豐冠鵬，魏運(yùn)亮，白 雁，趙丹丹

STEMI患者PCI術(shù)中冠狀動脈注射三七總皂甙的臨床效果

豐冠鵬，魏運(yùn)亮，白 雁，趙丹丹

急性心肌梗死；心臟微循環(huán)；血栓抽吸；三七總皂甙

急性ST段抬高性心肌梗死 （segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，急性閉塞導(dǎo)致冠狀動脈（冠脈）血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久缺血、缺氧而致壞死，因此迅速開通血管恢復(fù)血流是其主要治療方法。血栓抽吸是目前常用的有效改善血流循環(huán)的手段，由于發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前尚沒有一種理想的治療方法能夠完全逆轉(zhuǎn)這種現(xiàn)象［1］。因此，筆者所在醫(yī)院試用血塞通注射液（三七總皂甙）聯(lián)合血栓抽吸改善血流狀態(tài)，改善患者心臟微循環(huán)，并對其安全性進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象選取2013年5月—2015年8月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）且需行血栓抽吸的STEMI患者63例，隨機(jī)分為兩組，觀察組（血塞通+血栓抽吸）31例，對照組32例，兩組年齡、性別、心梗病史、發(fā)病至球囊擴(kuò)張的時間（T）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。

1.2 方法所有患者術(shù)前給予拜阿司匹林片300 mg及氯吡格雷片（波立維）600 mg負(fù)荷量嚼（頓）服，即于導(dǎo)管室行急診冠狀動脈造影檢查，術(shù)中給予肝素100 U/kg；兩組所有患者均經(jīng)指引導(dǎo)管行血栓抽吸術(shù)，以開通血管，觀察組經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射血塞通注射液400 mg（哈爾濱珍寶制藥有限公司，批號：Z20026437），由兩位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師觀察兩組患者TIMI血流分級及心肌灌注分級（TMPG），2 h ST段回落幅度和24 h內(nèi)各種出血并發(fā)癥，隨訪6個月內(nèi)心絞痛、心肌梗死、心衰、心因性死亡等主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況。

TIMI血流分級0級：完全沒有造影劑灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端沒有前向的血流；Ⅰ級：有滲透而沒有灌注，閉塞血管可以通過部分造影劑，但狹窄的遠(yuǎn)端不能充盈；Ⅱ級：存在部分灌注，整段冠狀動脈，造影劑都可以充盈，但其充盈速度及消除速度較慢；Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈及清除速度與正常冠脈血管相同。TIMI心肌灌注分級（TMPG）0級：心肌完全無灌注，即心肌表面未見造影劑充盈；1級：心肌少量灌注，即有少量造影劑充盈、顯影，但排空很慢，且滯留至下一體位造影時仍存在；2級：心肌中量灌注，即介于1和3級之間，心肌造影劑充盈、顯影，但有排空偏慢和滯留現(xiàn)象；3級：心肌灌注正常，即心肌造影劑可迅速充盈、顯影，并在2～3個心動周期內(nèi)完全排空。

無復(fù)流或慢血流的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除血管內(nèi)膜撕裂、夾層、血栓栓塞等機(jī)械性梗阻存在，PCI后冠狀動脈造影前向血流TIMI≤Ⅱ級者定義為無復(fù)流或慢血流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s、例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組無復(fù)流發(fā)生率比較，觀察組較對照組無復(fù)流發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；心肌灌注比較，觀察組TMPG血流＜3級者11例占35．5%，對照組20例占62．5%，觀察組TMPG血流＜3級者比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

兩組患者術(shù)前、PCI 2 h ST段抬高幅度及回落幅度、兩組患者PCI后2 h ST段較術(shù)前均有明顯回落，觀察組ST段回落幅度較對照組更為明顯（P＜0．05），見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后ST段變化比較（mm，±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后ST段變化比較（mm，±s）

注：術(shù)前比較P＞0．05，術(shù)后回落幅度比較P＜0．05。

組別 n 術(shù)前ST抬高幅度 PCI 2hST段抬高幅度 回落幅度觀察組 31 3．5±1．3 1．6±0．9 1．9±0．3對照組 32 3．3±1．4 1．9±0．8 1．4±0．2

兩組住院及隨訪期間監(jiān)測患者肝、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)等指標(biāo)，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重肝、腎功能損害及血小板、血紅蛋白嚴(yán)重下降等，且兩組均無明顯出血等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

急性心肌梗死是心血管疾病中常見的急危重癥，近年來發(fā)病年齡有呈年輕化的趨勢［2］。目前急診PCI已成為治療該病最有效的首選治療方法，由于STEMI患者急性期在殘留血栓、碎裂斑塊、炎癥刺激、血管痙攣以及多種相關(guān)因子、活性物質(zhì)等共同作用下，多種因素相互作用，引起微循環(huán)功能障礙［3］，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的無復(fù)流在急診PCI術(shù)中30%左右的發(fā)生率［4］。

