葛躍+梁化強(qiáng)+劉瑋

摘 要 目的：為降低利尿劑藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，為其臨床安全用藥提供參考依據(jù)。方法：匯總徐州市2014年7月至2016年7月共51例利尿劑藥物的不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果：小劑量使用利尿劑藥物較為安全，當(dāng)劑量過大時(shí)易引起不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、腹瀉、電解質(zhì)紊亂和高尿酸血癥等。結(jié)論：利尿劑藥物應(yīng)從小劑量開始服用，選擇合適的利尿劑藥物，加強(qiáng)監(jiān)測，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 利尿劑藥物 高血壓 不良反應(yīng)

中圖分類號：R972.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）03-0038-03

Analysis of 51 cases of adverse reactions of diuretics in the treatment of hypertension

GE Yue*， LIANG Huaqiang， LIU Wei

（Wanbang Biopharmaceuticals Co.， Ltd.， Xuzhou 221004， China）

ABSTRACT Objective： To reduce the occurrence of adverse reactions of diuretics and provide a basis for clinical rational drug use. Methods： The data from 51 patients with the adverse drug reactions from July， 2014 to July， 2016 in Xuzhou city were retrospectively analyzed and summarized. Results： Low-dose diuretics are safer while higher-dose tends to cause adverse reactions， which are mainly manifested as headache， dizziness， diarrhea， electrolyte disorder and hyperuricemia and so on. Conclusion： Diuretics should be taken from low dose and appropriate ones should be carefully chosen and monitoring should be also strengthened so as to avoid the occurrence of adverse reactions.

KEy WORDS diuretics； hypertension； adverse reaction

利尿劑是治療急、慢性心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，也是《中國高血壓防治指南》用于高血壓治療的基礎(chǔ)降壓藥之一，可以單用于輕度高血壓，也可以與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用于中、重度高血壓。利尿劑藥物降血壓因其價(jià)格低廉、效果好且不良反應(yīng)少而被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其與其他降壓藥聯(lián)合使用時(shí)具有極好的降壓效果。任何藥物都具有雙面性，利尿劑藥物也不例外，其主要不良反應(yīng)是導(dǎo)致水與電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應(yīng)、高尿酸血癥和過敏反應(yīng)等。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取徐州市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)2014年7月—2016年7月市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿呈報(bào)的利尿劑藥物的不良反應(yīng)報(bào)告表51份。

1.2 方法

對51例利尿劑藥物的不良反應(yīng)報(bào)告表進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。包括患者一般情況、利尿劑藥物的種類、不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、藥物合理使用情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel錄入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

小劑量使用利尿劑藥物較為安全，當(dāng)長期使用或劑量過大時(shí)易引起一系列不良反應(yīng)。本調(diào)查研究中的51例利尿劑藥物不良反應(yīng)的具體臨床表現(xiàn)如表1所示。

2.2 利尿劑藥物類型

在引起不良反應(yīng)的利尿劑藥物中，中效能利尿劑藥物所占比例最高，主要包括氫氯噻嗪（厄貝沙坦氫氯噻嗪片、珍菊降壓片）和吲達(dá)帕胺；高效能利尿劑藥物排在其次，利尿作用強(qiáng)大，主要是呋塞米和托拉塞米（表2）。

3 分析

3.1 利尿劑藥物降壓機(jī)制

利尿劑藥物可分為高效能利尿劑、中效能利尿劑和低效能利尿劑，其降壓機(jī)制主要是減少血容量和降低外周阻力有關(guān)。用藥初期，主要是通過排鈉利尿，使得細(xì)胞外液減少，血容量減少。當(dāng)長期用藥時(shí)（3～4周后），利尿劑藥物主要通過擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。單獨(dú)使用可以用于輕度高血壓，當(dāng)與其他降高血壓一線藥物聯(lián)合使用時(shí)，可以減輕血管舒張藥引起的水鈉潴留，產(chǎn)生較好的降壓效果。

