苗月芬，王麗霞

(1.大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037000；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

甲狀腺微小癌的臨床病理形態(tài)學(xué)觀察

苗月芬1，王麗霞2*

(1.大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037000；2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

目的：觀察甲狀腺微小癌(TMC)的病理形態(tài)特征，分析其免疫組化特點及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為提高冰凍診斷率及臨床判斷預(yù)后提供可靠依據(jù)。方法：選擇2013年1月—2016年12月50 例病理診斷為微小癌的甲狀腺標(biāo)本，進行術(shù)中快速冰凍、石蠟切片及免疫組化標(biāo)記，總結(jié)其病理形態(tài)及免疫組化特點。結(jié)果：50 例術(shù)中快速冰凍45 例診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，其中直徑0.5～1.0 cm者30 例，0.3～0.5 cm者10 例，<0.3 cm者5 例，漏診5 例，冰凍/石蠟符合率94%。結(jié)論：為提高甲狀腺微小癌術(shù)中冰凍診斷的準(zhǔn)確率，必須規(guī)范化取材，認(rèn)真閱片，以確保手術(shù)過程中診斷正確率。對于不典型病例，免疫組化標(biāo)記可以輔助診斷。

甲狀腺微小癌；冰凍；免疫組化；觀察

甲狀腺微小癌又稱隱匿性甲狀腺癌，是指直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，無論其有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。因其病灶微小，臨床癥狀不典型，故診斷困難，容易發(fā)生漏診與誤診。微小癌絕大多數(shù)病例是因患有其他甲狀腺疾病而切除的標(biāo)本中病理檢查發(fā)現(xiàn)。近年來，隨著生活水平的普遍提高，定期體檢以及彩超檢查的廣泛開展、病理診斷技術(shù)的不斷改進，越來越多的甲狀腺微小癌病例被發(fā)現(xiàn)，且發(fā)病具有年輕化趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2016年12月手術(shù)、術(shù)后病理診斷為甲狀腺微小癌患者50 例，男18 例，女32 例，年齡19～53 歲；合并橋本氏甲狀腺炎5 例，亞急性甲狀腺炎3 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40 例，腺瘤2 例。術(shù)中冰凍切片診斷為微小癌45 例，漏診5 例，冰凍/石蠟符合率為94%。漏診病例中形態(tài)學(xué)不典型漏診3 例，取材漏診2 例。

1.2 方法

將術(shù)中送檢的新鮮標(biāo)本沿最大徑間隔0.2～0.3 cm平行剖開，并仔細(xì)觀察病變情況，必要時用指腹仔細(xì)觸摸。對于灰白色、纖維瘢痕樣結(jié)節(jié)和觸摸到的小結(jié)節(jié)均需取材，有鈣化者取鈣化周圍軟組織(鈣化灶脫鈣后進行常規(guī)石蠟制片)，盡量避免病變組織全部取材，要留部分組織做石蠟及免疫組化檢查。冰凍切片時，因腫塊體積較小，修片時要特別注意不能過修，溫度控制在-21 ℃左右，切片厚度為5 μm，切片數(shù)量2～3 張?？奢o助使用甲醛進行固定，做HE染色，在光鏡下觀察切片特征并做出診斷。診斷后組織塊立刻使用濃度為10%的中性甲醛固定做石蠟切片。對所有納入研究的患者均行細(xì)胞角蛋白(CK19)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、人骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物(HBME-1)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)、TPO、CD56免疫組化染色作為輔助診斷。這里抗體均為單抗，并嚴(yán)格按照試劑使用說明書進行操作。

2 結(jié) 果

2.1 肉眼檢查

腫物切面灰白，質(zhì)地偏硬或質(zhì)脆，有部分呈星芒狀、放射性瘢痕樣，有的是界限清楚的灰白色結(jié)節(jié)，少部分有明顯砂礫感。50 例中只有1 例患者肉眼可見結(jié)節(jié)存在完整包膜，大部分腫物分布于組織邊緣部分，存在于被膜附近區(qū)域33 例；位于實質(zhì)內(nèi)10 例；位于鈣化組織附近2 例。漏診5 例患者中，3 例腫物位于實質(zhì)內(nèi)；2 例分布于靠近被膜部分。比較附近組織而言，腫物區(qū)域色澤偏淡灰白，需仔細(xì)觀察方可辨別。

