王德選　金可可　倪世容　趙志　許益笑

摘要：留學(xué)生教育為高等教育的重要組成部分。傳統(tǒng)式課堂教學(xué)存在諸多不足，但由許多院校尚不具備在留學(xué)生中全面開展案例式教學(xué)的條件。本文探索將案例式教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式，為留學(xué)生病理生理教學(xué)提供一種合理有效的方法，并為該模式在其他學(xué)科中的推廣應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：病理生理學(xué)；留學(xué)生；案例式教學(xué)法

中圖分類號：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）05-0164-03

隨著全球經(jīng)濟(jì)一體化的發(fā)展，留學(xué)生教育已經(jīng)成為高等教育的重要組成部分。作為浙江省規(guī)模最大的對外醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)之一，我校現(xiàn)有570多名臨床和口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)歷留學(xué)生，同時每年接納100多名非學(xué)歷留學(xué)生?！恫±砩韺W(xué)》是一門溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，臨床上每個疾病或病理過程都與病理生理學(xué)密切相關(guān)，所以扎實(shí)地掌握《病理生理學(xué)》的知識，無疑對留學(xué)生今后從事醫(yī)療實(shí)踐有著非常重要的意義。因此，如何在有限的師資力量條件下，探索一種適合留學(xué)生的《病理生理學(xué)》教學(xué)模式，是我們亟待解決的問題。

一、CBL教學(xué)模式在病理生理學(xué)教學(xué)中的意義

隨著高等醫(yī)學(xué)教育理念的完善，“以臨床為目標(biāo)的基礎(chǔ)教學(xué)”在國內(nèi)外開始得到廣泛認(rèn)可[1]。部分歐美國家和香港的醫(yī)學(xué)院校甚至安排學(xué)生先進(jìn)入臨床，實(shí)際接觸病例并參與相關(guān)病人的整個診療過程，在臨床上對疾病有了一定感性認(rèn)識后，再系統(tǒng)地上基礎(chǔ)課。但是基于語言及師資問題，以我校的目前條件來說，不可能照搬這種做法。

因此，我們在留學(xué)生《病理生理學(xué)》教學(xué)中引入案例教學(xué)法（Case-based Teaching，CBT）。CBT模式是指教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需要，選用典型案例進(jìn)行講解研討，引導(dǎo)學(xué)生從中學(xué)習(xí)，理解并掌握一般規(guī)律，從而將感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識[2]。CBT模式通過選擇緊扣課堂目標(biāo)及知識點(diǎn)的真實(shí)病例，讓學(xué)生運(yùn)用病理生理學(xué)的知識去分析患者的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制，并深入理解臨床診治措施，可縮小《病理生理學(xué)》理論知識與臨床實(shí)踐的距離，并培養(yǎng)學(xué)生對復(fù)雜臨床問題的決策力、臨床思維能力和知識的綜合應(yīng)用能力。其次，CBT模式符合留學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣，切合他們的學(xué)習(xí)目的，使學(xué)生由知識的被動接受者變?yōu)橹鲃拥那笏髡?，有利于提高教學(xué)效率。此外，醫(yī)學(xué)案例教學(xué)能讓留學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中代入“準(zhǔn)醫(yī)生”的角色，有利于將事業(yè)責(zé)任心的培養(yǎng)融入到早期的醫(yī)學(xué)教育中。

二、留學(xué)生教學(xué)特點(diǎn)及主要問題

通過對我校留學(xué)生畢業(yè)后去向的統(tǒng)計(jì)及目前在讀留學(xué)生職業(yè)意向的調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)留學(xué)生（90%以上）都選擇了回國參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試后從事臨床工作。因此，在學(xué)習(xí)過程中留學(xué)生尤為關(guān)注所學(xué)知識在臨床上的實(shí)用性。我校留學(xué)生《病理生理學(xué)》采用全英語教學(xué)，此前教學(xué)模式與國內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生相同，即傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（LBL，Lecture Based Learning）。在多年的留學(xué)生教學(xué)中，我們觀察到留學(xué)生普遍對病理生理學(xué)表現(xiàn)出很高的熱情。但由于本學(xué)科綜合性較強(qiáng)，學(xué)科知識的廣度和深度都很大，在還未接觸任何臨床學(xué)科情況下，學(xué)生理解和掌握均有難度。與此同時，由于社會、文化及教育背景不同，與國內(nèi)學(xué)生相比，留學(xué)生的性格更加活躍，思維發(fā)散性強(qiáng)，喜歡提問題，對目前這種被動的單向灌輸式教育表現(xiàn)出極大的不適應(yīng)。上述因素嚴(yán)重影響了留學(xué)生《病理生理學(xué)》教學(xué)質(zhì)量，導(dǎo)致不及格率較高。但由于受教師自身素質(zhì)、學(xué)生層次、語言交流能力以及教學(xué)條件特別是學(xué)生數(shù)與教學(xué)時數(shù)等因素限制，目前全面開展CBT教學(xué)并不可行。所以制定教學(xué)計(jì)劃時，我們采取傳統(tǒng)與CBT相結(jié)合的教學(xué)形式，在保證正常的教學(xué)內(nèi)容和質(zhì)量的同時，充分發(fā)揮CBT教學(xué)緊密結(jié)合臨床的優(yōu)勢。

