張勝民，曲立成，候方方，孔慶闊，張萍萍

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130000）

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共18例，均為行膀胱腫瘤電切術(shù)后，年齡30～75歲。平均年齡50歲。其中男性12例，女性6例。病理分期為Ta期為7例、T1期為11例。病理分級均為I～II級。

1.2 治療方法

術(shù)后10～14 d開始用卡介苗120 mg，溶于40～50 mL生理鹽水并充分搖勻，行導(dǎo)尿術(shù)，將導(dǎo)尿管插入膀胱腔，將稀釋完畢的藥液，經(jīng)導(dǎo)尿管注入。注入后，病人不斷變換體位（左側(cè)、右側(cè)、仰臥、俯臥），各約30 min，經(jīng)2 h后自行排除藥液。開始每周1次，共計6次；繼之每2周1次，共3次；以后每月1次，直至1年，共計19次。

1.3 不良反應(yīng)觀察

治療膀胱灌注用卡介苗后，①出現(xiàn)尿痛、尿頻、排尿困難癥狀。其中，尿痛最常見。15例患者有表現(xiàn)。尿頻有12例患者表現(xiàn)。排尿困難有1例。②血尿出現(xiàn)，延長療程后癥狀減輕，有3例。③低熱表現(xiàn)：常在用藥后2～3小時出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)天不等，多能自愈。其中5例出現(xiàn)低熱情況。其余文獻報道如全身系統(tǒng)性不良反應(yīng)主要包括：流感樣癥狀、 結(jié)核性敗血癥、膀胱攣縮等暫無發(fā)現(xiàn)[2]。

2 討 論

卡介苗為一種活性生物制劑，其作用機制大多數(shù)研究認為，卡介苗膀胱內(nèi)灌注可促進局部急性炎癥從而激發(fā)局部免疫反應(yīng)，殺傷或抑制腫瘤細胞的生長。膀胱灌注時卡介菌粘附于腔壁，局部出現(xiàn)水腫和充血，呈急性炎癥變化，但可逐漸自愈，細菌可隨之進入血流，形成免疫反應(yīng)過程[3]。

膀胱內(nèi)灌注卡介苗可引起膀胱刺激癥狀，出現(xiàn)尿痛、尿頻、排尿困難、血尿等。這些反應(yīng)可能是卡介苗的活性所發(fā)生的一定程度反應(yīng)。這類膀胱刺激癥狀一般無需特殊處置，通過灌注后多飲水可得到緩解?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，可以采取相應(yīng)的退熱處置對癥治療。

卡介苗是一種活菌苗，在治療用卡介苗膀胱灌注過程中，應(yīng)小心操作，不要造成黏膜損傷和尿道感染。灌注時應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，防止逆行感染。逆行感染會引起相應(yīng)的細菌性泌尿道感染，因此卡介苗灌注合并細菌性泌尿道感染會引起泌尿道炎癥表現(xiàn)加重。同時由于卡介苗為減毒的活性結(jié)核桿菌，對廣譜抗生素敏感，因此在治療細菌性泌尿系感染時，應(yīng)停止卡介苗灌注，以免影響卡介苗的治療作用。出現(xiàn)尿道損傷時，亦不應(yīng)繼續(xù)卡介苗治療。暫緩后，用藥周期按原方案繼續(xù)進行。

在2015年發(fā)表的一篇關(guān)于卡介苗標(biāo)準(zhǔn)劑量（81～150 mg）與降低劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量的1/6～2/3）的 Meta 分析中[4]，其統(tǒng)計結(jié)果顯示，在降低腫瘤復(fù)發(fā)率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在治療后病情進展方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在不良反應(yīng)發(fā)生率方面降低劑量組低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組，可以認為降低卡介苗劑量能夠顯著降低嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，同時不會降低治療效果[ 3]。因此減少膀胱內(nèi)BCG灌注劑量，可減少毒副反應(yīng)[5]。

在臨床治療過程中，認識到卡介苗膀胱灌注后出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，可以提高患者對本身治療的認識，同時臨床工作者應(yīng)根據(jù)病人的耐受性來調(diào)節(jié)卡介苗的劑量及療程。減少治療過程不良反應(yīng)出現(xiàn)，消除患者焦慮，增強治療信心。

[1]Morales A.Eidlinger D.bruceAW.Intracaritary bacillus Calmette Guerin in the treatment of superficial bladder tumors [J].JUrol.1976.116(2):180-183

[2]Lamm DL,van der Meijden PM,Morales A,el al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette - Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer [J]. J Urol,1992,147(3):596-600.

[3]譚 政,宋爭放.卡介苗膀胱灌注化療的研究進展.腫瘤預(yù)防與治療,2016,29(5):290-293.

[4]Zeng S,Yu X,Ma C,et al. Low -dose versus standard dose of bacillus Calmette- Guerin in the treatment of nonmuscle invasive bladder cancer: a systematic review and meta -analysis[J]. Medicin e(Baltimore),2015,94(49):e2176.

[5]Agrawal MS,Agrawal M.BansaI S,el a1.The safety and efficacy of different doses of bat.illus calmette guerin in superficial bladder transitional cell carcinoma[J].Urology,2007,70(6):5-8.