張永紅，石彩曉

(鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

小兒室間隔缺損伴肺動脈高壓圍術(shù)期護理體會

張永紅，石彩曉

(鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的：探究小兒室間隔缺損伴肺動脈高壓圍術(shù)期護理措施及效果。方法：采用隨機數(shù)據(jù)表法將76 例小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒平均分為兩組。對照組予以常規(guī)臨床護理，觀察組予以圍術(shù)期綜合護理干預(yù)，觀察對比兩組護理效果，并對存活患者進行隨訪2～6 個月，記錄肺動脈高壓率。結(jié)果：觀察組術(shù)后肺動脈壓、動脈血氧飽和度(SaO2)及肺循環(huán)與體循環(huán)壓力之比(Pp/Ps)水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后存活率為92.1%，高于對照組的78.9%(P<0.05)；觀察組術(shù)后肺動脈高壓危象率、低心排綜合征率均低于對照組(P<0.05)；隨訪期間，觀察組存活患兒肺動脈高壓率為5.7%，明顯低于對照組的20.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對小兒室間隔缺損伴肺動脈高壓圍術(shù)期加強循證護理干預(yù)，有助于改善臨床預(yù)后質(zhì)量。

小兒；室間隔缺損；肺動脈高壓；圍術(shù)期；護理

室間隔缺損是小兒常見心臟病之一，早期手術(shù)治療患兒存活率較高，但合并肺動脈高壓則成為導(dǎo)致小兒死亡的主要風險因素，且增加臨床護理難度。室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒圍術(shù)期護理是否妥當，與其預(yù)后關(guān)系極為密切[1]。對我院收治的38 例小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒圍術(shù)期采用循證護理干預(yù)，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月—2016年4月收治的小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒76 例，采用隨機數(shù)字表法平均分為觀察組和對照組，每組38 例。76 例中男46 例，女30 例，年齡(3.5±1.2) 歲。所有患兒均經(jīng)心臟彩超檢查確診為巨大室間隔缺損，且經(jīng)多普勒超聲心動圖檢測肺動脈壓(67.6±5.7) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；根據(jù)超聲心動圖資料計算出肺循環(huán)與體循環(huán)壓力之比(Pp/Ps)為(0.76±0.05)。76 例均在全麻低溫體外循環(huán)下行室間隔修補術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

予以常規(guī)臨床護理，如術(shù)前給予擴血管藥物以降低肺動脈壓力，加強強心、利尿及補鉀等改善心臟功能措施，并維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)狀況；術(shù)后密切觀察病情及生命體征，注意體溫調(diào)節(jié)，定時血氣分析，以預(yù)防酸中毒，對氣管切開患兒需氣道濕化，定時吸痰，以保持氣道通暢等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 圍術(shù)期循證護理準備

由主管醫(yī)生、護士長、責任護士組成循證護理小組，共同確定循證內(nèi)容，通過文獻檢索、臨床觀察，確定圍術(shù)期循證護理問題主要為呼吸道管理、術(shù)后低心排、肺動脈高壓危象、降低肺動脈壓力用藥監(jiān)護。通過檢索、查找相關(guān)參考資料，結(jié)合實際臨床情況，科學(xué)分析，獲得可靠性實證，為循證護理提供理論依據(jù)。

1.2.2.2 術(shù)前護理

第一，心理疏導(dǎo)及健康宣教。術(shù)前對患兒及家長進行相關(guān)健康宣教，使其認識到手術(shù)治療的必要性，并對心理過于緊張、焦慮者進行適當心理安撫，避免過度緊張加重肺動脈高壓病情。第二，術(shù)前低流量間斷吸氧(2～3 L/min)，每日2 次，每次1 h，以改善患兒心肌缺氧狀況，改善心臟功能，并提高肺對缺氧的耐受性。第三，術(shù)前密切監(jiān)測吸氧前后血氣分析情況，以評估患兒肺血管彈性。

