陳亞男，劉 菁，田麗梅，劉善善，潘立業(yè)，劉 婷，吳惠毅

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

·論著·

ICU多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與干預(yù)效果分析

陳亞男，劉 菁，田麗梅，劉善善，潘立業(yè)，劉 婷，吳惠毅

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

目的 了解重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)多重耐藥菌(MDRO)的感染現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的干預(yù)效果。方法 采用前瞻性研究方法，選取2014—2015年入住ICU的患者，2014年1—12月為干預(yù)前階段，2015年1—12月為干預(yù)階段，對(duì)比分析干預(yù)前后MDRO 感染趨勢(shì)。結(jié)果 干預(yù)前檢出MDRO 297株，干預(yù)后檢出217株，除CRPA外，干預(yù)后耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢出株數(shù)均較干預(yù)前減少。ICU MDRO感染率由干預(yù)前的7.17‰降至3.88‰，其中CRAB、CRE干預(yù)后感染率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；綜合、內(nèi)科ICU MDRO感染率分別由干預(yù)前的8.75‰、7.84‰，降至干預(yù)后的4.39‰、2.28‰，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。采取干預(yù)措施后，接觸隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)率、手衛(wèi)生依從率、醫(yī)護(hù)人員知曉率等防控措施的依從性較干預(yù)前顯著提高(均P<0.05)。結(jié)論 采取目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和干預(yù)措施，可降低ICU MDRO檢出率。

重癥監(jiān)護(hù)病房； 多重耐藥菌； 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)； 干預(yù)

[Chin J Infect Control，2017，16(1)：58-61,65]

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌[1]。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上分離的MDRO日益增多，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要致病菌。2009—2010年美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)(National Healthcare Safety Network，NHSN)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，MDRO醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的20%[2]，MDRO感染不僅會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物治療效果下降，患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加和疾病負(fù)擔(dān)加重，而且可能引起暴發(fā)，一旦出現(xiàn)暴發(fā)將嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和威脅患者安全[3]。為了解我院重癥監(jiān)護(hù)室病房(intensive care unit,ICU)MDRO感染的現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)MDRO目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)措施的效果，本研究通過前瞻性研究方法，對(duì)比分析干預(yù)前后ICU MDRO相關(guān)指標(biāo)的變化情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014—2015年入住ICU的患者，2014年1—12月為基線調(diào)查期，不采取任何干預(yù)；2015年1—12月為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)期，觀察目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)效果。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)2014年1—12月每季度ICU科室MDRO感染情況，并采用抽查的方法檢查隔離預(yù)防控制措施的落實(shí)情況，不給予任何干預(yù)措施。2015年1—12月采取目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)措施，首先確定需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的MDRO菌種，然后采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)的方法，由醫(yī)院感染控制中心專職人員使用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每日對(duì)MDRO進(jìn)行判斷，并將感染分為社區(qū)感染、醫(yī)院感染或定植，每月對(duì)MDRO結(jié)果進(jìn)行匯總，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給臨床醫(yī)務(wù)人員；反饋內(nèi)容包括科室MDRO檢出情況、感染趨勢(shì)、藥物敏感情況、送檢標(biāo)本構(gòu)成等，并就檢查中存在的問題與臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)溝通，并制定強(qiáng)化整改落實(shí)措施。在目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，采取MDRO醫(yī)院感染綜合性干預(yù)措施，比較干預(yù)前后MDRO檢出情況，評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

綜合性干預(yù)措施包括：每日短信自動(dòng)推送科室MDRO檢出情況，提高科室全體醫(yī)護(hù)人員的知曉率；采取個(gè)案追蹤的方式督查每例MDRO防控措施落實(shí)情況，包括隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)情況(信息系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)短信推送時(shí)間與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間)、單間隔離情況、手衛(wèi)生與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況和消毒劑配置情況等，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員防控措施知曉情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談；每月開展科室內(nèi)標(biāo)本質(zhì)量分析與培訓(xùn)，提高標(biāo)本送檢率；采用熒光標(biāo)記法每日檢查耐藥菌患者床單元和環(huán)境物體表面清潔消毒情況。

1.3 MDRO納入范圍 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的MDRO包括《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》(2015版)中列出的五類，即耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)和耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus,VRE)[4]。

