭，徐偉英，林月雙

不同間隔時(shí)間換藥對(duì)深Ⅱ度燒傷病人創(chuàng)面愈合的影響

梁仕蘭，徐偉英，林月雙

[目的]對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面采用不同間隔時(shí)間換藥，探討有利于創(chuàng)面愈合的較佳換藥間隔時(shí)間。[方法]選擇312例深Ⅱ度燒傷病人為觀察對(duì)象，按2∶2∶1比例進(jìn)入A組110例、B組138例、C組64例，分別采取24 h、48 h、72 h換藥1次，觀察比較3組病人創(chuàng)面感染發(fā)生率、臨床愈合時(shí)間及治療費(fèi)用。[結(jié)果]A組及B組創(chuàng)面感染率及愈合時(shí)間均低于C組(P<0.05)，而A組與B組創(chuàng)面感染率及愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組及C組的治療費(fèi)用均高于B組(P<0.05)，A組與C組的治療費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]48 h換藥1次能有效控制深Ⅱ度燒傷病人創(chuàng)面感染發(fā)生率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，最大限度地減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

燒傷，深Ⅱ度；換藥時(shí)機(jī)；創(chuàng)面感染；傷口愈合

燒傷是指熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能等引起的皮膚、黏膜甚至深部組織的損害[1]。深Ⅱ度燒傷傷及真皮深層，但仍殘存部分真皮及皮膚附件，依靠真皮深層殘存附件上皮再生，常規(guī)換藥如處理良好可愈合，如處理不當(dāng)，殘存的真皮組織因感染、壞死而被毀損，深Ⅱ度演變?yōu)棰蠖?，需手術(shù)植皮方能愈合。而選擇合適的創(chuàng)面換藥時(shí)機(jī)可及時(shí)清除創(chuàng)面感染灶，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面換藥間隔時(shí)間報(bào)道不一[2-4]，為了獲取深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面最佳換藥間隔時(shí)間的理論依據(jù)，本研究于2010年4月—2016年2月對(duì)312例病人進(jìn)行了3種換藥間隔時(shí)間比較，觀察創(chuàng)面臨床愈合時(shí)間，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院燒傷整形外科住院的312例深Ⅱ度燒傷為主的病人為觀察對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《外科學(xué)》第8版燒傷深度采用的四度五分法的組織學(xué)劃分，即深Ⅱ度燒傷面積：成人11%～50%，兒童6%～25%，平均燒傷面積19.25%。312例病人，男193例，女119例；年齡2歲～81歲(40.5歲±16.8歲)；燒傷原因：化學(xué)物質(zhì)灼傷37例，火焰燒傷89例，液體燙傷186例。排除合并糖尿病、休克、磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏、放棄治療、呼吸道燒傷、電擊傷、會(huì)陰燒傷及不符合本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)的病人。所有入選病例入院時(shí)創(chuàng)面尚未出現(xiàn)感染，均自愿入組，同意治療方案。

1.2 方法

1.2.1 病人分組 312例病人，按病人入科的時(shí)間順序每5個(gè)做隨機(jī)分為1組，按2∶2∶1比例進(jìn)入A組110例、B組138例、C組64例。3組病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、換藥方法及技術(shù)人員熟練程度、標(biāo)本采集方法、病室環(huán)境溫度及濕度、抗生素使用情況、病人營(yíng)養(yǎng)狀況等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2.2 燒傷創(chuàng)面換藥方法 先用生理鹽水沖凈創(chuàng)面上的污物(包括腐皮)，注意保護(hù)未游離的皰皮，然后用2%碘伏紗布輕輕敷于創(chuàng)面上進(jìn)行充分消毒，之后敷上磺胺嘧啶銀乳膏(廣東恒健制藥公司生產(chǎn))紗布?jí)K(將雙層紗布與磺胺嘧啶銀乳膏一起揉搓至完全浸漬，呈凝膠狀)使之緊貼在創(chuàng)面上，再用10層～12層脫脂紗布包裹，外用彈力繃帶包扎固定。病人返回病房后調(diào)節(jié)室溫至22 ℃～24 ℃，濕度50%～60%。