三、留學(xué)生病理生理學(xué)教學(xué)中CBT模式的應(yīng)用

我們以2011年級和2012年級共199名留學(xué)生為對象，根據(jù)《病理生理學(xué)》的學(xué)科特點(diǎn)選取部分章節(jié)進(jìn)行案例式教學(xué)，包括課堂案例教學(xué)，課后小組討論和課堂病例討論會。理論教學(xué)任務(wù)結(jié)束后采用學(xué)生問卷調(diào)查、期末試卷的標(biāo)準(zhǔn)化分析和臨床教師的跟蹤反饋等方式進(jìn)行評估。最后通過與經(jīng)歷傳統(tǒng)教學(xué)模式的2009、2010級留學(xué)生作比較，評價該教學(xué)模式的實(shí)際效果。

1.理論授課過程中以典型病例導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容，并將病例貫穿于全章的教學(xué)過程，使學(xué)生對臨床病例產(chǎn)生初步的感性認(rèn)識。同時，結(jié)合病例提出問題，如由患者的病史引出病因，由其病程的發(fā)生發(fā)展及臨床表現(xiàn)引出發(fā)病機(jī)理和機(jī)體的功能代謝變化，由其治療措施引出防治原則，使學(xué)生圍繞系列問題有目的地逐步深入該章節(jié)的內(nèi)容。同時，在授課過程中有意識地圍繞病理生理的教學(xué)重點(diǎn)，即疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制作重點(diǎn)闡述

2.完成全部理論課授課內(nèi)容后，精選1-2個涵蓋教材中若干基本病理過程和各器官系統(tǒng)病理過程的臨床案例，有針對性地設(shè)計(jì)具有共性的問題供學(xué)生討論使用，如該病例包括哪些病理生理過程，依據(jù)何在？各個病理生理過程的原因、機(jī)制和發(fā)展轉(zhuǎn)歸是什么？它們相互之間的關(guān)系如何？臨床防治措施的依據(jù)是什么？教師提前兩周將病例資料印發(fā)給學(xué)生，提出病例分析思路。這部分的實(shí)施模式是通過自由組合方式，將留學(xué)生分為6-8人/組，以學(xué)習(xí)小組作為病例討論單位，并指定小組長組織討論。小組內(nèi)部分工協(xié)作，所查到的文獻(xiàn)資料共享，并相互討論，尋求解決問題方案。

3.課堂病例討論會。在課堂上展開病例討論（2-3個學(xué)時），以學(xué)習(xí)小組為單位，派代表針對病例的某一專題發(fā)言，其他學(xué)生可自由提問并補(bǔ)充發(fā)言。在討論過程中教師首先是傾聽者，然后給予適時適當(dāng)?shù)膯l(fā)或引導(dǎo)，解答疑難，最后進(jìn)行概括性總結(jié)。

四、留學(xué)生病理生理學(xué)CBT教學(xué)反饋

我們對留學(xué)生病理生理學(xué)CBT教學(xué)效果的反饋主要由以下幾個方面組成：A.問卷調(diào)查。采用無記名方式對留學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)抽樣問卷調(diào)查，了解學(xué)生對CBT教學(xué)模式的接受程度及實(shí)施過程中存在的問題，并征求意見以改進(jìn)和優(yōu)化。B.臨床帶教跟蹤反饋。比較CBT和傳統(tǒng)教學(xué)模式下留學(xué)生在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中的臨床診斷能力、醫(yī)患交流能力及與同事合作能力等方面的區(qū)別。

