王亞慧+楊江波+郭麗珍

【摘要】 目的：通過(guò)對(duì)股骨頸修復(fù)患者開展手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，了解手術(shù)部位感染發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便采取有效控制措施，降低感染發(fā)生率。方法：采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)2015年行股骨頸修復(fù)的203例患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，統(tǒng)一填寫調(diào)查表，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共監(jiān)測(cè)203例患者，其中4例發(fā)生手術(shù)部位感染，感染率為1.97%。手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)主要集中在0級(jí)和1級(jí)，手術(shù)部位感染發(fā)生率分別為0.56%和13.04%；手術(shù)部位感染以表淺切口感染為主，占75.00%；感染病原菌均為條件致病菌。術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)切口類型、麻醉評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)、圍術(shù)期抗菌藥物使用與手術(shù)部位感染密切相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)切口類型、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)、圍術(shù)期抗菌藥物使用等與手術(shù)部位感染的發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，從而降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸修復(fù)； 手術(shù)部位感染； 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)； 危險(xiǎn)因素

【Abstract】 Objective：To investigate the status of surgical site infection rate and the risk factors for femoral neck repair through the objective monitoring，in order to take effective measures to reduce the infection rate of surgical site infection.Method：Prospective method was used for 203 femoral neck surgical patients in 2015，fill the unified forms，the statistical analysis was performed by using SPSS 19.0 software.Result：A total of 203 cases of femoral neck repair surgical，surgical site infection occurred in 4 cases，the infection rate was 1.97%.National Nosocomial Infection Surveillance （NNIS） mainly concentrated in the 0 and 1 point，and the infection rates were 0.56% and 13.04%.The main postoperation incision infections were superficial infections，its infection rate was 75.00%.All infection of pathogenic bacteria were opportunistic pathogen.Preoperative hospital days，surgical incision type，anesthesia score，duration of operation，operative risk index，perioperative use of antimicrobial agents and surgical site infection were closely related（P<0.05）.Conclusion：Preoperative hospital days，surgical incision type，anesthesia score，duration of operation，operative risk index，perioperative use of antimicrobial agents and surgical site infection are closely related，appropriate interventions should be taken to reduce the incidence of surgical site infection.

【Key words】 Femoral neck repair； Surgical site infection； Objective monitoring； Risk factor

First-authors address：Shanxi Medical University，School of Public Health，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.016

手術(shù)部位感染是骨科手術(shù)主要的并發(fā)癥之一，也是骨科病房常見的醫(yī)院獲得性感染[1]。各科室手術(shù)部位感染率中，以骨外科最高（5.48%），主要為外傷開放性骨折的患者[2]。手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)室實(shí)施醫(yī)院感染管理、開展醫(yī)院感染防控的核心內(nèi)容和基本手段[3]。為了尋找股骨頸修復(fù)患者手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)某三級(jí)綜合醫(yī)院2015年行股骨頸修復(fù)的203例患者進(jìn)行了前瞻性監(jiān)測(cè)與分析，現(xiàn)將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年行股骨頸修復(fù)的患者共計(jì)203例，其中股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定98例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42例，人工股骨頭置換術(shù)63例，全部為擇期手術(shù)，其中男102例，女101例，年齡15～86歲，平均（57.34±21）歲；術(shù)前住院天數(shù)最短2 d，最長(zhǎng)23 d，平均（5.62±3.08）d；圍術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)11 d，平均（3.28±2.74）d。endprint

1.2 監(jiān)測(cè)方法 采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，建立《手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)表》，內(nèi)容包括患者基本信息、手術(shù)情況、手術(shù)部位感染情況以及出院后監(jiān)測(cè)等，由醫(yī)院感染專職人員統(tǒng)一填寫表格，每天整理，錄入數(shù)據(jù)。定期對(duì)手術(shù)后患者的切口進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)可疑感染時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行病原學(xué)送檢及革蘭染色。因股骨頸修復(fù)手術(shù)均有植入物，故按要求電話隨訪至手術(shù)后1年，以了解其出院后切口愈合情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷。手術(shù)部位感染分為表淺切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染3類。手術(shù)切口類型分為清潔切口（Ⅰ類）、清潔-污染切口（Ⅱ類）、污染切口（Ⅲ類）及感染切口（Ⅳ類）。根據(jù)衛(wèi)生部2009年制定的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》規(guī)定計(jì)算手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)，即根據(jù)手術(shù)切口類型、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間將手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)分為4級(jí)，0、1、2、3級(jí)分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均錄入EXCEL表格，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，多因素分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)部位感染率 203例手術(shù)中共有4例發(fā)生手術(shù)部位感染，感染率為1.97%。其中股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2例發(fā)生感染，感染率為2.04%；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例發(fā)生感染，感染率為2.38%；人工股骨頭置換術(shù)1例發(fā)生感染，感染率為1.59%，通過(guò)對(duì)三個(gè)感染率進(jìn)行兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)切口類型、麻醉評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)、圍術(shù)期抗菌藥物使用與手術(shù)部位感染密切相關(guān)（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將單因素回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析，其中術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)、圍術(shù)期抗菌藥物使用是股骨頸修復(fù)患者手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3 病原菌分布 4例患者發(fā)生手術(shù)部位感染，共8例次。其中表淺切口感染6例次，占所有手術(shù)部位感染的75.00%；器官腔隙感染2例次，占25.00%。8例次手術(shù)部位感染均進(jìn)行了送檢細(xì)菌培養(yǎng)，共檢出10株病原菌，見表3。