1.2.3 創(chuàng)面換藥間隔時(shí)間 A組間隔24 h換藥1次；B組間隔48 h換藥1次；C組間隔72 h換藥1次。

1.2.4 創(chuàng)面分泌物標(biāo)本采集方法 3組病人每次換藥均取創(chuàng)面滲液較多的3個(gè)或4個(gè)點(diǎn)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 1.2.5 觀察指標(biāo) 每隔4 h測(cè)量1次體溫，觀察創(chuàng)面敷料顏色及氣味是否改變，評(píng)估病人創(chuàng)面是否疼痛加重，換藥時(shí)判斷創(chuàng)面是否加深，傷口周?chē)＝M織是否出現(xiàn)蜂窩組織炎。記錄3組病人創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療費(fèi)用，將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.6 判斷標(biāo)準(zhǔn) 均依據(jù)《實(shí)用燒傷外科學(xué)》的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。創(chuàng)面感染判斷為符合以下其中的任一點(diǎn)：①創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或體溫持續(xù)超過(guò)39.0 ℃；②創(chuàng)面疼痛加重伴敷料顏色及氣味改變；③創(chuàng)面加深，或創(chuàng)面范圍擴(kuò)大。燒傷創(chuàng)面臨床愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面基底組織再上皮化，殘余創(chuàng)面小于燒傷總面積5%，保守治療后能自行封閉的創(chuàng)面。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將觀察所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料選用行×列表χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料選用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面感染情況 A組及B組發(fā)生創(chuàng)面感染共3例，主要表現(xiàn)為創(chuàng)面周?chē)M織異常改變伴高熱；C組發(fā)生創(chuàng)面感染24例，其中20例表現(xiàn)為創(chuàng)面周?chē)M織異常改變伴高熱，4例創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。3組病人創(chuàng)面感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)兩兩比較，A組、B組感染率均低于C組(P<0.05)，A組、B組感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。C組發(fā)生創(chuàng)面感染的24例病人，其中10例出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)使用敏感抗生素治療后感染得到控制，另外14例除使用敏感抗生素治療外，還給予手術(shù)植皮治療，而A組及B組發(fā)生創(chuàng)面感染共3例，經(jīng)使用敏感抗生素治療后感染均得到控制。

表1 3組病人創(chuàng)面細(xì)菌感染發(fā)生情況比較

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間 3組病人創(chuàng)面臨床愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)兩兩比較，A組、B組創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于C組(P<0.05)，A組、B組創(chuàng)面愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

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2.3 病人治療費(fèi)用 3組病人治療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)兩兩比較，A組、C組治療費(fèi)用均高于B組(P<0.05)，A組、C組的治療費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組病人治療費(fèi)用情況比較 萬(wàn)元

3 討論

3.1 燒傷創(chuàng)面感染與換藥間隔時(shí)間有關(guān) 燒傷后創(chuàng)面是全身感染的主要來(lái)源，為此，燒傷創(chuàng)面感染一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，增加創(chuàng)面換藥次數(shù)，及時(shí)更換濕敷料，使用敏感抗生素治療，可有效控制創(chuàng)面感染[5-7]。本研究結(jié)果顯示：3組病人采用不同間隔時(shí)間換藥，感染率最高的是C組，達(dá)37.5%，較Oncul等[8]報(bào)道的創(chuàng)面感染率56%低，可能的原因是：本研究對(duì)燒傷創(chuàng)面采用包扎療法，從一定程度上減少了外源性感染的概率。C組病人感染率較A組和B組高，主要原因是：①換藥間隔時(shí)間越長(zhǎng)，創(chuàng)面上的細(xì)菌繁殖越多，細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素對(duì)鄰近組織的損害就越大，創(chuàng)面上的炎性分泌物及膿液就隨之增多，而磺胺嘧啶銀對(duì)壞死組織穿透性差[9]，導(dǎo)致C組創(chuàng)面污染程度較A組和B組嚴(yán)重，因而磺胺嘧啶銀對(duì)C組創(chuàng)面治療效果也較A組和B組差。②磺胺嘧啶銀乳膏紗布覆蓋在燒傷創(chuàng)面上，時(shí)間越長(zhǎng)，紗布孔被堵塞的概率就越大，引流不暢致創(chuàng)面受污染的程度也就越大，不利于組織修復(fù)[10]。另外，燒傷面積越大，感染的風(fēng)險(xiǎn)也越高[11]。3組發(fā)生創(chuàng)面感染的病人，燒傷面積均超過(guò)30%，與賀長(zhǎng)江等[10]報(bào)道的相一致。

3組27例創(chuàng)面感染病例中，感染的革蘭陽(yáng)性球菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、溶血性葡萄球菌等；感染的革蘭陰性桿菌主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌等。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，近年來(lái)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行[12-13]，且出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌[14]，在一些醫(yī)院，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離率占所有金黃色葡萄球菌的大部分，給臨床治療帶來(lái)極大困難[14]。本研究也觀察到：C組發(fā)生創(chuàng)面感染的24例病人，其中10例出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)使用敏感抗生素治療感染得到控制，另外14例除使用敏感抗生素治療外，還給予手術(shù)植皮治療，而A組及B組發(fā)生創(chuàng)面感染共3例，經(jīng)使用敏感抗生素治療后感染均得到控制。觀察結(jié)果提示：A組24 h換藥1次、B組48 h換藥1次均能將感染控制在安全范圍，但B組換藥的頻次較A組少，因換藥有可能引起的外源性感染的機(jī)率也隨之減少，因此，B組換藥間隔時(shí)間更具臨床實(shí)用性。