3.2 利尿劑藥物的不良反應(yīng)及其處理

3.2.1 水與電解質(zhì)紊亂

利尿劑藥物引起的水與電解質(zhì)紊亂常見于過度利尿，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低鉀性堿中毒，長期應(yīng)用還可引起低血鎂。電解質(zhì)紊亂主要為低血鉀，常見于噻嗪類和袢利尿劑，但臨床上并不常見，大多數(shù)出現(xiàn)在服藥的第1周。連續(xù)每日服用利尿劑藥物，血鉀平均下降0.67 mmol/L，每日服用氫氯噻嗪<25 mg/d，只有10%～15%患者出現(xiàn)低血鉀。尤其要注意一些含有氫氯噻嗪的復(fù)方降壓藥物。

高鹽飲食可使利尿劑藥物引起的血鉀降低更明顯，低鹽飲食則顯著減少血鉀丟失[1]。因此患者應(yīng)該限制鹽的攝入量，此舉不僅有利于血鉀水平的控制，更有利于血壓維持在理想的水平。此外患者可以多進(jìn)食富含鉀的食物，如香蕉、南瓜、西紅柿等。但應(yīng)注意的是，這些富含鉀的食物可以改善部分患者的低鉀，但不可用于嚴(yán)重的低鉀血癥。對于利尿劑所致的低血鉀癥一般都可以通過口服氯化鉀來糾正。

另一個(gè)常見的電解質(zhì)紊亂是低血鎂，低血鎂常與低血鉀共存。嚴(yán)重的低血鎂可出現(xiàn)肌肉軟弱無力、痙攣、精神異常、心律異常等，出現(xiàn)癥狀時(shí)，應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充鎂，常用制劑是25%的硫酸鎂溶液。注意快速靜滴硫酸鎂可致低血壓、心臟驟停，因此控制靜滴速度并給予密切觀察。低血鉀時(shí)，如果低血鎂不糾正，即使大劑量補(bǔ)鉀，低血鉀仍很難糾正，低血鎂糾正后，低血鉀才較易糾正[2]。

3.2.2 高尿酸血癥

未治療的高血壓病患者約1/3有血清尿酸水平升高，長期服用利尿劑藥物治療，另有1/3的患者會(huì)產(chǎn)生高尿酸血癥，可能與近曲小管尿酸重吸收增加及血液濃縮有關(guān)[3]。高尿酸血癥常見于患者原有痛風(fēng)史，對于一般患者，利尿劑所致的高尿酸血癥癥狀輕微，不需要治療。如果多次急性痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)停止利尿劑的使用并考慮治療，可以使用促進(jìn)尿酸排泄藥物丙磺舒。

3.2.3 胃腸道反應(yīng)

利尿劑所致的胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉，也可致胃及十二指腸潰瘍。這些屬于非特異性表現(xiàn)，一般停藥胃腸道不良反應(yīng)基本可消失，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，可以服用嗎丁啉等胃腸藥物進(jìn)行對癥治療。

4 討論

由表1可知，利尿劑藥物不良反應(yīng)中，頭痛、頭暈、胸悶等表現(xiàn)最多22例，占43.1%，原因是此感覺最直觀，患者有以上不良反應(yīng)時(shí)會(huì)選擇就醫(yī)以緩解不適感。低血鉀癥是服用利尿劑藥物的常見不良反應(yīng)，常見于服用劑量過大或長期服用時(shí)，但容易漏診和誤診，因此患者發(fā)生四肢無力、心律不齊和傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)考慮為使用利尿劑所致的低血鉀及其他電解質(zhì)丟失所致，要引起重視。特別要注意含有氫氯噻嗪的復(fù)方降壓制劑如厄貝沙坦氫氯噻嗪片（每片含氫氯噻嗪12.5 mg）、珍菊降壓片（每片含氫氯噻嗪5 mg）、復(fù)方卡托普利片（每片含氫氯噻嗪6 mg）及氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（每片含氫氯噻嗪12.5 mg）等等，長期用藥應(yīng)注意防止電解質(zhì)紊亂、血脂升高、血糖升高及高尿酸血癥等不良反應(yīng)。

