趙豫鄂，朱秀琴

上消化道出血危險(xiǎn)性評(píng)估量表的研究進(jìn)展

趙豫鄂，朱秀琴

介紹目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)使用的上消化道出血的危險(xiǎn)性評(píng)估量表在內(nèi)鏡檢查、止血需求、再出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的研究進(jìn)展，為進(jìn)一步建立科學(xué)、全面及適合我國(guó)人群的評(píng)估量表提供參考。

上消化道出血；危險(xiǎn)性評(píng)估；再出血；內(nèi)鏡；預(yù)后；量表

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是指Treitz上方的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變，胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。根據(jù)病人是否發(fā)生靜脈曲張，上消化道出血可分為靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血。上消化道出血作為臨床常見(jiàn)的消化道疾病之一，全球范圍內(nèi)年發(fā)病率為48/10萬(wàn)～160/10萬(wàn)，死亡率為10%～14%[1]，其病情反復(fù)、變化快，易威脅病人生命安全。因此，及時(shí)對(duì)消化道出血病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取有效預(yù)防性干預(yù)措施，對(duì)于切實(shí)改善消化道出血病人的預(yù)后具有十分重要的意義。為能夠有針對(duì)性地預(yù)防及降低消化道出血意外的發(fā)生，目前已經(jīng)研制出多種評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)上消化道出血病人可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，如再出血風(fēng)險(xiǎn)、止血措施需求、死亡風(fēng)險(xiǎn)等。按照量表研制時(shí)間順序分別為：Forrest分級(jí)評(píng)分(1974年)[2]；The Baylor 出血積分(1993年)[3]；Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分(1996年)，簡(jiǎn)稱(chēng)Rockall評(píng)分量表[4]；Cedars-Sinai Medical Center預(yù)后指數(shù)(1996年)[5]；Blatchford入院危險(xiǎn)性積分(2000年)[6]；AIMS65評(píng)分量表(2011年)[7]。盡管目前已有指南推薦對(duì)消化道出血病人應(yīng)用評(píng)估量表，但由于臨床評(píng)估的復(fù)雜性及評(píng)估對(duì)象的限制等客觀(guān)原因，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨床使用仍存在困難。現(xiàn)就上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以便更好地使用。

1 量表簡(jiǎn)介

1.1 Forrest分級(jí)評(píng)分量表(Forrest Classification) Forrest等[2]通過(guò)研究106例上消化道出血病人的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，將出血類(lèi)型分為3類(lèi)：急性出血、近期出血征象、無(wú)出血征象，其中對(duì)近期出血征象的定義為：黑色基底，血凝塊附著或顯露的動(dòng)脈。后期，Wirtz等[8-9]研究證實(shí)活動(dòng)性出血跡象和顯露的血管對(duì)潰瘍者后期治療具有極其重要的指導(dǎo)意義，病灶Forrest分級(jí)不同，病人的治療與預(yù)后存在顯著差異。1989年，德國(guó)學(xué)者Heldwein等[10]通過(guò)前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)非動(dòng)脈型(Ⅰb，Ⅱb，Ⅲ)潰瘍出血病人的預(yù)后顯著優(yōu)于動(dòng)脈型(Ⅰa，Ⅱa)潰瘍出血病人，進(jìn)一步證明了Forrest分級(jí)的有效性，研究者認(rèn)為急診內(nèi)鏡及Forrest分級(jí)應(yīng)盡早實(shí)施，以便及時(shí)判斷病人接受腔鏡治療或者急診手術(shù)。同年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)[11]發(fā)表了關(guān)于消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡治療的建議，該建議借助Forrest分級(jí)作為判斷病人再出血或急診手術(shù)的指證之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，鏡下成像清晰度增高，F(xiàn)orrest各級(jí)的描述也更加準(zhǔn)確，觀(guān)察者的變異度隨之降低，逐步形成目前被廣泛接受的改良Forrest分級(jí)評(píng)分量表(見(jiàn)表1)。鑒于該量表具有良好的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義，已被充分應(yīng)用于治療措施實(shí)施前后的評(píng)估以及病人轉(zhuǎn)歸的判斷[12]。2010年制定的非曲張靜脈出血處理的國(guó)際共識(shí)(ICON-UGIB)[1]與2011年發(fā)表的亞太共識(shí)[13]對(duì)消化道潰瘍病灶的內(nèi)鏡下描述與Forrest分級(jí)評(píng)分量表保持一致。我國(guó)2015年《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[14]也指出“內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)行改良的Forrest分級(jí)”。

