朱仕超，宗志勇，喬 甫，張 慧，李婧聞，蔡 琳，鄧宇驊，尹維佳

(四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

·論著·

呼吸機相關(guān)事件的目標性監(jiān)測

朱仕超，宗志勇，喬 甫，張 慧，李婧聞，蔡 琳，鄧宇驊，尹維佳

(四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

目的 在我國重癥監(jiān)護病房(ICU)首次監(jiān)測呼吸機相關(guān)事件(VAE)，了解VAE在我國的適用性、發(fā)生率和臨床意義。方法 對2014年1月—2015年9月某院中心ICU年齡≥18歲、機械通氣(MV)>2 d的患者進行VAE目標性監(jiān)測，統(tǒng)計VAE發(fā)生率，并根據(jù)是否發(fā)生VAE分組，對預后指標進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共監(jiān)患者1 004例，使用呼吸機患者住院日為13 795 d，發(fā)生VAE 307例次，例次發(fā)生率為30.58%，日發(fā)生率為22.25‰。單因素分析的結(jié)果顯示：VAE患者較無VAE的MV患者：住ICU時間和MV時間延長，出ICU時病死率更高(均P<0.05)。多因素回歸分析結(jié)果顯示：VAE分別是住ICU時間、MV時間和出ICU時死亡的獨立危險因素(均P<0.05)。結(jié)論 VAE的判斷指標基于MV參數(shù)，更客觀、準確。VAE在ICU患者中有較高的發(fā)生率，很可能帶來更差的臨床預后，在我國大型醫(yī)院綜合ICU患者中具有較高的監(jiān)測價值。

醫(yī)院感染； 重癥監(jiān)護病房； 目標性監(jiān)測； 呼吸機相關(guān)肺炎； 呼吸機相關(guān)事件

[Chin J Infect Control，2017，16(1)：28-31]

呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫(yī)院感染最常見的類型之一，尤其在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)。VAP有著高發(fā)生率和病死率，嚴重影響患者預后[1-7]。但由于傳統(tǒng)VAP的判斷標準較主觀，特異性差，造成VAP臨床診斷困難，導致VAP的目標性監(jiān)測存在不小的缺陷，因此，有必要尋找一個更客觀的VAP監(jiān)測方法。美國疾病控制與預防中心國家醫(yī)療安全網(wǎng)(CDC-NHSN)從2013年起不再要求醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測傳統(tǒng)VAP，而改為監(jiān)測判斷標準更客觀的呼吸機相關(guān)事件(ventilator-associated event，VAE)[8]。VAE定義為有目的的識別機械通氣患者所發(fā)生的顯著的與機械通氣有關(guān)的事件和相關(guān)并發(fā)癥，包括VAP、肺水腫、肺栓塞、氣胸和肺不張等。VAE監(jiān)測除關(guān)注傳統(tǒng)VAP，還關(guān)注其他肺部并發(fā)癥，是一項全新的監(jiān)測策略。本研究參照美國CDC-NHSN的VAE監(jiān)測指南，首次在我國正式進行VAE的目標性監(jiān)測，將其整合入ICU目標性監(jiān)測，以了解我國ICU VAE的適用性、發(fā)生率和臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月—2015年9月入住本院(三級甲等醫(yī)院)中心ICU的所有年齡≥18歲、機械通氣(mechanical ventilation,MV)>2 d的患者，不包括高頻通氣或體外膜肺氧合患者。

1.2 研究方法

1.2.1 目標性監(jiān)測 采用前瞻性目標監(jiān)測的方法，參照美國CDC-NHSN2013年版的VAE指南(并于2015年發(fā)布修訂版[9]，本研究也隨之更新)，自主開發(fā)VAE目標性監(jiān)測軟件系統(tǒng)，整合入ICU目標性監(jiān)測中。該軟件系統(tǒng)依托于電子病歷系統(tǒng)，基于電子病歷系統(tǒng)中ICU患者的重癥監(jiān)護記錄中每小時記錄一次的呼氣末正壓(PEEP)和吸氧濃度(FiO2)，根據(jù)VAE的判斷標準設(shè)置了篩選函數(shù)，代替人工自動篩選VAE病例，更準確和高效(如人工判讀VAE則需花費大量的時間和精力)。篩選出來的病例再由醫(yī)院感染專職人員進一步判斷VAE類型。從患者進入ICU接受MV第3天開始進行VAE監(jiān)測，并持續(xù)至患者出科第2天(天為日歷日，即00：00—24：00，不足24 h仍記為1 d)。