急性心梗急診PCI術(shù)中，患者本身就處于高凝狀態(tài)，加之患者發(fā)病時的痛苦及瀕死恐懼感，全身出現(xiàn)高度應(yīng)激狀態(tài)，以及手術(shù)操作對血管壁的刺激，誘發(fā)血小板高度激活，使大量的血小板聚集，同時血小板受到刺激后會釋放大量的5－HT、兒茶酚胺、TXA2等使血管收縮痙攣，患者的內(nèi)源性高凝狀態(tài)以及手術(shù)刺激引起的外源性凝血的激活，再次引起血栓的發(fā)生或慢血流的出現(xiàn)，使梗死血管處理后仍不能達(dá)到預(yù)期的血流恢復(fù)，或盡管達(dá)到血流TIMI3級，但仍不能使微循環(huán)有效改善，心肌得到充分灌注，嚴(yán)重影響著患者的癥狀緩解、心功能的恢復(fù)及心肌壞死面積的縮小，給患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響。大量研究表明，急診術(shù)中心臟微循環(huán)灌注情況與不良的心血管事件發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，是遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子，也是相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的重要因素［5］。雖然目前有許多措施預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生，如藥物及手術(shù)操作等能一定程度上減少該種現(xiàn)象的發(fā)生，既往大型試驗(yàn)也證實(shí)術(shù)中血栓抽吸和在血管遠(yuǎn)端使用保護(hù)裝置均可有效改善冠脈血流及心肌灌注，避免或減少無復(fù)流的發(fā)生［6］。但心臟微循環(huán)灌注不良仍時有發(fā)生，因此筆者試圖聯(lián)合主要成分為三七總皂苷的血塞通改善心臟微循環(huán)情況。中醫(yī)理論認(rèn)為三七既有活血又止血的雙重調(diào)節(jié)作用，因此可能對心臟微循環(huán)有一定的改善作用，且不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究及諸多臨床觀察［7］發(fā)現(xiàn)三七總皂甙可以通過降低血小板表面活性等多途徑而影響血小板的功能，防止血栓形成、有利于微循環(huán)得到改善。本研究中，冠脈內(nèi)注射血塞通注射液后，可一定程度上改善冠脈血流緩慢的情況，改善心肌灌注，有利于急診PCI術(shù)中心臟微循環(huán)的灌注，與既往報(bào)道結(jié)果相符［8］。觀察組ST段回落幅度明顯大于對照組，也從另一方面證實(shí)了三七總皂甙增加冠脈血流，保護(hù)心肌的作用，對縮小心肌梗死面積，改善預(yù)后具有重要意義。因此，筆者認(rèn)為冠脈內(nèi)注射血塞通+血栓抽吸較單用血栓抽吸能更有效地改善冠狀動脈血流，可以有效改善患者PCI術(shù)后心臟微循環(huán)，且操作簡便，經(jīng)濟(jì)成本較低，相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)小，為急診PCI心臟微循環(huán)的恢復(fù)提供了一種新的思路。

［1］Ito H.No-reflow phenomenon in patientswithacutemyocar-dial infarction：its pathophysiology and clinical implications［J］.Acta Med Okayama，2013，63（4）：161-168.

［2］Grahame TJ，Schlesinger RB.Cardiovascular health and particulate vehicular emissions：a critical evaluation of the evidence［J］.Air QualAtmos Health，2010，3（1）：3-27．

［3］汪榮榮.STEMI患者急診PCI術(shù)后IRA無復(fù)流相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［D］.蘇州：蘇州大學(xué)，2014.

［4］簡立國，劉士超，丁同斌，等.硝普鈉處理急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象的臨床療效和安全性［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，49（6）：848-852.

［5］袁 鋒.冠脈內(nèi)注入曼新妥對急性心肌梗死無復(fù)流現(xiàn)象的影響［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：411-413.

［6］Zhou BQ，Tahk SJ.Effect of a distal protection device on epicardial blood flow and myocardial perfusion in primary percutaneous coronary intervention［J］.Zhejiang Univ Sci B，2009，8（8）：575-577.

［7］孫東升，黃惠玲，黃慧芳.大劑量血塞通注射液對不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板聚集率的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（2）：92-93.

［8］匡榮仁，徐 燕，原麗萍，等.三七總皂苷對急性心肌梗死急診介入術(shù)后心肌灌注及臨床預(yù)后的影響［J］.中外健康文摘，2013，9（9）：32-33.

［2016－07－22收稿，2016－08－20修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R542．2+2

B

10．14172/j．issn1671－4008．2017．02．016

467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院心血管內(nèi)科（豐冠鵬，魏運(yùn)亮，白雁，趙丹丹）