張永紅,石彩曉
(鄭州兒童醫(yī)院,河南 鄭州 450000)
小兒室間隔缺損伴肺動脈高壓圍術(shù)期護理體會
張永紅,石彩曉
(鄭州兒童醫(yī)院,河南 鄭州 450000)
目的:探究小兒室間隔缺損伴肺動脈高壓圍術(shù)期護理措施及效果。方法:采用隨機數(shù)據(jù)表法將76 例小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒平均分為兩組。對照組予以常規(guī)臨床護理,觀察組予以圍術(shù)期綜合護理干預(yù),觀察對比兩組護理效果,并對存活患者進行隨訪2~6 個月,記錄肺動脈高壓率。結(jié)果:觀察組術(shù)后肺動脈壓、動脈血氧飽和度(SaO2)及肺循環(huán)與體循環(huán)壓力之比(Pp/Ps)水平均優(yōu)于對照組(P<0.05);觀察組術(shù)后存活率為92.1%,高于對照組的78.9%(P<0.05);觀察組術(shù)后肺動脈高壓危象率、低心排綜合征率均低于對照組(P<0.05);隨訪期間,觀察組存活患兒肺動脈高壓率為5.7%,明顯低于對照組的20.0%,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:對小兒室間隔缺損伴肺動脈高壓圍術(shù)期加強循證護理干預(yù),有助于改善臨床預(yù)后質(zhì)量。
小兒;室間隔缺損;肺動脈高壓;圍術(shù)期;護理
室間隔缺損是小兒常見心臟病之一,早期手術(shù)治療患兒存活率較高,但合并肺動脈高壓則成為導(dǎo)致小兒死亡的主要風險因素,且增加臨床護理難度。室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒圍術(shù)期護理是否妥當,與其預(yù)后關(guān)系極為密切[1]。對我院收治的38 例小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒圍術(shù)期采用循證護理干預(yù),取得滿意效果,報告如下。
1.1 一般資料
選擇2013年4月—2016年4月收治的小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒76 例,采用隨機數(shù)字表法平均分為觀察組和對照組,每組38 例。76 例中男46 例,女30 例,年齡(3.5±1.2) 歲。所有患兒均經(jīng)心臟彩超檢查確診為巨大室間隔缺損,且經(jīng)多普勒超聲心動圖檢測肺動脈壓(67.6±5.7) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);根據(jù)超聲心動圖資料計算出肺循環(huán)與體循環(huán)壓力之比(Pp/Ps)為(0.76±0.05)。76 例均在全麻低溫體外循環(huán)下行室間隔修補術(shù)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組
予以常規(guī)臨床護理,如術(shù)前給予擴血管藥物以降低肺動脈壓力,加強強心、利尿及補鉀等改善心臟功能措施,并維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)狀況;術(shù)后密切觀察病情及生命體征,注意體溫調(diào)節(jié),定時血氣分析,以預(yù)防酸中毒,對氣管切開患兒需氣道濕化,定時吸痰,以保持氣道通暢等。
1.2.2 觀察組
1.2.2.1 圍術(shù)期循證護理準備
由主管醫(yī)生、護士長、責任護士組成循證護理小組,共同確定循證內(nèi)容,通過文獻檢索、臨床觀察,確定圍術(shù)期循證護理問題主要為呼吸道管理、術(shù)后低心排、肺動脈高壓危象、降低肺動脈壓力用藥監(jiān)護。通過檢索、查找相關(guān)參考資料,結(jié)合實際臨床情況,科學(xué)分析,獲得可靠性實證,為循證護理提供理論依據(jù)。
1.2.2.2 術(shù)前護理
第一,心理疏導(dǎo)及健康宣教。術(shù)前對患兒及家長進行相關(guān)健康宣教,使其認識到手術(shù)治療的必要性,并對心理過于緊張、焦慮者進行適當心理安撫,避免過度緊張加重肺動脈高壓病情。第二,術(shù)前低流量間斷吸氧(2~3 L/min),每日2 次,每次1 h,以改善患兒心肌缺氧狀況,改善心臟功能,并提高肺對缺氧的耐受性。第三,術(shù)前密切監(jiān)測吸氧前后血氣分析情況,以評估患兒肺血管彈性。
1.2.2.3 術(shù)后護理
維護心功能,預(yù)防低心排。密切觀察心率、心律、血壓變化,監(jiān)測四肢皮膚溫度以及末梢循環(huán),且需維持尿量1~2 mL·kg-1·h-1,并根據(jù)患兒循環(huán)功能變化,及時調(diào)整血管活性藥物的速度,以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定,若患兒血壓下降、心率增快、尿量減少,需警惕低心排綜合征的發(fā)生。
呼吸道管理:第一,合理調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù),調(diào)整呼吸末正壓通氣模式,壓力為4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),以促進肺泡內(nèi)積液回流入毛細血管,并結(jié)合高頻震蕩通氣模式,使氧分壓(PaO2)>100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),二氧化碳分壓(PaCO2)24~35 mm Hg,pH維持偏堿環(huán)境,促使肺血流增加,改善氧合狀況。第二,機械通氣時,妥善固定氣管插管,避免松脫,保持呼吸道濕化,加強氣管內(nèi)吸痰,并保持患兒安靜休息,減少氧耗。第三,術(shù)后根據(jù)患兒具體情況,延長呼吸機使用時間,并設(shè)置高濃度氧,以擴張肺血管,降低肺動脈壓力,待患兒血氣恢復(fù)正常,且肺動脈壓力維持在體循環(huán)壓力的1/3~1/2時,可停止使用呼吸機,停機后持續(xù)面罩霧化給氧,遵醫(yī)囑調(diào)配霧化劑(慶大霉素、氨茶堿、地塞米松、生理鹽水),以利于痰液稀釋排出。