1.2.2.3 術(shù)后護理

維護心功能，預(yù)防低心排。密切觀察心率、心律、血壓變化，監(jiān)測四肢皮膚溫度以及末梢循環(huán)，且需維持尿量1～2 mL·kg-1·h-1，并根據(jù)患兒循環(huán)功能變化，及時調(diào)整血管活性藥物的速度，以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，若患兒血壓下降、心率增快、尿量減少，需警惕低心排綜合征的發(fā)生。

呼吸道管理：第一，合理調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)，調(diào)整呼吸末正壓通氣模式，壓力為4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，以促進肺泡內(nèi)積液回流入毛細血管，并結(jié)合高頻震蕩通氣模式，使氧分壓(PaO2)>100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)24～35 mm Hg，pH維持偏堿環(huán)境，促使肺血流增加，改善氧合狀況。第二，機械通氣時，妥善固定氣管插管，避免松脫，保持呼吸道濕化，加強氣管內(nèi)吸痰，并保持患兒安靜休息，減少氧耗。第三，術(shù)后根據(jù)患兒具體情況，延長呼吸機使用時間，并設(shè)置高濃度氧，以擴張肺血管，降低肺動脈壓力，待患兒血氣恢復(fù)正常，且肺動脈壓力維持在體循環(huán)壓力的1/3～1/2時，可停止使用呼吸機，停機后持續(xù)面罩霧化給氧，遵醫(yī)囑調(diào)配霧化劑(慶大霉素、氨茶堿、地塞米松、生理鹽水)，以利于痰液稀釋排出。

肺動脈高壓危象預(yù)防及處理：術(shù)后嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、肺動脈壓等指標，以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定；密切監(jiān)護患兒有無缺氧表現(xiàn)，如躁動、心率加快、面色蒼白、口唇發(fā)紺等，若有異常需警惕肺動脈高壓危象的發(fā)生；術(shù)后早期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以預(yù)防肺動脈高壓危象的發(fā)作，可于術(shù)后24～48 h內(nèi)不拔管而持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物加深麻醉，以降低肺血管阻力，并使患兒處于淺睡眠狀態(tài)，以減少對患兒循環(huán)的影響；有效吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺動脈高壓危象發(fā)生，且在吸痰前后加大鎮(zhèn)靜劑量，避免吸痰刺激引起患兒躁動而使肺動脈壓力升高；合理使用呼吸機，維持良好通氣功能，避免缺氧、疼痛對患兒產(chǎn)生應(yīng)激刺激而誘發(fā)并發(fā)癥；一旦發(fā)生肺動脈高壓危象需立即通知醫(yī)生，脫離呼吸機，用純氧皮球膨肺，對躁動患者充分鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑大劑量應(yīng)用前列腺素E1及去氧腎上腺素等擴血管藥物。降低肺動脈壓力用藥時監(jiān)護：術(shù)后遵醫(yī)囑予以血管擴張劑以降低肺動脈壓力，但在用藥時，常會對體動脈產(chǎn)生擴張作用，為此，用藥期間需密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標變化，使循環(huán)功能保持穩(wěn)定。若肺動脈壓力及血壓有異常改變，需及時通知醫(yī)師，調(diào)整藥物種類、濃度及劑量。

1.3 觀察指標

術(shù)后檢測兩組患者肺動脈壓、動脈血氧飽和度(SaO2)及Pp/Ps水平；記錄術(shù)后存活、發(fā)生肺動脈高壓危象、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯情況；隨訪2～6 個月，記錄存活患者肺動脈高壓率(根據(jù)2008年WHO第四次肺高壓會議制定的以靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓≥25 mm Hg評定為肺動脈高壓)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組檢測指標比較

觀察組術(shù)后肺動脈壓、SaO2及Pp/Ps水平均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組術(shù)后生存情況觀察

觀察組術(shù)后存活率高于對照組(P<0.05)，其術(shù)后肺動脈高壓危象率、低心排綜合征率均低于對照組(P<0.05)；且隨訪期間，觀察組存活患兒肺動脈高壓率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組臨床檢測指標比較

