孫燕

1例同側(cè)全髖單髁膝關(guān)節(jié)聯(lián)合置換的圍手術(shù)期護理

孫燕

同側(cè)全髖、單髁關(guān)節(jié)；聯(lián)合置換；護理

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過外科手術(shù)將人工假體置換被疾病或損傷所破壞的髖關(guān)節(jié)，它能解除髖部疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，調(diào)整雙下肢長度。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)考慮患者身體狀況、年齡、髖部骨質(zhì)等情況，其適應(yīng)證的掌握原則首先為解除疼痛，其次為改善髖關(guān)節(jié)功能。主要適應(yīng)證有：陳舊性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、退行性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)強直、慢性髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例、骨腫瘤等［1］。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指僅對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室進行表面置換，其主要目的是替代膝關(guān)節(jié)脛股骨受破壞的軟骨表面［2］，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點，用于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。在國內(nèi)，同時進行同側(cè)全髖關(guān)節(jié)、單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例較少，術(shù)后護理要求較高。筆者所在科于2016年3月21日收治1例左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，經(jīng)精心治療與護理，患者已治愈出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，72歲。1.5年前無明顯誘因出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)及左膝關(guān)節(jié)疼痛，勞累后加重，休息平臥后減輕，近兩月左髖關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，行走困難；膝關(guān)節(jié)行X片示：關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化。入院后查體：行走困難，左髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，左側(cè)腹股溝中點壓痛陽性，左側(cè)大轉(zhuǎn)子叩擊痛，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限，屈曲100°，后伸10°，外展10°，內(nèi)收10°，左側(cè)“4”字試驗陽性。左膝關(guān)節(jié)無畸形，左膝關(guān)節(jié)周緣壓痛，左膝過伸過屈試驗陽性、髕骨研磨試驗陽性、麥?zhǔn)险麝栃?，?cè)方應(yīng)力試驗陰性、抽屜試驗陰性，巴氏征陰性，左膝關(guān)節(jié)活動度正常。輔助檢查：髖部CT：左髖關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)面硬化，髖臼、股骨頭囊性變；左膝關(guān)節(jié)X片：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)周緣骨贅增生?；颊哂?016年3月24日在全麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換+左側(cè)人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前30 min靜脈滴注I代頭孢類抗生素預(yù)防感染。術(shù)中首先進行左側(cè)人工單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束時給予氨甲環(huán)酸注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，減少關(guān)節(jié)出血；給予鹽酸羅哌卡因10 ml+曲安奈德注射液1 ml切口周圍封閉鎮(zhèn)痛治療，另采取右側(cè)臥位進行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后注意患者生命體征的變化，24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，指導(dǎo)患者恢復(fù)下肢功能康復(fù)鍛煉?；颊哂?016年4月6日出院，術(shù)后1周及1個月復(fù)查，患者左側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1超前鎮(zhèn)痛 開展無痛病房以來，患者在入院2 h內(nèi)會由責(zé)任護士對其疼痛程度進行評估 （運用長海痛尺與面部表情量表相結(jié)合）。如測得評分高于4分，立即報告醫(yī)師進行相應(yīng)處理，給予緩解疼痛藥物如：氨酚氫考酮片5 mg，po，tid或塞來昔布0.2 g，po，bid，直至手術(shù)當(dāng)天。

2.1.2心理護理 由于患者同側(cè)兩個關(guān)節(jié)需要置換，病情較為復(fù)雜，患者表現(xiàn)出擔(dān)心、恐懼、憂慮等不良的心理狀態(tài)。責(zé)任護士術(shù)前向患者講解手術(shù)的目的、意義及預(yù)后，使患者對手術(shù)有比較全面的了解。同時，告知患者平靜而樂觀的情緒能夠利于患者機體恢復(fù)，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 全面檢查心、肝、肺、腎等重要臟器功能，了解下肢有無血栓，詳細(xì)詢問有無感冒、齲齒、泌尿道感染，控制伴發(fā)疾病，了解近期用藥情況，術(shù)前1周停用抗凝血藥物［3］。術(shù)前給予備皮、皮試，常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑給予應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.1.4功能鍛煉 術(shù)前戒煙戒酒，注意保暖，避免著涼，指導(dǎo)家屬在術(shù)后如何正確搬動肢體，練習(xí)床上使用大小便器，避免術(shù)后不正確的搬動造成髖關(guān)節(jié)脫位及排便困難，保證手術(shù)順利進行［4］。

2.2 術(shù)中護理術(shù)中首先處理左膝關(guān)節(jié)，手術(shù)結(jié)束時給予氨甲環(huán)酸注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，減少關(guān)節(jié)出血；同時給予鹽酸羅哌卡因10 ml+曲安奈德注射液1 ml在膝關(guān)節(jié)切口周圍進行封閉鎮(zhèn)痛治療。而后，處理左髖關(guān)節(jié)，原因在于髖關(guān)節(jié)置換后不穩(wěn)定，在體位搬動或再次手術(shù)過程中易出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1生命體征觀察 患者年齡大、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度變化，如有異常應(yīng)及時處理，避免病情出現(xiàn)惡化。

