陳 琪，李國(guó)強(qiáng)，李驚濤，劉 寧

轉(zhuǎn)移性腦腫瘤誤診為腦膠質(zhì)瘤八例臨床分析

陳 琪，李國(guó)強(qiáng)，李驚濤，劉 寧

目的分析轉(zhuǎn)移性腦腫瘤誤診為腦膠質(zhì)瘤的原因，以降低誤診率。方法對(duì)我院2006年6月—2014年4月誤診為腦膠質(zhì)瘤的8例轉(zhuǎn)移性腦腫瘤病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組8例，3例因頭痛、頭暈1周入院，3例因發(fā)熱伴左偏側(cè)肢體感覺(jué)和活動(dòng)障礙3 d入院，2例因反應(yīng)遲鈍，嗜睡及精神癥狀4周入院。8例均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)MRI或CT檢查誤診為腦膠質(zhì)瘤，平均誤診時(shí)間為(3.25±1.56)d。均入我院擬行手術(shù)治療，術(shù)前復(fù)查CT和MRI及腫瘤標(biāo)志物，確診為轉(zhuǎn)移性腦腫瘤，原發(fā)腫瘤為肺癌4例，胃癌2例，肝癌及肺部惡性纖維瘤各1例。確診后給予手術(shù)、放療、化療及免疫等綜合治療后，病情緩解出院。結(jié)論轉(zhuǎn)移性腦腫瘤與腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)相似，易誤診；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真查體，仔細(xì)鑒別診斷，完善相關(guān)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于減少誤診。

腦腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；誤診；膠質(zhì)瘤

轉(zhuǎn)移性腦腫瘤病情發(fā)展較快，病程一般在半年內(nèi)，很少會(huì)超過(guò)1年[1]。顱內(nèi)壓增高是轉(zhuǎn)移性腦腫瘤患者顯著及早期出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)[2]，晚期約20%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的精神癥狀[3]。腦膠質(zhì)瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)惡性腫瘤，與轉(zhuǎn)移性腦腫瘤的臨床癥狀存在很多類(lèi)似之處，二者容易混淆[4-6]。我院神經(jīng)外科2006年6月—2014年4月診治轉(zhuǎn)移性腦腫瘤112例，其中8例曾在外院誤診為腦膠質(zhì)瘤，誤診率為7.14%，現(xiàn)回顧分析8例誤診資料如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡7～78歲。病程4 d～4周。均符合文獻(xiàn)[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2臨床表現(xiàn) ①3例因頭痛、頭暈1周入院。外院門(mén)診行頭顱MRI檢查示：2例左側(cè)大腦頂葉不規(guī)則彌漫性浸潤(rùn)灶影，大小分別為1.5 cm×1.2 cm和1.3 cm×1.1 cm；1例右側(cè)額葉見(jiàn)類(lèi)圓形高密度影區(qū)，大小為1.2 cm×1.2 cm。入院后心肺腹查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和心電圖及心腹部B超檢查均未見(jiàn)異常。②3例因發(fā)熱(體溫38.4～39.5℃)伴左偏側(cè)肢體感覺(jué)和活動(dòng)障礙4 d入院。查體：左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，左下肢肌腱反射亢進(jìn)，左下肢病理反射陽(yáng)性，右側(cè)上下肢肌力、肌張力、肌腱反射均正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT檢查示：1例右側(cè)基底核區(qū)多個(gè)橢圓狀低密度影，大小為1.4 cm×1.5 cm；2例右側(cè)顳葉見(jiàn)不規(guī)則彌漫性浸潤(rùn)灶影，大小約1.5 cm×1.3 cm。③2例因反應(yīng)遲鈍，嗜睡及精神癥狀(表情淡漠、癡呆、言語(yǔ)不清、精神恍惚等)4周入院。精神欠佳，言語(yǔ)欠流利，心肺腹查體未見(jiàn)異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查示：1例小腦蚓部見(jiàn)帶狀高密度灶影，大小約0.8 cm×1.0 cm，邊界清楚；1例胼胝體處見(jiàn)圓形彌漫性混雜密度灶影，大小約為0.9 cm×1.1 cm。