1.4 診斷及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn) MDRO診斷主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，其判定標(biāo)準(zhǔn)為藥敏試驗(yàn)結(jié)果中對(duì)同類抗菌藥物中一種藥物耐藥，即算作對(duì)此類抗菌藥物耐藥。檢出率及感染率計(jì)算均參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》[5]，同1例患者住院期間多次送檢多種樣本分離出的同種MDRO視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第1次送檢的培養(yǎng)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，感染率和檢出率以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 2014年1—12月入住ICU的388例患者為干預(yù)前組，其中男性261例，女性127例，年齡平均(62.54±20.19)歲；2015年1—12月入住ICU的342例患者為干預(yù)后組，其中男性229例，女性113例，年齡平均(62.28±18.85)歲。干預(yù)前后ICU環(huán)境布局、床位數(shù)、護(hù)理人員及保潔人員等均無變化，兩組研究對(duì)象性別、年齡、病情平均嚴(yán)重程度、平均住院時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。而抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率則由干預(yù)前的64.23%提高至干預(yù)后的74.76%(P<0.05)。見表1。

2.2 MDRO檢出情況 干預(yù)前檢出MDRO 297株，干預(yù)后檢出217株，除CRPA外，干預(yù)后CRAB、CRE、MRSA、VRE檢出株數(shù)均較干預(yù)前減少。見表2。

表1 干預(yù)前后患者基本情況比較

Table 1 Comparison in characteristics of patients before and after intervention

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后χ2/tP性別(男︰女)2.06∶12.03∶10.0080.929年齡(x±s,歲)62.54±20.1962.28±18.850.1780.858病情嚴(yán)重程度評(píng)分(x±s,分)3.93±0.083.84±0.190.9380.379住院時(shí)間(x±s,d)16.75±28.5518.47±25.740.8510.395抗菌藥物使用前送檢率(%)64.2374.768.4280.004

2.3 MDRO感染率 ICU MDRO感染率由干預(yù)前的7.17‰降至3.88‰，其中CRAB、CRE干預(yù)后感染率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表2 干預(yù)前后ICU MDRO檢出情況

Table 2 Detection of MDROs from ICU patients before and after intervention

MDRO干預(yù)前檢出株數(shù)構(gòu)成比(%)干預(yù)后檢出株數(shù)構(gòu)成比(%)CRAB18963.6412758.53CRE6020.204420.28CRPA217.072913.36MRSA258.42177.83VRE20.6700.00合計(jì)297100.00217100.00

表3 干預(yù)前后ICU MDRO感染率比較

2.4 不同ICU MDRO感染情況 微生物標(biāo)本送檢率由干預(yù)前的64.23%，提高至干預(yù)后74.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中綜合、內(nèi)科、外科ICU分別由干預(yù)前的74.56%(126/169)、59.80%(61/102)、51.02%(50/98)，提高至干預(yù)后的82.80%(130/157)、72.73%(64/88)、59.72%(43/72)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。綜合ICU與內(nèi)科ICU MDRO感染率分別由干預(yù)前的8.75‰、7.84‰，降至干預(yù)后的4.39‰、2.28‰，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后不同ICU MDRO感染情況

2.5 干預(yù)前后防控措施依從性 在采取目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)后，MDRO各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施依從性均有不同程度的提高，其中接觸隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)率、手衛(wèi)生依從率、醫(yī)護(hù)人員知曉率、消毒劑正確配置率及物體表面清除率均較干預(yù)前顯著提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 干預(yù)前后MDRO防控措施依從情況

3 討論

MDRO醫(yī)院感染是評(píng)價(jià)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施是否有效的一項(xiàng)重要的指標(biāo)，如何有效的預(yù)防與控制醫(yī)院感染MDRO的產(chǎn)生與傳播是醫(yī)院感染管理的一項(xiàng)重要工作[6-7]。

研究結(jié)果顯示，ICU檢出的MDRO中以CRAB為主，占總檢出菌的60%左右，與趙艷春等[8-10]調(diào)查結(jié)果一致，表明預(yù)防和控制CRAB醫(yī)院感染仍是耐藥菌防控的重點(diǎn)。干預(yù)后，ICU MDRO檢出數(shù)較干預(yù)前顯著下降，其中CRAB下降幅度最大，其次為MRSA、CRE，但CRPA卻有所增加，應(yīng)引起醫(yī)院感染控制人員的注意。