表2 兩組術(shù)后存活情況比較

3 討 論

室間隔缺損是小兒最常見的先天性心臟病之一，且隨著病程延長，病情嚴重程度逐漸增加，為此需早期手術(shù)治療以改善臨床預(yù)后，但若室間隔缺損患兒合并肺動脈高壓，則會增加手術(shù)風險，使致死率、并發(fā)癥率增高[2]。臨床研究證實，對室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒加強圍術(shù)期護理，有助于改善臨床預(yù)后質(zhì)量[3-4]。

因肺動脈高壓危象與缺氧有關(guān)，部分患兒甚至由缺氧誘發(fā)肺血管痙攣，導(dǎo)致動脈阻力增加，肺動脈壓力持續(xù)增高常易誘發(fā)右心衰、低心排綜合征等疾病，嚴重者甚至可引起猝死[5]。為此，本研究著重對圍術(shù)期采用循證護理，針對術(shù)后呼吸道管理、低心排、肺動脈高壓危象，降低肺動脈壓力，細化每個護理環(huán)節(jié)，采用合理的護理方法，以調(diào)節(jié)機械通氣合適參數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)靜減少刺激，降低肺動脈高壓，避免肺動脈高壓危象，維持良好穩(wěn)定的循環(huán)功能，避免患兒缺氧、肺動脈高壓危象的發(fā)生[6-7]。

楊瑞青和王斐[8]研究報道，通過改善室間隔缺損合并肺動脈壓患兒呼吸和循環(huán)功能，有助于降低肺動脈高壓危象發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺動脈壓、SaO2以及Pp/Ps水平均優(yōu)于對照組。結(jié)果提示，經(jīng)循證護理干預(yù)，有助于改善患兒缺氧狀況，穩(wěn)定良好循環(huán)功能，以控制肺動脈壓。觀察組術(shù)后存活率高于對照組(P<0.05)，術(shù)后肺動脈高壓危象率、低心排綜合征率均低于對照組(P<0.05)；隨訪期間，觀察組存活患兒肺動脈高壓率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，通過開展循證護理干預(yù)，有助于提高術(shù)后存活率，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)后可有效控制肺動脈高壓率。

綜上所述，對小兒室間隔缺損伴肺動脈高壓患者加強圍術(shù)期循證護理干預(yù)，有助于進一步提高術(shù)后存活率，降低術(shù)后并發(fā)癥率，改善臨床預(yù)后質(zhì)量。

[1]王菊蓉，郭浪.嬰幼兒室間隔缺損合并肺高壓的術(shù)后護理研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2014，21(11)：1481-1482.

[2]白春芝.室間隔缺損并重度肺動脈高壓的圍術(shù)期護理對策探討[J].醫(yī)療裝備，2015，7(8)：170-171.

[3]史文明.1 例韋格納芽腫合并先天性室間隔缺損繼發(fā)肺動脈高壓病人的護理[J].全科護理，2016，14(19)：2045-2046.

[4]薛松.室間隔缺損伴重度肺動脈高壓的外科治療[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(s1)：98.

[5]金沐，李書聞，盧家凱，等.嬰幼兒室間隔缺損合并重度肺動脈高壓圍手術(shù)期預(yù)后影響因素分析[J].中國胸心血管外科雜志，2014，21(3)：318-321.

[6]徐巖，趙旭丹.心臟疾病伴肺動脈高壓術(shù)后患者呼吸道的護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2014，13(4)：44-46.

[7]張翻兵，林曦，梁愛瓊.主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患兒的術(shù)后護理[J].護士進修雜志，2016，31(1)：47-48.

[8]楊瑞青，王斐.少數(shù)民族室間隔缺損伴肺動脈高壓患兒38 例術(shù)后護理[J].齊魯護理雜志，2013，19(20)：93-95.

2017-09-14

(本文編輯：張紅)

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1671-8631(2017)12-0963-03

張永紅(1975— )，女，河南省鄭州市人，副主任護師，主要從事護理臨床工作。