1.3診斷經(jīng)過(guò)及治療 8例初步診斷為腦膠質(zhì)瘤后，轉(zhuǎn)入我院擬行手術(shù)治療。入院后完善影像學(xué)檢查。1例肺部CT檢查見(jiàn)邊緣整齊的致密影，無(wú)包膜，中央呈玻璃樣變，診斷為肺部惡性纖維瘤。2例消化道造影見(jiàn)胃竇部邊緣不規(guī)整的充盈缺損，胃腔向心性狹窄；胃鏡檢查1例病灶淺表且底多呈顆粒狀，底部有白苔或污苔，周邊黏膜皺襞中斷或融合，1例病灶淺表呈鋸齒狀，與周?chē)つそ缦薏磺?，可?jiàn)島狀結(jié)節(jié)樣隆起，均診斷為胃癌。1例纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)氣管、隆突及右主支氣管多處增生,黏膜凹凸不平,呈乳頭樣或菜花樣突出,根據(jù)病理診斷為支氣管腺癌。3例CT檢查見(jiàn)肺門(mén)區(qū)邊緣不整齊或分葉狀腫塊和縱隔淋巴結(jié)增大影，纖維支氣管鏡見(jiàn)支氣管內(nèi)有息肉狀或結(jié)節(jié)狀突出，局部黏膜充血、水腫，并有不同程度的管腔狹窄，觸之易出血，診斷為中央型肺癌。1例CT檢查見(jiàn)肝門(mén)區(qū)輪廓不規(guī)則、邊緣模糊等密度影，查甲胎蛋白(AFP)699.7 ng/L，a-L-巖藻糖苷酶(AFU)606.8 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)297.3 U/L，堿性磷酸酶(ALP)213.4 U/L，診斷為肝癌。所有患者經(jīng)進(jìn)一步檢查后均考慮為轉(zhuǎn)移性腦腫瘤，根據(jù)患者原發(fā)腫瘤給予手術(shù)、放療、化療及免疫等綜合治療后，顱內(nèi)病情均緩解出院。平均誤診時(shí)間(3.25±1.56)d。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 轉(zhuǎn)移性腦腫瘤是由身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)，多由黑色素瘤、癌瘤、肉瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)，其中實(shí)體瘤轉(zhuǎn)移占90%以上[8-10]。轉(zhuǎn)移性腦腫瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為4種類(lèi)型：①腦瘤型[11]：出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐、視盤(pán)水腫、不同程度意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀，本組有3例；②癲癇型[12]：以突發(fā)意識(shí)喪失和全身強(qiáng)直或抽搐為特征；③卒中型[13]：以表情淡漠、癡呆、言語(yǔ)不清、精神恍惚等為特征，本組有2例；④局部癥狀型[14]：以偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等局部癥狀為特征，本組有3例。

2.2診斷及鑒別診斷 臨床上典型的轉(zhuǎn)移性腦腫瘤有特定的表現(xiàn)，診斷并不難。只要確定患者出現(xiàn)了顱內(nèi)高壓或腦定位征[15]，然后結(jié)合CT及MRI等醫(yī)技檢查確定是否有顱內(nèi)占位性病變，即可基本確診。但對(duì)于不典型表現(xiàn)者，鑒別診斷有一定難度。本組均誤診為腦膠質(zhì)瘤，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床，總結(jié)二者鑒別要點(diǎn)如下：①臨床特征：轉(zhuǎn)移性腦腫瘤病情發(fā)展較快，病程一般較短，好發(fā)于中老年人，有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，且患者一般情況較差，體型消瘦；腦膠質(zhì)瘤病情發(fā)展較慢，病程一般較長(zhǎng)，從出現(xiàn)癥狀到醫(yī)院就診治療一般要幾周或幾個(gè)月甚至數(shù)年，主要好發(fā)于兒童及青少年。②影像學(xué)表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性腦腫瘤患者存在明顯的顱內(nèi)壓增高征[8]，少數(shù)可見(jiàn)松果體鈣化移位[9]；腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)主要表現(xiàn)為腫瘤壓迫周?chē)X組織，造成周?chē)X組織出現(xiàn)病灶，病灶呈彌漫性浸潤(rùn)，邊界不清[16-17]。

2.3誤診原因 ①腦膠質(zhì)瘤與轉(zhuǎn)移性腦腫瘤臨床表現(xiàn)相似[18]，易導(dǎo)致誤診；②詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，體格檢查不仔細(xì)，專(zhuān)科醫(yī)生過(guò)度關(guān)注本科疾病癥狀及體征，忽略了其他系統(tǒng)表現(xiàn)而誤診；③非專(zhuān)科臨床醫(yī)生診斷思維局限，過(guò)度依賴(lài)醫(yī)技檢查結(jié)果，未結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析。

2.4防范誤診措施 為了盡可能減少或避免誤診，臨床工作者不僅需要對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，重視陽(yáng)性體征[19]，全面收集患者病史，仔細(xì)分析患者主訴、病史及臨床特征，而且還需要加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)移性腦腫瘤及腦膠質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行認(rèn)真鑒別，結(jié)合必要的醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析，以減少或避免誤診的發(fā)生。

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陜西省科學(xué)技術(shù)廳科研項(xiàng)目(961201370741)

723000 陜西 漢中，漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(陳琪、李國(guó)強(qiáng)、李驚濤)；724400 陜西 漢中，寧強(qiáng)縣天津醫(yī)院神經(jīng)外科(劉寧)

R739.41

B

1002-3429(2017)10-0023-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.008

2017-01-10 修回時(shí)間：2017-04-28)