1.2.2 判斷標準 VAE分為三級：呼吸機相關(guān)并發(fā)癥(ventilator-associated condition，VAC)、感染有關(guān)的呼吸機相關(guān)并發(fā)癥(infection-related ventilator-associated complication，IVAC)和疑診呼吸機相關(guān)肺炎(possible ventilator-associated pneumonia，PVAP)。三者關(guān)系為VAC包含IVAC，IVAC包含PVAP。通過軟件篩選MV患者電子病歷系統(tǒng)里的通氣參數(shù)指標和感染指標進行判斷。(1)VAC是指MV患者每日最低的PEEP或FiO2保持穩(wěn)定或逐日降低的狀態(tài)維持2 d 或以上，之后連續(xù)≥2 d出現(xiàn)每日最低PEEP較之前2 d內(nèi)的PEEP升高≥3 cmH2O，或每日最低FiO2較之前2 d內(nèi)的FiO2升高≥20%(絕對值)。(2)IVAC是指在MV的第3天或3天以后，并且在VAC開始的前后各2 d內(nèi)，患者同時符合以下兩個標準：①體溫>38℃或<36℃，或血白細胞計數(shù)≥12×109/L；②使用新的抗菌藥物，且連續(xù)使用新的抗菌藥物時間≥4 d(新的抗菌藥物的定義：在本次使用之前的2 d內(nèi)未使用過的抗菌藥物。連續(xù)使用的定義：使用間斷不超過1 d也為連續(xù)使用)。(3)PVAP 是指在MV的第3天或3 d后，并且在VAC出現(xiàn)前后2 d內(nèi)，符合以下條件之一，①非膿性呼吸道分泌物標本培養(yǎng)陽性：氣管抽出物培養(yǎng)陽性，≥105CFU/mL或相應的半定量結(jié)果；支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)陽性，≥104CFU/mL或相應的半定量結(jié)果；肺組織培養(yǎng)陽性，≥104CFU/mL或相應的半定量結(jié)果；保護性毛刷培養(yǎng)陽性，≥103CFU/mL或相應的半定量結(jié)果。②膿性呼吸道分泌物(來自一個或多個樣本)每低倍鏡視野(放大100倍)中含有≥25中性粒細胞且≤10鱗狀上皮細胞，且有痰、氣管抽出物、支氣管肺泡灌洗、肺組織或保護性毛刷的(定量，半定量-定量或定性)培養(yǎng)為陽性(但需除外口咽部的正常菌群、假絲酵母菌或其他酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌)；③有以下任一項：胸腔積液培養(yǎng)(通過胸穿或者初次放置胸腔引流管時取樣，而非從留置的胸腔引流管采樣)陽性；肺組織病理學陽性；軍團菌診斷實驗陽性；呼吸道分泌物檢測流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒或冠狀病毒陽性。

1.3 評價指標 包括各級VAE的例次發(fā)生率、日發(fā)生率、人口統(tǒng)計學指標、有無基礎(chǔ)疾病、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)、MV次數(shù)以及預后指標(住ICU時間、MV時間、出ICU時死亡概率)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。VAE對預后指標的影響分析采用多元線性回歸和logistic回歸模型，分別得到偏回歸系數(shù)(β)、OR及其95%CI。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共監(jiān)測年齡≥18歲、MV>2 d的患者1 004例，使用呼吸機患者住院日為13 795 d。其中男性645例，女性359例；年齡18 ～ 98歲，平均(58.4±17.6)歲。

2.2 VAE監(jiān)測結(jié)果 1 004例監(jiān)測病例，發(fā)生VAE 307例次，例次發(fā)生率為30.58%，日發(fā)生率為22.25‰，發(fā)生VAE的時間為MV第(12.30±20.63)天。其中，單純VAC(不包含IVAC)186例，例次發(fā)生率為18.52%，日發(fā)生率為13.48‰；IVAC(包含PVAP)121例，例次發(fā)生率為12.05%，日發(fā)生率為8.77‰；單純IVAC(不包含PVAP)74例，例次發(fā)生率為7.37%，日發(fā)生率為5.36‰；PVAP 47例，例次發(fā)生率4.68%，日發(fā)生率為3.41‰。見表1。