2.3.2疼痛護理 術(shù)后第一時間內(nèi)對患者疼痛程度進行評分，該患者評估得分7分為重度疼痛，遵醫(yī)囑給予強阿片類藥物鹽酸哌替啶注射液75 mg，肌肉注射，并給予進口帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈滴注1次/12 h，連續(xù)輸注3 d。責(zé)任護士每天對患者疼痛進行持續(xù)評估，如3 d后疼痛評分＜4分，醫(yī)師將停靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥改口服醫(yī)囑，口服至出院2周后停藥，預(yù)防術(shù)后鍛煉引起的切口疼痛。

2.3.3臥位護理 告知患者采取被迫體位，髖部放一T型墊，患肢穿防旋鞋，保持患肢外展中立位，避免內(nèi)收和外旋。同時注意患側(cè)膝關(guān)節(jié)的感覺、活動度及足背動脈波動情況。

2.3.4引流管的護理 患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)同時置入一條引流管，責(zé)任護士要定時觀察引流管的顏色、性質(zhì)、量，保證引流管的固定通暢，一般24～48 h引流量＜30 ml即可拔管。

2.3.5皮膚護理 患者術(shù)后臥床時間較長又采取被迫體位，應(yīng)保持床單元平整、干燥，給予鋪氣墊床，每班進行皮膚交接，防止壓瘡的發(fā)生。

2.3.6預(yù)防感染 保證室內(nèi)定時通風(fēng)，鼓勵患者做深呼吸運動，多飲水以稀釋痰液，痰液黏稠難咯時可配合使用霧化吸入，術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，該患者術(shù)后未發(fā)生肺部、切口感染。

2.3.7功能鍛煉 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)置換關(guān)節(jié)只是給患者有了改善功能的條件，要達(dá)到恢復(fù)功能的目的，必須在術(shù)后的康復(fù)護理指導(dǎo)下通過一系列的康復(fù)訓(xùn)練才能完成［5］?；颊咄瑫r對髖、膝兩個關(guān)節(jié)進行置換，其術(shù)后的康復(fù)鍛煉方法和要求亦不相同。單髁置換術(shù)后早期需鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在初期不能過度屈髖，所以此患者早期沒有應(yīng)用CPM輔助膝關(guān)節(jié)進行屈曲練習(xí)。在拔出引流管后，患者可坐于床邊或拄拐站立。逐漸進行屈膝屈髖鍛煉，床上鍛煉時應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)外展中立，防止假體脫位，活動以不感疲勞為宜，一周內(nèi)屈膝可達(dá)100°左右，屈髖達(dá)80°左右。

2.3.8預(yù)防深靜脈血栓的形成 術(shù)后應(yīng)盡早進行下肢功能鍛煉，給予防止靜脈血栓形成的藥物，如：利伐沙班10 mg，1次/d，PO或低分子肝素注射液0.4 ml，IM。除此之外，雙下肢手法按摩結(jié)合常規(guī)抗凝治療對預(yù)防膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成有顯著的效果［6］。

2.4 出院指導(dǎo)告知患者出院后不能劇烈活動，3個月內(nèi)避免側(cè)臥、不坐矮板凳、不盤二郎腿、不彎腰拾物，同時需要繼續(xù)進行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，1個月后門診復(fù)查。

3 體會

同側(cè)髖、單髁膝關(guān)節(jié)聯(lián)合置換存在手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多、護理難度大等問題。通過對患者術(shù)前心理護理，超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛，術(shù)后功能鍛煉及潛在并發(fā)癥的預(yù)防與處理等多方面的精心護理，改善了患者的生活質(zhì)量，促進其早日康復(fù)。

［1］朱通伯．骨科手術(shù)學(xué)［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：633-634．

［2］薛華明，蔡珉巍，涂意輝．膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室單髁置換術(shù)臨床應(yīng)用進展［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6（3）：77-79．

［3］褚桂林.1例同側(cè)人工全膝全髖關(guān)節(jié)聯(lián)合置換患者圍手術(shù)期護理［J］.護理實踐與研究，2014，11（12）：156-157.

［4］趙 晶，張有皓，董 薪，等．多關(guān)節(jié)同期置換術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（33）：3493-3495．

［5］劉秀茹，孫宗美．人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理中的肢體運動訓(xùn)練指導(dǎo)［J］．中國臨床康復(fù)，2002，6（6）：896-897．

［6］呂厚忠，張建春．手法按摩預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成82例分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2011，11（12）：2941-2942．

［2016－08－17收稿，2016－09－15修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.032

250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科（孫燕）