佘鮮花

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

藥學(xué)研究

我院住院醫(yī)囑不合理用藥分析

佘鮮花

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：通過對山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院患者已經(jīng)審核的醫(yī)囑進行用藥分析，減少臨床醫(yī)師的用藥錯誤，促進合理用藥，保障用藥安全。方法：對2015年12月1日—2016年5月1日27 032份已經(jīng)審核的住院醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：在27 032份醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑2 376份，不合理率為8.79%。不合理用藥醫(yī)囑排名前三位的科室為心內(nèi)科、腫瘤科和呼吸科，占比分別為11.41%、10.73%和6.19%。不合理用藥的藥物前三類是內(nèi)分泌類、非甾體抗炎藥和抗生素，占比分別為38.47%、15.40%和12.71%。不合理用藥的常見問題前三位是有害的藥物相互作用、藥物配伍禁忌和特殊人群用藥，占比分別為56.27%、25.00%和12.91%。結(jié)論：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院醫(yī)囑用藥不合理問題普遍存在，藥師參與臨床用藥醫(yī)囑的審核是必需的，只有醫(yī)師和藥師的共同努力，才能更好地達到臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理的目的。

住院醫(yī)囑；合理用藥；分析

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，藥師專業(yè)水平的不斷提高，藥師逐漸從過去單一的購進、調(diào)配、發(fā)放藥品轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c臨床治療合理用藥。世界衛(wèi)生組織提出的合理用藥定義為：合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們個體需要，療程充足，藥價對患者及其社區(qū)最為低廉[1]。對我院2015年12月1日—2016年5月1日審核的住院醫(yī)囑的不合理用藥問題進行總結(jié)分析，以便提高臨床用藥的合理性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年12月1日—2016年5月1日住院醫(yī)囑27 032份。

1.2 方法

對每天審核醫(yī)囑的條數(shù)、不合理用藥醫(yī)囑條數(shù)、不合理用藥醫(yī)囑的科室、存在的用藥問題、藥師的建議或干預(yù)、患者年齡及性別、診斷進行統(tǒng)計和分析。其中存在的用藥問題是以2010年衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理(試行)》第四章[2]的要求為判斷標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合新編藥物學(xué)(第17版)、中華人民共和國藥典(2015年版)、臨床用藥400種靜脈合理配制表、藥物臨床信息參考(2005版)和藥品說明書進行登記分析，并給予合理的建議和干預(yù)。

2 結(jié) 果

2.1 用藥醫(yī)囑的不合格率

在已經(jīng)審核的27 032份住院醫(yī)囑中，不合格用藥醫(yī)囑2 376條，不合格率為8.79%。

2.2 各科室不合理用藥醫(yī)囑情況

不合理用藥的科室前十位排序如下。心內(nèi)科271條(11.41%)，腫瘤科255條(10.73%)，呼吸科147條(6.19%)，外科ICU 128條(5.41%)，普外科101條(4.27%)，骨科93條(3.93%)，消化科92條(3.89%)，內(nèi)科ICU 85條(3.59%)，內(nèi)分泌84條(3.55%)，腎內(nèi)科77條(3.25%)。

2.3 不合理用藥的藥物類型

不合理用藥的藥物前三種類型是內(nèi)分泌類(38.47%)、非甾體抗炎藥(15.40%)和抗生素(12.71%)(見表1)。

表1 不合理用藥的藥物主要類型

2.4 不合理用藥常見問題(見表2)

表2 不合理用藥常見問題

3 討 論

3.1 加強審方藥師與醫(yī)師和重點科室的交流，改變醫(yī)師習(xí)慣性用藥的思維

我院心內(nèi)科不合理用藥主要表現(xiàn)在習(xí)慣性地把胰島素注射液與其他藥物一起輸注，如胰島素注射液+多巴胺注射液，胰島素注射液+甲潑尼龍注射液等，這屬于配伍禁忌[3]。其次，心內(nèi)科患者年齡偏大，并發(fā)癥多，用藥品種多。呼吸科和腫瘤科患者病情較重、住院時間長、用藥品種多等因素客觀上容易造成有害藥物相互作用。所以，藥師在審核住院醫(yī)囑的同時，應(yīng)積極與相關(guān)科室主任及臨床醫(yī)師溝通交流，從而促進藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處和相關(guān)科室制定院內(nèi)合理用藥制度，在一定程度上規(guī)范醫(yī)院科室的不合理用藥情況。