本次問卷調(diào)查共計(jì)發(fā)出30份，收回30份，回收率100%，均為有效問卷（見表1）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多留學(xué)生認(rèn)為CBT可提高學(xué)習(xí)興趣，增加師生交流，通過發(fā)現(xiàn)和解決問題，有利于提高分析問題的能力、學(xué)習(xí)的主動性和獨(dú)立思考的能力，同時幫助學(xué)生用基礎(chǔ)知識解釋臨床問題。CBT教學(xué)使抽象的理論教學(xué)具體化，學(xué)生可較早地感受到疾病的復(fù)雜性和多變性，了解醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)的社會角色和神圣使命，并通過感性體驗(yàn)認(rèn)識到理論知識對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義。學(xué)生反映這種主動學(xué)習(xí)的過程則使他們對知識點(diǎn)的掌握更為牢固，同時在互相合作、解決問題、表達(dá)能力、交際能力等方面都有收獲?？傮w來說，案例式教學(xué)在病理生理學(xué)課堂教學(xué)中的應(yīng)用得到了學(xué)生的廣泛認(rèn)可。而通過與臨床帶教醫(yī)生的交流，與單純接受傳統(tǒng)教學(xué)的留學(xué)生相比，經(jīng)歷CBT教學(xué)的留學(xué)生病理生理學(xué)知識點(diǎn)掌握更加扎實(shí)，對疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的理解更到位，適應(yīng)臨床所需的時間更短，進(jìn)入醫(yī)生的角色也更快。

五、問題與展望

1.部分學(xué)生適應(yīng)不良：通過與學(xué)生的交流及教學(xué)總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)也有少部分留學(xué)生一方面認(rèn)可案例式教學(xué)法，但矛盾的是又不希望案例式教學(xué)大面積推廣，認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)輕松，利于抓住教學(xué)重點(diǎn)。而且由于案例式教學(xué)涉及面廣，學(xué)科交叉性強(qiáng)，故而基礎(chǔ)較為薄弱、自主學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)的部分留學(xué)生，表現(xiàn)出適應(yīng)不良的現(xiàn)象。CBT教學(xué)法要求學(xué)生由在課堂教上被動接受教師講述的課程概念轉(zhuǎn)變主動學(xué)習(xí)，因此對學(xué)生主動性、自律性和科學(xué)性均有較高要求，教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變并非一夕之力，而需要長期的引導(dǎo)和堅(jiān)持。

2.教師壓力較大：CBT教學(xué)涉及許多相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識，騎跨幅度大，因此，要求教師具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識，并能靈活應(yīng)用甚至融會貫通相關(guān)知識點(diǎn)，通過給予學(xué)生正確適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，來調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，保證課堂討論順利有序進(jìn)行。而且，我校留學(xué)生大都來自印度、尼泊爾、加納、巴基斯坦、毛里求斯等國家，英語語音帶有濃厚的地方口音，不夠規(guī)范，故而實(shí)施CBT教學(xué)的教師必須具備良好的英語口語水平和溝通能力，并不斷學(xué)習(xí)總結(jié)，甚至是跨學(xué)科學(xué)習(xí)及加強(qiáng)對臨床的接觸。

3.案例編寫難度較大。選擇典型的案例是CBT教學(xué)的關(guān)鍵。由于目前尚無留學(xué)生案例式《病理生理學(xué)》教材出版，故此研究中采用的案例由任課教師按照教學(xué)大綱要求，有針對性地選擇典型的臨床病例，或者對實(shí)際病例進(jìn)行適當(dāng)?shù)木帉懀蛊渚o扣相應(yīng)的知識點(diǎn)。病例應(yīng)用順序先簡單后復(fù)雜，設(shè)計(jì)的問題由淺入深，循序漸進(jìn)，避免學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒。

總體來說，我們在留學(xué)生病理生理學(xué)教學(xué)中開展CBT教學(xué)是大膽有益的嘗試。CBT教學(xué)模式能夠調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，加深學(xué)生對知識點(diǎn)的理解和應(yīng)用，有利于教學(xué)質(zhì)量的提高。在我校留學(xué)生中開展CBT教學(xué)符合留學(xué)生群體的特點(diǎn)，調(diào)查結(jié)果亦表明學(xué)生對此種與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的CBT教學(xué)模式滿意度較高。病理生理學(xué)課程為留學(xué)生的CBT教學(xué)實(shí)踐提供了良好的平臺，并為CBT教學(xué)模式在其他留學(xué)生醫(yī)學(xué)課程中的推廣應(yīng)用提供參考。我們有理由相信，這樣一個充滿創(chuàng)造力的教學(xué)模式，能夠使枯燥的醫(yī)學(xué)知識變得更加有吸引力。

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