表1 Forrest分級(jí)評(píng)分量表

1.2 The Baylor出血積分(Baylor Bleeding Scoring System，BBS) The Baylor出血積分量表是Baylor College of Medicine根據(jù)80例男性非靜脈曲張性上消化道出血病人的評(píng)估與前瞻性、單中心跟蹤調(diào)查研究制定，用于預(yù)測(cè)非靜脈曲張性上消化道出血再出血風(fēng)險(xiǎn)[3]，后期研究認(rèn)為對(duì)潰瘍出血病人的再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確有顯著指導(dǎo)意義[15]。然而由于研制樣本量較小、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)單一等原因尚未得到廣泛的應(yīng)用[16]。量表內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 The Baylor 出血積分

1.3 Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分(Rockall Scoring System，RS) Rockall在1996年通過(guò)多中心、前瞻性研究總結(jié)4 185例急性上消化道出血病人癥狀及體征，通過(guò)多元Logistic回歸方法研制出Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分量表(見(jiàn)表3)，旨在預(yù)測(cè)消化道出血病人死亡與再出血的可能性。Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分量表預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)疾病本身，將院內(nèi)死亡與院外死亡均納入死亡范疇，并不僅限于院內(nèi)死亡結(jié)局，與其他量表存在不同。盡管原始量表的研究中僅4.4%為靜脈曲張性上消化道出血病人，但后期的補(bǔ)充研究表明該量表對(duì)靜脈曲張性上消化道出血病人的預(yù)測(cè)能力也處于較高水平[17]。因該評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中包含內(nèi)鏡檢查，故對(duì)于缺乏內(nèi)鏡檢查的基層醫(yī)院或病情不允許接受內(nèi)鏡檢查的病人存在使用限制。為解決這一問(wèn)題，臨床上將該評(píng)分系統(tǒng)中內(nèi)鏡相關(guān)內(nèi)容去掉，形成鏡前Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分量表(Preendoscopy Rockall Score，PRS，見(jiàn)表4)，原量表被稱(chēng)為完全Rockall量表(Complete Rockall Score，CRS)。有研究發(fā)現(xiàn)：PRS量表對(duì)上消化道出血病人30 d死亡率具有良好的預(yù)測(cè)作用，對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)及干預(yù)措施需求評(píng)估效果不佳[18]。2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血共識(shí)中推薦使用CRS對(duì)病人入院時(shí)的死亡風(fēng)險(xiǎn)及再出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

表3 Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分

表4 鏡前Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分

1.4 Cedars-Sinai Medical Center預(yù)后指數(shù)(Cedars-Sinai Medical Centre Predict Index，CSMCPI) 1996年，Hey等對(duì)500例急性上消化道出血病人的病歷資料進(jìn)行回顧性分析獲得CSMCPI(見(jiàn)表5)，主要用于預(yù)測(cè)病人住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)需求程度及再出血風(fēng)險(xiǎn)等。鑒于其計(jì)分內(nèi)容不包括年齡這項(xiàng)顯著相關(guān)變量，該量表的臨床使用尚存在一定爭(zhēng)議[16]。

表5 Cedars-Sinai Medical Center預(yù)后指數(shù)