3.2 加強藥師對不合理用藥的藥物分析，避免藥源性疾病的發(fā)生

已審核醫(yī)囑中內(nèi)分泌系統(tǒng)不合理用藥出現(xiàn)次數(shù)最多的是胰島素注射液和二甲雙胍片。例1：患者，男，52 歲，患有冠心病、心絞痛、糖尿病，使用二甲雙胍+碘普羅胺注射液。藥師分析和建議：碘普羅胺注射液和二甲雙胍片同用，可致乳酸性酸中毒，引起急性腎衰竭。建議：用碘普羅胺注射液前48 h應(yīng)停用二甲雙胍片，造影后在腎功能恢復(fù)正常前不得使用二甲雙胍片。例2：患者，女，67 歲，肺心病，使用胰島素注射液+甲潑尼龍注射液。藥師分析和建議：因糖皮質(zhì)激素可升高血糖，建議調(diào)節(jié)胰島素注射液的用量。

已審核醫(yī)囑中非甾體抗炎藥不合理用藥出現(xiàn)次數(shù)最多的是阿司匹林。對于心腦血管病患者來說小劑量的阿司匹林可預(yù)防血栓形成。阿司匹林與其他非甾體抗炎藥合用，胃腸道不良反應(yīng)增加，療效不增加。阿司匹林與華法林同用時會增加出血的危險。例如：患者，男，82 歲，患有高血壓、冠心病、肺癌，使用阿司匹林腸溶膠囊+氨酚羥考酮片。藥師分析和建議：二者同用會增加胃腸道出血風(fēng)險，建議更換止痛藥或停用阿司匹林。

已審核醫(yī)囑中抗生素的不合理用藥出現(xiàn)次數(shù)最多是一代頭孢菌素或二代頭孢菌素或氨基糖苷類與其他具有腎毒性的藥物如強利尿藥同用，例如：頭孢唑啉與呋塞米合用，頭孢孟多與呋塞米合用，依替米星與呋塞米合用；一代頭孢菌素或二代頭孢菌素與氨基糖苷類抗生素合用，例如頭孢唑啉與依替米星合用，頭孢孟多與依替米星合用。例如：患者，男，64 歲，肺炎，使用頭孢孟多酯注射液+依替米星注射液。藥師分析和建議：頭孢孟多酯為二代頭孢菌素，具有腎毒性，依替米星為氨基糖苷類抗生素也具有腎毒性，二者同用腎毒性加重，屬于禁忌，建議更換藥物。

此外，抗組織胺藥苯海拉明和強利尿藥呋塞米同用耳毒性增加，容易出現(xiàn)耳鳴耳聾；喹諾酮類藥物與非甾體抗炎藥同用容易引起癲癇；莫西沙星與胺碘酮同用容易引起心臟毒性，這些不合理用藥會產(chǎn)生嚴(yán)重的藥源性疾病，為此需要藥師及時審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題盡快與醫(yī)師溝通。同時階段性地對不合理用藥進行分析，有利于藥師和醫(yī)師的知識更新，更好地避免了藥源性疾病的發(fā)生。

3.3 加強藥師對不合理用藥常見問題的分析，規(guī)范臨床醫(yī)師用藥

合理用藥的核心是藥物臨床使用的安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)。醫(yī)師側(cè)重于疾病的治療，藥師側(cè)重于藥物的使用以及相關(guān)知識，藥師對不合理用藥常見問題的分析，有利于促進醫(yī)師正確使用藥物，減少不良反應(yīng)。我院已審核的醫(yī)囑中有害的藥物相互作用出現(xiàn)次數(shù)最多。例1：患者，女，43 歲，診斷為子宮肌瘤、失血性貧血，膽囊切除術(shù)后，使用諾氟沙星膠囊+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散。分析和建議：二者避免合用，因為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散含有碳酸氫鈉，碳酸氫鈉可減低諾氟沙星在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿和腎毒性。例2：患者，女，85 歲，診斷為關(guān)節(jié)腫痛待診。使用乳果糖口服溶液10 mL，口服，每日3次+雙醋瑞因膠囊50 mg，口服，每日1次。分析和建議：兩者合用不良反應(yīng)加重，不宜合用。乳果糖口服溶液用于治療便秘具有瀉下的作用，雙醋瑞因膠囊的不良反應(yīng)是輕度腹瀉，二者合用腹瀉加重。