表1 2014年1月—2015年9月某院中心ICU MV患者VAE監(jiān)測結(jié)果

Table 1 Monitoring results of VAE among patients in ICU of a hospital between January 2014 and September 2015

VAE類型例次數(shù)例次發(fā)生率(%)日發(fā)生率(‰)單純VAC18618.5213.48IVAC12112.058.77 單純IVAC747.375.36 PVAP474.683.41合計30730.5822.25

2.3 單因素分析 將1 004例監(jiān)測病例按是否發(fā)生VAE分為2組進行單因素分析，結(jié)果顯示：VAE患者和未發(fā)生VAE的患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ評分和2次及以上MV等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但VAE患者較無VAE患者：住ICU時間、MV時間延長，出ICU時病死率高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.4 VAE對預后指標的影響 以男性(X1)、年齡(X2)、APACHE Ⅱ評分(X3)、是否有2次及以上MV(X4)、有無基礎(chǔ)疾病(X5)和VAE(X6)為因子建模，分別分析VAE對3個預后指標，即應變量Y，分別為住ICU時間、MV時間和出ICU時死亡的影響。多重線性回歸分析結(jié)果顯示：VAE是住ICU時間(回歸系數(shù)β=14.2，95%CI為10.2-18.1，P<0.001，回歸方程Y=11.9-3.3X1+0.2X2-0.2X3+19.4X4-0.8X5+14.2X6)、MV時間(β=16.1，95%CI為12.7-19.5，P<0.001，回歸方程為Y=2.0-3.7X1+0.2X2-0.1X3+7.8X4-1.6X5+16.2X6)的獨立危險因素。logistic回歸分析結(jié)果顯示，VAE是出ICU時死亡的危險因素(OR=14.2，95%CI為1.4-3.0，P<0.001)。

表2 VAE組與非VAE組單因素分析結(jié)果

*：基礎(chǔ)疾病指慢性心臟、血管、肺、肝、腎和腫瘤等疾病

3 討論

3.1 我國中心ICU VAE的發(fā)生率可能較高 本研究是國內(nèi)首次正式在ICU開展VAE的目標性監(jiān)測，整合入ICU目標性監(jiān)測中。我們曾于2014年在本省15所三甲中心醫(yī)院ICU開展VAE的試點監(jiān)測項目，該研究獲得的VAE例次發(fā)生率為14.8%(日發(fā)生率為15.3‰)[10]，遠低于本研究的30.58%(日發(fā)病率22.25‰)。美國CDC-NHSN報告的數(shù)據(jù)為13.8‰[11]，國外研究最接近本研究數(shù)據(jù)的為Hayashi等[12]報道的28.2%，但其VAE判斷標準的范圍寬于(更低的PEEP和FiO2變化值)本研究?？赡芘c各所醫(yī)院ICU類型和平均住院日不同有關(guān)。本院為西南重癥中心，收治患者為綜合重癥患者，病情較以外科ICU為主的各地市醫(yī)院的ICU和國外ICU患者病情嚴重，因此VAE的發(fā)生率也相應更高。我國大型教學型醫(yī)院的中心ICU情況基本類似于我院，多為地區(qū)的重癥中心，其VAE發(fā)生率可能較高。

3.2 VAE監(jiān)測的臨床意義 單因素分組比較和多因素回歸分析的結(jié)果都顯示，VAE影響ICU患者的預后指標，即VAE 延長MV患者的住ICU時間、MV時間，增加患者出ICU時的病死率，與之前的試點項目和國外的VAE研究結(jié)果基本一致[10,13-18]，VAP也有類似的預后影響[19]，提示VAE很可能與VAP一樣有著較差的預后，可以加重患者病情、增加患者住院負擔和死亡風險。因此，監(jiān)測VAE具有較大的臨床意義，可以降低VAE發(fā)生率、ICU患者的住院負擔和死亡風險。