2.2 病理光鏡檢查

冰凍檢出的45 例甲狀腺微小癌均為乳頭狀癌，病灶最大直徑0.5～1.0 cm者30 例，0.3～0.5 cm者10 例，<0.3 cm者5 例，漏診5 例，其中有3 例為顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。大部分可見真性乳頭結(jié)構(gòu)，被覆1～2 層核呈毛玻璃樣的細(xì)胞，與乳頭狀癌無明顯差別。相對較大的甲狀腺微小癌，則呈現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生現(xiàn)象，且有膠原化表現(xiàn)，濾泡上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂或呈現(xiàn)非典型乳頭狀結(jié)構(gòu)特征。而直徑<0.1 cm腫瘤則呈現(xiàn)乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，基本上無間質(zhì)硬化表現(xiàn)，主要參照細(xì)胞核特征進行確診。本研究中，50 例甲狀腺微小癌患者腫瘤均有細(xì)胞核重疊現(xiàn)象，其中核染色加深37 例，核內(nèi)包涵體20 例，毛玻璃狀核4 例，8 例患者可見明顯砂粒體，顯示為分層狀、圓形及嗜酸性鈣化球。5 例漏診，2 例存在硬化性間質(zhì)表現(xiàn)，可見包涵體與核溝。50 例甲狀腺微小癌患者均做免疫組化檢測，其中CKl9、Galectin-3和HBME-1呈強陽性表達，細(xì)胞增殖活性(KI-67)不高；CD56、TPO呈陰性表達；周圍正常濾泡CD56、TPO呈陽性表達；CKl9、Galectin-3和HBME-1呈陰性表達。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的組織學(xué)亞型。近20 年甲狀腺癌發(fā)病率不斷上升，但增長的主要是乳頭狀癌，尤其是直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)。因為體積小、病灶隱匿，常與甲狀腺其他疾病并存，因此術(shù)中冰凍取材與認(rèn)識甲狀腺乳頭狀癌鏡下形態(tài)特點尤為重要，外科醫(yī)生可根據(jù)其診斷結(jié)果決定手術(shù)切除范圍。光鏡下診斷的主要依據(jù)是含纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)，表面被以單層立方或柱狀上皮，特征性的核呈毛玻璃樣外觀，體積大、染色淡、外形不規(guī)則，深的核溝，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)凹陷形成假包涵體，細(xì)胞核重疊，腫瘤呈浸潤性生長，并常伴有間質(zhì)纖維化，部分可見砂礫體。上述核的特征有助于乳頭狀癌的診斷，但并非所有PTMC都具有典型的鏡下改變，尤其在合并某些良性甲狀腺疾病背景時診斷常常面臨困難。目前研究顯示，免疫組織化學(xué)染色對于PTMC的診斷具有一定的輔助作用，CK19、Galectin-3、HBME-1在PTMC中有較高的表達率[2]，在甲狀腺良性疾病中弱表達或不表達，可作為診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的標(biāo)志物。而TPO、CD56呈陰性表達[3]。PTMC與甲狀腺乳頭狀癌相同，亦可依據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)分為諸多亞型，主要包括：濾泡亞型、實性亞型、包膜內(nèi)亞型、彌漫硬化亞型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型及嗜酸細(xì)胞亞型等[4]。其中最常見的亞型為：包膜內(nèi)亞型、濾泡亞型、柱狀細(xì)胞亞型、嗜酸細(xì)胞亞型及彌漫硬化亞型。甲狀腺乳頭狀癌特別容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是隱匿性微小乳頭狀癌，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，在未發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變時已經(jīng)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。同時還有腺內(nèi)播散，多中心性發(fā)生，有不少病例在石蠟標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腺實質(zhì)內(nèi)肉眼看不到的微小癌灶，所以要多取材，否則很容易遺漏。

絕大多數(shù)PTMC病程進展緩慢、預(yù)后良好。在治療方面，PTMC的病灶切除范圍和淋巴結(jié)的處理存在較多爭議。國內(nèi)外爭議的焦點主要是PTMC手術(shù)的必要性和手術(shù)范圍。甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識[6](2016版)認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性(浸潤性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)等，并適當(dāng)考慮患者的意愿及依從性等方面而決定。

總之，甲狀腺微小癌在女性中發(fā)病較多，大多數(shù)為單發(fā)小結(jié)節(jié)，以乳頭狀微小癌為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，預(yù)后良好。規(guī)范化取材，掌握甲狀腺微小癌的病理形態(tài)特征，再結(jié)合免疫組化標(biāo)記，可提高檢出率。

[1]陶淑芳，李剛強.276 例甲狀腺微小癌的臨床病理分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24(5)：429-431.

[2]郭朝焱，王晉芬.CD56、TPO、CK19、Galectin一3和HBME-1在甲狀腺乳頭樣病變中的表達及其意義[J].腫瘤研究與臨床，2014，26(7)：481-483.

[3]南杰，王宏坤，肖虹，等.CK19、CD56和p53在甲狀腺微小乳頭狀癌和甲狀腺乳頭狀增生鑒別診斷中的意義[J].腫瘤研究與臨床，2015，27(3)：171-174.

[4]楊麗娟.甲狀腺微小癌臨床病理觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42(17)：19-20.

[5]彭琛，魏松峰.1 401 例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理特征及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析[J].中國腫瘤臨床，2016，43(3)：95-98.

[6]中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會(CATO).甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)[J].中國腫瘤臨床，2016，43(10)：405-411.

2017-08-15

(本文編輯：張紅)

Clinicalpathologicalmorphologicalobservationofthyroidmicrocarcinoma

MIAO Yuefen1，WANG Lixia2

(1.The Fifth People′s Hospital of Datong，Datong 037002，China；2.Tumor Hospital of Shanxi Provincial，Taiyuan 030013，China)

Objective：To observe the pathological features，to analyze its immunohistochemical characteristics and lymph node metastasis.To improve the diagnosis of frozen and clinical prognosis to provide a reliable basis.Methods：All 50 cases of thyroid microcarcinoma patients treated in hospital from 2013 to 2016 were selected as the object of study.In each case，the rapid freezing，paraffin sections and immunohistochemical analysis were performed to summarize the pathological characteristics of the patients.Results：In 50 cases，45 cases of papillary carcinoma of thyroid microcarcinoma were detected，5 cases were missed，and the rate of freezing / paraffin matching was 94%.Conclusion：In order to improve the diagnostic accuracy of frozen section of thyroid carcinoma，must standardize the procedure of biopsy and review the slides carefully so as to ensure the diagnosis of frozen section in operation.

thyroid microcarcinoma；pathology；immunohistochemistry；observation

R736.1

B

1671-8631(2017)12-0936-03

*本文通訊作者：王麗霞

苗月芬(1965— )，女，山西省懷仁縣人，學(xué)士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事病理診斷工作。