我院已審核的醫(yī)囑中藥物配伍禁忌居常見問題第二位。例1：患者，男，59 歲，診斷為心肌病，使用胰島素注射液+多巴胺注射液于同一個輸液器中靜脈滴注。分析和建議：二者配伍禁忌，在同一輸液器中易發(fā)生沉淀、渾濁，應(yīng)分放在不同的輸液器中靜脈滴注。例2：患者，女，67 歲，診斷為食管瘤、胃炎，使用山莨菪堿注射液+地西泮注射液于同一注射器內(nèi)注射。分析和建議：二者配伍禁忌。同一容器易發(fā)生渾濁、沉淀。

我院已審核的醫(yī)囑中特殊人群用藥不合理居常見問題第三位。例1：患者，女，15 歲，診斷為盆腔腫物性質(zhì)待查，使用諾氟沙星膠囊0.4 g，口服，每日3次。分析和建議：用藥錯誤，諾氟沙星屬于喹諾酮類藥物，可影響兒童軟骨發(fā)育，18 歲以下患者禁用。例2：患者，女，27 歲，懷孕35周，用苯海拉明注射液。分析和建議：苯海拉明對胎兒有致畸的不良反應(yīng)，孕婦禁用。

用法錯誤的典型病例：患者，男，83 歲，診斷為冠心病，使用硝酸甘油片0.5 mg，口服，每日1次。分析和建議：硝酸甘油片應(yīng)舌下含服0.25～0.5 mg，每5分鐘重復(fù)，因為硝酸甘油片舌下含服起效快，生物利用度為80%，口服給藥經(jīng)過肝首過效應(yīng)，起效慢，生物利用度只有8%。

溶媒用錯的典型病例：患者，女，64 歲，診斷為左側(cè)鎖骨上腫物、食管下段血管瘤，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋去甲腎上腺素注射液，靜脈滴注。分析和建議：溶媒選擇錯誤。去甲腎上腺素注射液靜脈滴注時不能使用生理鹽水作為溶媒，因為去甲腎上腺素分子結(jié)構(gòu)中具有兒茶酚結(jié)構(gòu)，性質(zhì)不穩(wěn)定，堿性條件下氧化加速，中性及酸性條件下易發(fā)生氧化，微酸性穩(wěn)定性最好。所以，藥品說明書明確提出本品宜以5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，而不宜以0.9%氯化鈉注射液稀釋。

重復(fù)給藥的典型病例：患者，女，84 歲，診斷為肺心病、心律失常，使用茶堿緩釋片100 mg，口服，每日2次，同時使用5%葡萄糖注射液100 mL+氨茶堿0.25 g，靜脈滴注，每日2次。分析和建議：重復(fù)用藥，應(yīng)該選擇一種。氨茶堿注射液為茶堿與乙二胺復(fù)鹽，其藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強。茶堿緩釋片和氨茶堿注射液同時給藥，心律失常加重。

綜上所述，臨床科室普遍存在不合理用藥現(xiàn)象，并且不合理用藥涉及的藥物種類和問題較多。藥師審核醫(yī)囑后對不合理用藥情況進行分析，及時與醫(yī)師溝通，減少了臨床不合理用藥，充分說明了藥師審核醫(yī)囑的必要性，建議更多的藥師參與醫(yī)囑審核。醫(yī)囑的審核需要藥師具備相關(guān)專業(yè)知識和與醫(yī)師的溝通能力，建議藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，定期總結(jié)分析，監(jiān)督和指導(dǎo)臨床合理用藥，保障患者的用藥安全。

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：13.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].2010-02-10.

[3]張惠芳，侯銳鋼.醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)在事前審方的臨床應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2015，15(9)：1363.

2017-07-19

(本文編輯：王作利)

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1671-8631(2017)12-0938-03

佘鮮花(1973— )，女，山西省天鎮(zhèn)縣人，學(xué)士學(xué)位，主管藥師，主要從事藥學(xué)工作。