由表2可知，吲達(dá)帕胺引起的不良反應(yīng)最多30例，占58.8%，吲達(dá)帕胺在臨床上主要用于Ⅰ、Ⅱ期高血壓以及多種原因引起的輕、中度水腫，其毒性較低，多數(shù)不良反應(yīng)呈劑量依賴性，主要因?yàn)檫胚_(dá)帕胺在本地區(qū)應(yīng)用較為廣泛。但是吲達(dá)帕胺為磺胺類中效利尿劑藥物，醫(yī)院調(diào)劑藥師或藥店藥師應(yīng)指導(dǎo)患者用藥，詢問患者對磺胺類藥物有無過敏史，尤其是過敏體質(zhì)的患者，服用此藥應(yīng)小心謹(jǐn)慎，有過敏史者禁用。大量循證醫(yī)學(xué)證明利尿劑藥物可以明顯減少心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率，其中HYVET研究發(fā)現(xiàn)吲達(dá)帕胺緩釋片除了使心血管系統(tǒng)獲益外，還可降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)[4]。

隨著人們生活水平的提高，高血壓患者越來越多，而利尿劑藥物作為高血壓治療的一線藥物，常常和其他降壓藥物聯(lián)合使用，以期達(dá)到良好降壓效果，所以合理選用利尿劑藥物是降低不良反應(yīng)的前提，首先要熟知各類利尿劑藥物的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物不良反應(yīng)，依據(jù)患者的疾病狀態(tài)和臨床表現(xiàn)，合理選擇利尿劑藥物，才能減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。使用利尿劑藥物時(shí)，應(yīng)遵循從小劑量開始服用，根據(jù)臨床表現(xiàn)緩慢增加劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，根據(jù)對呋塞米的時(shí)辰效應(yīng)研究表明，在早晨6點(diǎn)給藥，引起的醛固酮及鉀的排出量較傍晚6點(diǎn)給藥明顯增加，且持續(xù)時(shí)間也長。因此，為了預(yù)防低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，呋塞米和托拉噻米最好是傍晚給藥；氫氯噻嗪則由于早晨服藥可促使Na+排出增加，減少不良反應(yīng)。

在使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意利尿劑抵抗?；颊咴谑褂美騽┧幬镆欢螘r(shí)間后，當(dāng)出現(xiàn)利尿后效應(yīng)以及利尿劑藥物“剎車現(xiàn)象”等利尿劑藥物抵抗現(xiàn)象后，應(yīng)限制鈉鹽攝入，排除相關(guān)干擾因素，通過靜脈應(yīng)用袢利尿劑藥物，持續(xù)靜脈用藥以及聯(lián)合用藥等方式，改善腎功能及腎灌注[6]。

對于老年人來講，隨著年齡的增大，可能由于組織退行性變化，體液總量和肌組織均減少，脂肪組織量增加，所以老年人使用利尿劑降血壓時(shí)應(yīng)密切注意，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。許多老年高血壓患者單藥治療往往并不能達(dá)到良好的控制血壓效果，利尿劑和其他降高血壓的一線用藥已經(jīng)成為趨勢。聯(lián)合用藥時(shí)值得肯定的，此法可以減少藥物使用劑量，但要注意藥物之間的配伍禁忌，確保合理用藥。

總之，利尿劑藥物作為高血壓用藥的一線用藥，如何趨利避害地合理使用，是臨床醫(yī)生共同關(guān)注的問題。在使用利尿劑降低血壓時(shí)，應(yīng)在臨床研究的基礎(chǔ)上充分參考臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，但不能盲目依靠臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，需要根據(jù)患者的病情選擇合適的利尿劑藥物，提高臨床療效，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證利尿劑藥物在降血壓治療中更加安全有效。

參考文獻(xiàn)

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