3.3 VAE監(jiān)測的優(yōu)缺點 傳統(tǒng)VAP定義復雜，診斷耗時且難于操作；其判斷標準涉及較多主觀成分，而VAE的監(jiān)測基于客觀呼吸參數(shù)(PEEP和FiO2變化值)和體溫、血白細胞計數(shù)、抗菌藥物使用情況以及陽性標本結(jié)果，容易操作實施，不易受主觀影響，比傳統(tǒng)VAP好界定，獲得數(shù)據(jù)也更客觀、可靠。另外，VAE中的PVAP也較接近傳統(tǒng)VAP，均有呼吸狀態(tài)的改變以及血白細胞、體溫的升高，但PVAP予以量化，因而更為客觀，可考慮以之替代傳統(tǒng)VAP的監(jiān)測和報告。但VAE監(jiān)測也存在一定的局限性，首先，VAE判斷標準掌握有一定難度，需要的客觀指標，如無軟件系統(tǒng)，僅靠人工篩查工作量很大，基層醫(yī)院開展難度很大。其次PVAP的標本送檢時間有嚴格限制，必須在VAE發(fā)生的前后2 d內(nèi)。本研究實施過程中發(fā)現(xiàn)不少臨床醫(yī)生送檢標本的時間無法達到要求，或者在必要的時候依然不送檢，造成PVAP檢出率可能低于真實水平。本研究的IVAC日發(fā)生率為8.77‰，PVAP發(fā)生率為3.41‰，真實的PVAP發(fā)生率應該介于二者之間。也有研究指出，VAE判斷指標也可能被人為篡改，檢出傳統(tǒng)VAP的敏感性較差[16]。另外，CDC-NHSN的VAE指南只適用于18歲及以上的成年人，18歲以下人群則不適用，有一定局限性。但也有研究報道將VAE的PEEP變化值增加到4 cmH2O、FiO2變化值增加到25%，對兒童較為適用[20]。

綜上所述，VAE因其判斷標準的客觀性和易操作性，對ICU患者預后影響較大，有較高的監(jiān)測價值，尤其是在患者病情危重的大型教學醫(yī)院綜合ICU，而在基層醫(yī)院開展的局限性較大。VAE中PVAP的判斷對送檢時間要求較高，若要在我國推廣VAE，則需改變臨床醫(yī)生送檢的習慣，或采取措施保證其必要時能及時送檢。

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(本文編輯：付陳超)

Targeted monitoring on ventilator-associated events

ZHUShi-chao,ZONGZhi-yong,QIAOFu,ZHANGHui,LIJing-wen,CAILin,DENGYu-hua,YINWei-jia

(WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To monitor ventilator-associated event (VAE) for the first time in an intensive care unit (ICU) in China, understand the applicability, incidence，and clinical significance of VAE in China.Methods Targeted monitoring on VAE was performed among patients ≥18 years and with mechanical ventilation (MV)>2 days in the ICU of a hospital between January 2014 and September 2015, incidence of VAE was calculated, and patients were grouped according to whether or not they had VAE, prognostic factors were analyzed statistically.Results A total of 1 004 patients were monitored, the total hospital stay was 13 795 days in patients who used ventilator, 307 (30.58%) cases of VAE occurred, incidence of VAE per 1 000 ventilator-days was 22.25. Univariate analysis showed that patients with VAE had longer length of ICU stay and MV, and higher mortality rate than patients without VAE when they moved out of ICU (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that VAE was independent risk factor for length of ICU stay, duration of MV, as well as mortality when patients moved out of ICU(allP<0.05).Conclusion Judgment of VAE is based on MV parameters, it is more objective and accurate. There is a high incidence of VAE among ICU patients, it may lead to poor clinical outcomes, and has good values for the targeted monitoring on ICU patients in large comprehensive hospitals of China.

healthcare-associated infection; intensive care unit; targeted monitoring; ventilator-associated pneumonia; ventilator-associated event

2016-09-13

國家自然科學基金(81222025)

朱仕超(1986-)，男(漢族)，四川省洪雅縣人，研究實習員，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

尹維佳 E-mail：525989261@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.01.006

R181.3+2

A

1671-9638(2017)01-0028-04