肺動脈高壓危象預(yù)防及處理:術(shù)后嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、肺動脈壓等指標,以保持血流動力學(xué)穩(wěn)定;密切監(jiān)護患兒有無缺氧表現(xiàn),如躁動、心率加快、面色蒼白、口唇發(fā)紺等,若有異常需警惕肺動脈高壓危象的發(fā)生;術(shù)后早期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以預(yù)防肺動脈高壓危象的發(fā)作,可于術(shù)后24~48 h內(nèi)不拔管而持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物加深麻醉,以降低肺血管阻力,并使患兒處于淺睡眠狀態(tài),以減少對患兒循環(huán)的影響;有效吸痰,保持呼吸道通暢,預(yù)防肺動脈高壓危象發(fā)生,且在吸痰前后加大鎮(zhèn)靜劑量,避免吸痰刺激引起患兒躁動而使肺動脈壓力升高;合理使用呼吸機,維持良好通氣功能,避免缺氧、疼痛對患兒產(chǎn)生應(yīng)激刺激而誘發(fā)并發(fā)癥;一旦發(fā)生肺動脈高壓危象需立即通知醫(yī)生,脫離呼吸機,用純氧皮球膨肺,對躁動患者充分鎮(zhèn)靜,遵醫(yī)囑大劑量應(yīng)用前列腺素E1及去氧腎上腺素等擴血管藥物。降低肺動脈壓力用藥時監(jiān)護:術(shù)后遵醫(yī)囑予以血管擴張劑以降低肺動脈壓力,但在用藥時,常會對體動脈產(chǎn)生擴張作用,為此,用藥期間需密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標變化,使循環(huán)功能保持穩(wěn)定。若肺動脈壓力及血壓有異常改變,需及時通知醫(yī)師,調(diào)整藥物種類、濃度及劑量。
1.3 觀察指標
術(shù)后檢測兩組患者肺動脈壓、動脈血氧飽和度(SaO2)及Pp/Ps水平;記錄術(shù)后存活、發(fā)生肺動脈高壓危象、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯情況;隨訪2~6 個月,記錄存活患者肺動脈高壓率(根據(jù)2008年WHO第四次肺高壓會議制定的以靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓≥25 mm Hg評定為肺動脈高壓)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
2.1 兩組檢測指標比較
觀察組術(shù)后肺動脈壓、SaO2及Pp/Ps水平均優(yōu)于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。
2.2 兩組術(shù)后生存情況觀察
觀察組術(shù)后存活率高于對照組(P<0.05),其術(shù)后肺動脈高壓危象率、低心排綜合征率均低于對照組(P<0.05);且隨訪期間,觀察組存活患兒肺動脈高壓率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。
表1 兩組臨床檢測指標比較
表2 兩組術(shù)后存活情況比較
室間隔缺損是小兒最常見的先天性心臟病之一,且隨著病程延長,病情嚴重程度逐漸增加,為此需早期手術(shù)治療以改善臨床預(yù)后,但若室間隔缺損患兒合并肺動脈高壓,則會增加手術(shù)風險,使致死率、并發(fā)癥率增高[2]。臨床研究證實,對室間隔缺損合并肺動脈高壓患兒加強圍術(shù)期護理,有助于改善臨床預(yù)后質(zhì)量[3-4]。
因肺動脈高壓危象與缺氧有關(guān),部分患兒甚至由缺氧誘發(fā)肺血管痙攣,導(dǎo)致動脈阻力增加,肺動脈壓力持續(xù)增高常易誘發(fā)右心衰、低心排綜合征等疾病,嚴重者甚至可引起猝死[5]。為此,本研究著重對圍術(shù)期采用循證護理,針對術(shù)后呼吸道管理、低心排、肺動脈高壓危象,降低肺動脈壓力,細化每個護理環(huán)節(jié),采用合理的護理方法,以調(diào)節(jié)機械通氣合適參數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)靜減少刺激,降低肺動脈高壓,避免肺動脈高壓危象,維持良好穩(wěn)定的循環(huán)功能,避免患兒缺氧、肺動脈高壓危象的發(fā)生[6-7]。
楊瑞青和王斐[8]研究報道,通過改善室間隔缺損合并肺動脈壓患兒呼吸和循環(huán)功能,有助于降低肺動脈高壓危象發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后肺動脈壓、SaO2以及Pp/Ps水平均優(yōu)于對照組。結(jié)果提示,經(jīng)循證護理干預(yù),有助于改善患兒缺氧狀況,穩(wěn)定良好循環(huán)功能,以控制肺動脈壓。觀察組術(shù)后存活率高于對照組(P<0.05),術(shù)后肺動脈高壓危象率、低心排綜合征率均低于對照組(P<0.05);隨訪期間,觀察組存活患兒肺動脈高壓率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示,通過開展循證護理干預(yù),有助于提高術(shù)后存活率,減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,且術(shù)后可有效控制肺動脈高壓率。
綜上所述,對小兒室間隔缺損伴肺動脈高壓患者加強圍術(shù)期循證護理干預(yù),有助于進一步提高術(shù)后存活率,降低術(shù)后并發(fā)癥率,改善臨床預(yù)后質(zhì)量。
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2017-09-14
(本文編輯:張紅)
R471
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1671-8631(2017)12-0963-03
張永紅(1975— ),女,河南省鄭州市人,副主任護師,主要從事護理臨床工作。