3.2 選擇合適的間隔時(shí)間換藥可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量 換藥間隔時(shí)間不同，創(chuàng)面愈合時(shí)間也存在差異，表2顯示A組及B組病人按照各自的間隔時(shí)間常規(guī)換藥及治療，創(chuàng)面臨床愈合時(shí)間均低于C組，而A組與B組的創(chuàng)面臨床愈合時(shí)間沒(méi)有差別，但A組換藥的頻次較B組多，因換藥給病人帶來(lái)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增多，也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。因而B(niǎo)組較A組的換藥間隔時(shí)間更容易被醫(yī)護(hù)人員及病人接受。據(jù)報(bào)道，創(chuàng)面感染的壞死組織是阻礙創(chuàng)面愈合的因素[4]。C組有10例病人因耐藥菌感染，使創(chuàng)面上的壞死組織增多，增加了創(chuàng)面愈合的難度，也增加了抗耐藥菌感染治療的時(shí)間及費(fèi)用；另外，C組還有14例病人因感染需要進(jìn)行手術(shù)植皮治療，又增加了手術(shù)治療費(fèi)用及術(shù)后組織修復(fù)時(shí)間，從而增加了病人手術(shù)植皮的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也延長(zhǎng)了創(chuàng)面愈合時(shí)間。 表3結(jié)果也顯示：3組病人治療費(fèi)用最低的是B組。可見(jiàn)，B組48 h換藥1次既能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，值得臨床繼續(xù)觀察。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2014:138-148.

[2] 楊宗城,汪仕良,周一平.實(shí)用燒傷外科手冊(cè)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008:88-92.

[3] 施漢容.觀察磺胺嘧啶銀霜兩種劑量的紗布對(duì)Ⅱ度燙傷創(chuàng)面療效的影響[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2011,6(3)：458-461.

[4] 柴家科.實(shí)用燒傷外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:177-207.

[5] Dancer SJ,White LF,Lamb J,etal.Measuring the effect of enhanced cleaning in a UK hospital:a prospective crossover study[J].BMC Medicine,2009,7(1):28-30.

[6] Wahl WL,Arbabi S,Zalewski C,etal.Intensive care unit core measures improve infectious complications in burn patients[J].J Burn Care Res,2010,31(1):188-190.

[7] Taneia N,Chari P,Sinqh M,etal.Evolution of bacteria flora in burn wound：key role of environmental disinfection in control of infection[J].Int J Burns Trauma,2013,3(2):102-107.

[8] Oncul O,Ulkur E,Acar A,etal.Prospective analysis of nosocomial infections in a burn care unit,Turkey[J].Indian J Med Res,2009,130(6):758-764.

[9] 趙永超,李彪.磺胺嘧啶銀治療燒傷創(chuàng)面102例療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(1):39-40.

[10] 賀長(zhǎng)江,范學(xué)興,王登文,等.燒傷患者368例創(chuàng)面感染影響因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(14):4079-4081.

[11] Moellering RC Jr.MRSA;the first half century[J].J Antimicrob Chemothetr,2012,67(1):4-11.

[12] Xiao M,Wang H,Zhao Y,etal,National surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in China highlights a stillevolving epidemiology with 15 novel emerging multilocus sequence types[J].J Clin Microbiol,2013,51(11):3638-3644.

[13] Limbago BM,Kallen AJ,Zhu W,etal.Report of the 13th vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolate from the United States[J].J Clin Microbiol,2014,52(3):998-1002.

[14] 胡付品,朱德妹,復(fù)汪,等.2013年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2014,14(6):461-473.

(本文編輯李亞琴)

Influence of dressing at different intervals on wound healing in patients with deep second-degree burn

Liang Shilan,Xu Weiying,Lin Yueshuang

(Guigang City People’s Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region 537100 China)

廣西壯族自治區(qū)貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：貴科攻 1407028。

梁仕蘭，副主任護(hù)師，本科，單位：537100，廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院；徐偉英單位：537000，廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院；林月雙單位：537100，廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.019

1009-6493(2017)07-0832-03

2016-03-26；

2017-02-14)

引用信息 梁仕蘭，徐偉英，林月雙.不同間隔時(shí)間換藥對(duì)深Ⅱ度燒傷病人創(chuàng)面愈合的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：832-834.