1.5 Blatchford入院危險(xiǎn)性積分(Glascow-Blatchford Scoring System,GBS) Blatchford等[6]認(rèn)為評(píng)估病人是否需要接受治療相比預(yù)測(cè)病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)更具臨床指導(dǎo)意義，因此，于2000年對(duì)蘇格蘭1 748例急性上消化道出血病人進(jìn)行前瞻性分析，通過(guò)Logistic回歸篩選相關(guān)因素形成GBS量表(見(jiàn)表6)，該量表主要用于評(píng)估病人首次就診時(shí)是否需要住院或接受止血干預(yù)措施，如內(nèi)鏡干預(yù)或輸血等。Blatchford等[6]通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)該量表臨床干預(yù)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.92(95%CI為0.88～0.95)，顯著高于完全Rockall量表(0.75)與鏡前Rockall量表(0.75)，具備較高的效度。該量表借助實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與病人的癥狀與病史作為評(píng)估項(xiàng)目，不涉及內(nèi)鏡檢查，應(yīng)用范圍廣，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注與求證[19-21]。我國(guó)在2009年急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中就已提出將GBS作為評(píng)估病人預(yù)后的工具之一[22]。2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血共識(shí)中將GBS量表與Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分量表同時(shí)推薦作為消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。年齡作為公認(rèn)與不良預(yù)后有顯著相關(guān)的變量未被納入Blatchford量表評(píng)估項(xiàng)目遭到質(zhì)疑，Stephens等[23]建議將年齡作為評(píng)估項(xiàng)目加入GBS量表中。后有學(xué)者[21]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，形成Age Extended GBS，該量表AUROC值與原始GBS量表極為接近(0.927與0.925)，但其效度仍待證實(shí)。有其他研究者[24-25]嘗試改良Blatchford量表(Modified Glascow-Blatchford Scoring System，mGBS)，盡管對(duì)量表的修改方式存在差異，但均發(fā)現(xiàn)改良后的GBS量表與原始GBS量表具有同等的評(píng)估作用，這其中的原因有待進(jìn)一步的研究分析。由于各國(guó)人口學(xué)差異及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方式不同等方面的影響，目前為止該量表的高低危臨界值仍存在爭(zhēng)議[26]。鑒于該量表主要以蘇格蘭人各項(xiàng)指標(biāo)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，因此，在亞洲人群中使用的臨界值仍有待進(jìn)一步探討。

表6 Blatchford入院危險(xiǎn)性積分

1.6 AIMS65評(píng)分量表 Saltzman等[7]在2004年—2005年通過(guò)回顧性分析賓夕法尼亞州187家醫(yī)院中29 222例病人入院資料并進(jìn)行危險(xiǎn)因子的篩查，而后通過(guò)32 504例病人的前瞻性研究驗(yàn)證其有效性，2011年該量表得以公布。AIMS65評(píng)分量表包含5個(gè)危險(xiǎn)因子：血清白蛋白<30 g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5，精神狀態(tài)改變(GCS<15分)，收縮壓<90 mmHg，年齡>65歲，均為臨床客觀(guān)指標(biāo)，可有效避免主觀(guān)評(píng)估帶來(lái)的偏差。量表中每個(gè)因子各1分，計(jì)分方法簡(jiǎn)便，分值越高說(shuō)明病人消化道出血與預(yù)后越嚴(yán)重。AIMS65評(píng)分量表旨在預(yù)測(cè)上消化道出血病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)長(zhǎng)等，當(dāng)病人AIMS65量表評(píng)分≥2分時(shí)，可認(rèn)為病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。目前我國(guó)尚缺少AIMS65量表相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，該量表在我國(guó)的使用仍有待數(shù)據(jù)支持。

2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后價(jià)值的研究

2.1 消化道出血類(lèi)型對(duì)量表使用的影響 各類(lèi)上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表均旨在幫助醫(yī)務(wù)人員評(píng)估病人潛在風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防及控制提供可靠的判斷依據(jù)。消化道出血類(lèi)型未明確診斷前，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防同樣需要，因此，選擇適合于評(píng)估臨床各類(lèi)消化道出血類(lèi)型的量表對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與預(yù)后尤為重要。