研究結(jié)果顯示，ICU總體MDRO感染率由干預(yù)前的7.17‰降至干預(yù)后的3.88‰，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？傮w感染率的下降主要體現(xiàn)在CRAB 和CRE，且此兩類MDRO約占重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的五類MDRO總數(shù)的80%。由此可見，采取目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)措施對(duì)感染率較高的MDRO防控具有明顯的效果[11-12]。

干預(yù)前綜合ICU MDRO感染率最高(8.75‰)，其次為內(nèi)科ICU(7.84‰)和外科ICU(4.42‰)。干預(yù)后，外科ICU感染率最高(5.32‰)，綜合ICU與內(nèi)科ICU的MDRO感染率則分別降至4.39‰、2.28‰，與賈會(huì)學(xué)等[13]研究結(jié)果一致；外科ICU感染率雖較干預(yù)前有所增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.584)，并且2015年外科ICU平均病情嚴(yán)重程度得分為3.67，高于2014年的3.52(P<0.05)，病情嚴(yán)重程度的增加可能是感染率升高的主要原因。

有效預(yù)防和控制MDRO醫(yī)院感染的重點(diǎn)在于預(yù)防控制措施的實(shí)施，而及時(shí)知曉MDRO相關(guān)信息則是實(shí)施預(yù)防控制措施的前提。研究[14]表明，使用多系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息化管理后，MDRO的遲報(bào)率由15%降至0。因此，醫(yī)院感染控制人員聯(lián)合信息科開發(fā)MDRO短信實(shí)時(shí)推送系統(tǒng)，經(jīng)過干預(yù)后，各病區(qū)MDRO防控措施依從性有顯著提高，如接觸隔離醫(yī)囑24 h下達(dá)率、手衛(wèi)生依從率、醫(yī)護(hù)人員知曉率等均較前顯著升高，且多個(gè)ICU MDRO感染率均較干預(yù)前明顯下降，表明目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)措施效果明顯，但仍有一些重要的防控措施存在不足，如單間隔離、診療操作時(shí)規(guī)范穿脫隔離衣等。

綜上所述，ICU采取 MDRO目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)措施，可有效減少M(fèi)DRO的檢出率，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

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(本文編輯：孟秀娟)

Efficacy of targeted monitoring and intervention on multidrug-resistant organisms in intensive care units

CHENYa-nan，LIUJing，TIANLi-mei,LIUShan-shan,PANLi-ye，LIUTing，WUHui-yi

(TheFirstPeople’sHospitalofLianyungang,Lianyungang222000,China)

Objective To understand the status of infection with multidrug-resistant organisms (MDROs) in intensive care units(ICUs), and evaluate the intervention efficacy of targeted monitoring.Methods Prospective study was adopted, patients who were admitted to ICUs in 2014-2015 were selected (January-December 2014 was as pre-intervention stage, January-December 2015 was as intervention stage), trend of MDRO infection before and after intervention were compared and analyzed.Results Before and after intervention, 297 and 217 strains of MDROs were isolated respectively, except carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa(CRPA), the isolated strains of carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii(CRAB), carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE), methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA), and vancomycin-resistantEnterococcus(VRE) declined after intervention. MDRO infection rate declined from 7.17 ‰ before intervention to 3.88‰ after intervention, infection rate of CRAB and CRE after intervention were both lower than before intervention (bothP<0.05); MDRO infection rates in general ICU and internal medicine ICU increased from 8.75‰ and 7.84‰ before intervention to 4.39‰ and 2.28‰ after intervention, respectively (bothP<0.05). After taking comprehensive intervention measures, compliance to prevention and control measures, such as ordering rate of doctor’s advice on contact isolation for 24 hours, hand hygiene, health care workers’ awareness all enhanced significantly(allP<0.05).Conclusion Targeted monitoring and intervention measures can reduce isolation rate of MDROs in ICUs.

intensive care unit; multidrug-resistant organism; targeted monitoring; intervention

2016-05-30

連云港市科技局資助項(xiàng)目(SH1529)

陳亞男(1988-)，男(漢族)，江蘇省連云港市人，公衛(wèi)醫(yī)師，主要從事耐藥菌管理研究。

劉菁 E-mail：2274832501@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.01.013

R181.3+2

A

1671-9638(2017)01-0058-05