Forrest分級(jí)評(píng)分量表能夠預(yù)測(cè)病人的出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于其需通過(guò)內(nèi)鏡檢查才可實(shí)現(xiàn)評(píng)估，故多被應(yīng)用于臨床病情的判斷與治療。The Baylor 出血積分與CSMCPI由于其本身存在的局限性，并未被廣泛應(yīng)用。完全Rockall量表中包含內(nèi)鏡檢查，可有效避免出血類(lèi)型對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響，但針對(duì)無(wú)法接受內(nèi)鏡檢查的病人，該量表的使用受到根本限制。作為一項(xiàng)大范圍、多中心的研究，Blatchford等[6]以急性曲張性及非曲張性上消化道出血病人為研究對(duì)象，有效避免了上消化道出血類(lèi)型對(duì)量表使用的限制。而后Oliver Blatchford補(bǔ)充研究發(fā)現(xiàn)該量表可準(zhǔn)確無(wú)誤地將1 432例病人中71例曲張性上消化道出血病人全部納入高危組(GBS≥2分)，但其中6例病人的鏡前Rockall量表評(píng)分卻為0分[27]。Thanapirom等[28]認(rèn)為GBS≤2分可以作為判斷非靜脈曲張性上消化道出血病人再出血或死亡的臨界值。AIMS65量表作為一項(xiàng)大樣本的研究成果囊括各類(lèi)出血病人，有效性得到肯定[7]。但Jung 等[29]并不認(rèn)為AIMS65量表適合應(yīng)用于潰瘍出血病人，原因可能是因?yàn)锳IMS65量表中5項(xiàng)指標(biāo)中的2項(xiàng)，即血清白蛋白<30 g/L、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5均與曲張性上消化道出血疾病有關(guān)。這一研究成果遭到Boyapati等[30]的反對(duì)，原因在于兩量表評(píng)價(jià)的終極指標(biāo)不同，AIMS65量表主要評(píng)估病人住院期間的死亡可能性，而Jung等的評(píng)價(jià)指標(biāo)更為復(fù)雜。

直接根據(jù)消化道出血的癥狀，如嘔血或黑便等，難以準(zhǔn)確判斷病人的出血部位，且Blatchford量表及AIMS65量表中的各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)并不具有針對(duì)上消化道出血的特異性，如血壓、心率、白蛋白等，能否將兩量表嘗試應(yīng)用于非上消化道出血病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)有待驗(yàn)證的問(wèn)題。

2.2 出入院標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)作用 美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示：上消化道出血作為一類(lèi)常見(jiàn)疾病，曲張性靜脈出血與非靜脈曲張性出血病人單次住院的人均費(fèi)用分別為6 612美元和3 402美元，若伴有并發(fā)癥則費(fèi)用相應(yīng)上升[31]，花費(fèi)較大，給國(guó)家和病人帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該疾病易復(fù)發(fā)的特性易導(dǎo)致醫(yī)療資源緊張，為促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，避免過(guò)度占用與浪費(fèi)，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病人是否需要住院接受治療和治療后是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)則顯得非常重要。

Forrest分級(jí)評(píng)分量表作為判斷病人病情及預(yù)后的黃金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人的出入院判斷具有嚴(yán)格意義上的指導(dǎo)作用，但該量表的使用只能依賴(lài)于內(nèi)鏡檢查才能實(shí)現(xiàn)，必然給低風(fēng)險(xiǎn)病人帶來(lái)不必要的痛苦，若將該量表用于病人出院評(píng)估，難免引起病人的反對(duì)。Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分量表同樣涉及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，與Forrest分級(jí)評(píng)分量表具有同樣的使用限制。2009年Stanley等[19]通過(guò)前瞻性研究676例上消化道出血病人發(fā)現(xiàn)：105例GBS評(píng)分為0分的病人未接受止血治療，且未出現(xiàn)死亡病例，處于低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，僅接受非住院治療即可。然而，LeJune等[32-33]認(rèn)為GBS≤2分可作為判斷病人為低風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。GBS臨界值的問(wèn)題一度成為各國(guó)專(zhuān)家研究的重點(diǎn)。2010年，Srirajaskanthan等[20]在研究中比較分析了GBS取不同臨界值時(shí)的靈敏度與特異度后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)臨界值為0分或1分或2分時(shí)，靈敏度均為100%，特異度最低為43.6%，隨靈敏度的下降而上升，臨界值為2分時(shí)，特異度為60.6%。2015年，Laursen等[26]通過(guò)GBS不同臨界值的比較分析發(fā)現(xiàn)：若GBS≤2分為臨界值，特異度最高(48.9%)，靈敏度為97.6%，仍高于95%，且入院病人數(shù)可降低15%～20%，但3%非住院病人將錯(cuò)過(guò)止血治療或面對(duì)死亡。盡管GBS的臨界值存在爭(zhēng)議，但分值變動(dòng)范圍較小(0分～2分)，靈敏度均高于95%，特異度的波動(dòng)范圍則較大。

2011年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)》中將GBS量表的臨界值定為6分，即評(píng)分≥6分可視為高危人群，需要接受住院止血治療[34]，2015年邵穎等[35]的研究認(rèn)為以6分為臨界值可以用來(lái)區(qū)分老年急性非靜脈曲張性上消化道出血病人的高低危風(fēng)險(xiǎn)，靈敏度為94.9%。2007年，我國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究使用單盲法回顧性分析長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院急診科354例急性非靜脈曲張性上消化道出血病人，發(fā)現(xiàn)以GBS=0分為臨界值時(shí)，246例高風(fēng)險(xiǎn)病人中的245例病人被準(zhǔn)確評(píng)估(靈敏度99.6%，特異度25.0%)，被排除在外的唯一病人未接受輸血治療，且未出現(xiàn)再出血或死亡等不良結(jié)局，PRS與CRS對(duì)病人是否需要接受止血干預(yù)的靈敏度均明顯低于GBS[36]。2014年禇慧春[37]回顧性分析316例國(guó)內(nèi)病人的資料后認(rèn)為GBS在我國(guó)使用臨界值應(yīng)為2分，靈敏度可達(dá)99%。由此可見(jiàn)，GBS臨界值在我國(guó)甚至亞洲人群仍處于較大范圍(0分～6分)波動(dòng)，需大樣本資料提供數(shù)據(jù)支持。

此外，Yaka等[38]通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：當(dāng)GBS量表與AIMS65量表均以0分為臨界值時(shí)，GBS量表將254例病人中的16例納入低風(fēng)險(xiǎn)組，其中2例病人實(shí)際為高風(fēng)險(xiǎn)病人，AIMS65量表將101例病人納入低風(fēng)險(xiǎn)組，其中34例實(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)病人，兩者的靈敏度存在顯著差異(99.8%與77.6%，P<0.01)，故認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)病人的評(píng)估應(yīng)更相信GBS的評(píng)估結(jié)果。然而，Chandra等[39]回顧性分析171例因上消化道出血的急診入院病人，發(fā)現(xiàn)GBS與CRS相比，對(duì)病人是否可以出院的作用并無(wú)優(yōu)勢(shì)。由于Chandra等[39]的研究采用回顧電子病歷資料的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，導(dǎo)致樣本選擇僅限于單中心、高危風(fēng)險(xiǎn)病人，且該中心對(duì)于內(nèi)鏡使用標(biāo)準(zhǔn)與其他機(jī)構(gòu)存在差異，故該研究結(jié)果的可信程度有待進(jìn)一步證實(shí)。

由于量表靈敏度隨臨界值的增高而降低，被錯(cuò)誤地認(rèn)為處于低風(fēng)險(xiǎn)的病人比例將隨之增高，鑒于目前已有的研究成果，為保障病人的切身利益，認(rèn)為可將GBS應(yīng)用于我國(guó)社區(qū)醫(yī)院或門(mén)急診病人篩查，作為判斷消化道出血病人是否入院的評(píng)估工具之一，也可將該量表融入上消化道出血治療標(biāo)準(zhǔn)化路徑，形成病人出院判斷標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。

2.3 內(nèi)鏡檢查需求評(píng)估 關(guān)于病人是否有必要接受進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查，我國(guó)香港的一項(xiàng)前瞻性研究給予較為可信的臨界值，即GBS≥1分時(shí)，病人應(yīng)進(jìn)一步接受內(nèi)鏡檢查[40]。這一研究成果被2011年亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)采納作為亞洲人群是否需要接受內(nèi)鏡檢查的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，即評(píng)分≥1分的病人有必要接受內(nèi)鏡檢查[41]。而PRS量表作為CRS量表的簡(jiǎn)化版，對(duì)內(nèi)鏡檢查需求預(yù)測(cè)能力并不理想[40,42]。

2.4 止血措施的需求評(píng)估 上述量表均可以用于評(píng)估病人是否需要接受止血干預(yù)，如輸血、內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)、外科手術(shù)等，Blatchford等[6]認(rèn)為GBS對(duì)病人是否需要接受止血治療的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分量表，主要原因在于GBS量表的研制目的是病人是否需要接受治療。2011年，Stanley等[43]對(duì)1 555例上消化道出血病人的評(píng)估與治療進(jìn)行前瞻性資料分析發(fā)現(xiàn)：GBS對(duì)輸血需求的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于PRS(AUROC為0.944，0.756，P<0.000 05)和CRS(AUROC為0.935，0.792，P<0.000 05)。Bryant等[42]通過(guò)2年的跟蹤調(diào)查證實(shí)GBS對(duì)輸血或手術(shù)的預(yù)測(cè)能力均優(yōu)于CRS，與Blatchford等[6]的研究結(jié)果相一致。

由于GBS量表的評(píng)估項(xiàng)目不涉及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，僅需要簡(jiǎn)單的體檢、血液化驗(yàn)結(jié)果和病史即可進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容簡(jiǎn)單，且敏感性高[19]，受到國(guó)際上廣泛認(rèn)可。另一僅包含客觀(guān)指標(biāo)的AIMS 65量表對(duì)于病人是否需要接受止血治療的預(yù)測(cè)效度與GBS基本一致[38,44-45]。目前，GBS量表已經(jīng)被引入到我國(guó)使用，但由于該量表基于歐美人群研制，在我國(guó)使用的效度仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5 再出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力比較分析 再出血與死亡是消化道出血病人住院期間可能發(fā)生的非常嚴(yán)重不良事件，兩者存在顯著相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.17[46]，再出血的發(fā)生是造成病人死亡風(fēng)險(xiǎn)高的主要原因之一，極有可能給病人帶來(lái)嚴(yán)重的焦慮與恐懼等不良心理反應(yīng)或生理反應(yīng)。故而再出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于及時(shí)采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，切實(shí)降低再出血的發(fā)生率和死亡率具有極其重要的指導(dǎo)作用。 2009年，Kim等[46]將Forrest分級(jí)評(píng)分、CRS、The Baylor出血積分、CSMCPI，GBS量表進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)：Forrest分級(jí)評(píng)分量表對(duì)于急性非靜脈曲張上消化道出血病人再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的綜合預(yù)測(cè)能力最高(靈敏度分別為71.43%、85.00%，特異度分別為50.49%、50.43%)；CSMCPI的再出血陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為19.05)；CRS對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相對(duì)較高(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為13.25)；GBS再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)靈敏度較高(靈敏度為94.29%)，但特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較低。該研究者認(rèn)為內(nèi)鏡檢查對(duì)于預(yù)測(cè)病人的再出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)具有顯而易見(jiàn)的價(jià)值，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有非常重要的作用，與Forrest分級(jí)評(píng)分量表相比，盡管CRS量表包含臨床檢查結(jié)果與內(nèi)鏡檢查結(jié)果，但其對(duì)死亡與再出血的預(yù)測(cè)能力反而較差，可能與病例樣本等因素偏倚有關(guān)。

2013年，我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者通過(guò)為期1年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：GBS(臨界值=0分)，PRS(臨界值=0分)，CRS(臨界值=2分)3個(gè)量表對(duì)于病人再出血評(píng)估的靈敏度均為100%，靈敏度較高可能與該量表的臨界值選取較低有關(guān)，也因此3個(gè)量表的特異度均不高，處于1.10%～6.46%，且3個(gè)量表AUC值(0.674，0.602，0.621)均低于0.7[47]，表明預(yù)測(cè)效度不佳。

Dicu等[48]對(duì)229例上消化道出血病人進(jìn)行為期60 d的前瞻性觀(guān)察發(fā)現(xiàn)：CRS對(duì)病人再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)存在不足，但可以用于評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)病人的60 d死亡風(fēng)險(xiǎn)。Stanley等[43]認(rèn)為：GBS與PRS和CRS對(duì)院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)效度一致。而近期的研究發(fā)現(xiàn)：CRS與PRS僅對(duì)曲張性上消化道出血病人再出血及院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的綜合預(yù)測(cè)水平較高(AUC為0.80和0.76)，3個(gè)量表對(duì)非曲張性上消化道出血病人的預(yù)測(cè)能力都不理想[28]。差異產(chǎn)生的原因可能與不同研究關(guān)于再出血判斷的標(biāo)準(zhǔn)不同，樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)差異，如年齡范圍、有伴發(fā)疾病的病人是否被納入、病人是否在入院24 h接受急診內(nèi)鏡的檢查、國(guó)別差異等有關(guān)，導(dǎo)致量表靈敏度及AUC值出現(xiàn)波動(dòng)。

2013年，Hyett等[44]回顧性分析278例上消化道出血病人發(fā)現(xiàn)：AIMS 65量表比GBS量表能夠更好地預(yù)測(cè)病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(AUC為0.93和0.68，P<0.001)，AIMS 65評(píng)分≥2分可作為該量表預(yù)測(cè)病人再出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。該研究與Abougergi等[45]的結(jié)論(AUC為0.85和0.66，P<0.01)基本一致，但Abougergi等認(rèn)為AIMS65量表評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨界值應(yīng)為3分。近期一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)AIMS 65量表對(duì)病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用與GBS相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)(AUC為0.81和0.85，P=0.342)[38]。盡管研究結(jié)果存在一定差異，但AIMS 65量表院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)AUC值均高于0.8，處于較高水平，對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有較高的效度，可用于上消化道出血病人在院治療期間死亡風(fēng)險(xiǎn)和再出血的評(píng)估與預(yù)防，有效促進(jìn)病人的安全管理。

3 結(jié)論與展望

上消化道出血作為消化道常見(jiàn)急癥，極易引起病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒[49]，再出血的發(fā)生給病人的生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅，為促進(jìn)病人安全管理，簡(jiǎn)單有效的評(píng)估工具受到醫(yī)務(wù)工作者廣泛關(guān)注。盡管目前眾多上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表已被證實(shí)具有良好的信度與效度，但量表的臨床使用仍不理想，原因可能在于評(píng)估工具的選擇存在矛盾有關(guān)。各量表的研制方法及評(píng)估條目的不同，直接導(dǎo)致量表的評(píng)估主要目的存在不同。如CRS量表旨在評(píng)估病人死亡與再出血風(fēng)險(xiǎn)，GBS量表用于評(píng)估病人臨床止血干預(yù)需求，AIMS 65量表主要用于評(píng)估病人的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)與住院時(shí)長(zhǎng)等。盡管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用已得到拓展，但仍難以判斷哪一量表具有全面優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡檢查作為一項(xiàng)準(zhǔn)確度高的評(píng)估內(nèi)容是否必須出現(xiàn)在評(píng)估條目中曾引起爭(zhēng)論[50]。盡管2010年ICON-UGIB[1]中提出應(yīng)盡量在病人入院24 h內(nèi)實(shí)施消化內(nèi)鏡檢查，但由于客觀(guān)條件限制或病人病情進(jìn)展等原因，易導(dǎo)致內(nèi)鏡操作難以達(dá)到指南要求，故不含內(nèi)鏡檢查結(jié)果的評(píng)估量表，如GBS量表或AIMS 65量表可作為輔助判斷工具進(jìn)行評(píng)估。也可將GBS量表與AIMS 65量表應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院。其中，AIMS 65量表借助首次檢查結(jié)果能夠有效評(píng)估病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，可被應(yīng)用于新病人入院前期。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on upper gastrointestinal bleeding risk assessment scale

Zhao Yu’e,Zhu Xiuqin

(Tongji Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

This article introduced the current research progress on international and domestical use of the upper gastrointestinal bleeding (UGIB) risk assessment scale in aspects of endoscopy,bleeding demand,rebleeding and death risk assessment,in order to provide references for establishing the scientific,comprehensive and suitable assessment scale for people in China further.

upper gastrointestinal bleeding;risk assessment;rebleeding;endoscopy;prognosis;scale

趙豫鄂，護(hù)師，碩士研究生，單位:430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；朱秀琴(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.003

1009-6493(2017)07-0775-07

2016-02-27；

2017-02-14)

引用信息 趙豫鄂，朱秀琴.上消化道出血危險(xiǎn)性評(píng)估量表的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：775-781.