3 討論

本次監(jiān)測(cè)股骨頸修復(fù)患者手術(shù)部位感染率為1.97%，多為股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。通過(guò)對(duì)股骨頸修復(fù)患者的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)了性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師、是否術(shù)前沐浴、術(shù)中是否輸血、用藥時(shí)間是否合理、是否使用抗菌手術(shù)貼膜等16個(gè)因素，203例患者均在術(shù)前使用備皮器正確備皮，且在術(shù)中維持正常體溫。最后發(fā)現(xiàn)術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)切口類型、麻醉評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)、圍術(shù)期抗菌藥物使用等因素與股骨頸修復(fù)手術(shù)部位感染發(fā)生密切相關(guān)（P<0.05）。

3.1 術(shù)前住院天數(shù) 表1結(jié)果顯示，術(shù)前住院天數(shù)≤5 d手術(shù)部位感染發(fā)生率為0，術(shù)前住院天數(shù)>5 d手術(shù)部位感染發(fā)生率為4.65%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前住院天數(shù)越長(zhǎng)，患者接觸并感染上病原體的概率就會(huì)越大，特別是耐藥菌。手術(shù)前及時(shí)做好各種術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)盡可能縮短患者術(shù)前住院天數(shù)，確保對(duì)患者的術(shù)前教育，皮膚準(zhǔn)備高效完成，盡可能減少患者與醫(yī)院致病菌的接觸[4]。

3.2 切口類型 Ⅰ類切口患者手術(shù)部位感染發(fā)生率為0.64%，Ⅱ類切口患者手術(shù)部位感染發(fā)生率為7.14%，Ⅲ類切口患者只有4例，均未發(fā)生手術(shù)部位感染。Ⅱ類切口的手術(shù)部位感染率明顯高于Ⅰ類切口的手術(shù)部位感染率。說(shuō)明手術(shù)部位感染的發(fā)生與切口類型密切相關(guān)。手術(shù)切口類型是由手術(shù)的部位和切口的污染程度決定，提示術(shù)前沐浴，正確備皮，徹底清除手術(shù)野附近皮膚上的污染物等，可以預(yù)防手術(shù)部位感染[5]。對(duì)于Ⅱ類、Ⅲ類切口清創(chuàng)不徹底是造成手術(shù)部位感染的重要因素，因此清創(chuàng)徹底是預(yù)防手術(shù)部位感染的重要措施[6]。

3.3 手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù) 按照手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組危險(xiǎn)指數(shù)0分179例，其中1例發(fā)生手術(shù)部位感染，手術(shù)部位感染發(fā)生率為0.56%；1分23例，其中3例發(fā)生手術(shù)部位感染，手術(shù)部位感染發(fā)生率為13.04%；2分1例，未發(fā)生手術(shù)部位感染。手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)為1分的手術(shù)部位感染率明顯高于危險(xiǎn)指數(shù)為0分的手術(shù)部位感染率。本次監(jiān)測(cè)的203例患者手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)主要集中在0分和1分。這與切口類型的清潔程度、麻醉評(píng)分為2級(jí)或3級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間>3 h有關(guān)，應(yīng)該重點(diǎn)在治療股骨頸修復(fù)手術(shù)患者的基礎(chǔ)疾病、提高患者免疫力等方面開展工作，提示醫(yī)院感染專職人員應(yīng)對(duì)手術(shù)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)與骨科人員溝通，使其對(duì)手術(shù)部位感染與控制給予更多重視，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)規(guī)范整個(gè)操作流程，從而達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[7-8]。

3.4 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)持續(xù)時(shí)間≤3 h的手術(shù)患者均未發(fā)生手術(shù)部位感染，>3 h的手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生率為20.00%，不同手術(shù)持續(xù)時(shí)間組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本次監(jiān)測(cè)發(fā)生手術(shù)部位感染的4例患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間均>3 h，說(shuō)明手術(shù)部位感染發(fā)生率與手術(shù)持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間>3 h是股骨頸修復(fù)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)不僅加大了切口暴露受污染的時(shí)間而且有可能導(dǎo)致手術(shù)切口組織進(jìn)一步的受損，這兩種因素更導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生[9]。手術(shù)醫(yī)師熟練掌握手術(shù)方法和技巧，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)降低手術(shù)部位感染率有重要作用[10-11]。

3.5 圍術(shù)期抗菌藥物使用 本次監(jiān)測(cè)的203例患者均在術(shù)前30 min～1 h內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，手術(shù)持續(xù)時(shí)間>3 h的4例手術(shù)患者均追加使用抗菌藥物一劑。術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間≤48 h的手術(shù)患者均未發(fā)生手術(shù)部位感染，>48 h的手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生率為4.40%。提示如果患者在術(shù)后48 h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)繼續(xù)使用抗菌藥物會(huì)增加感染耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)。說(shuō)明術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間并不能減少手術(shù)部位感染的發(fā)生，文獻(xiàn)[12]報(bào)道可能增加醫(yī)院感染的概率。中國(guó)香港衛(wèi)生署指南中指出，預(yù)防性抗菌藥物使用應(yīng)該在24 h內(nèi)停止。如果患者在術(shù)后48 h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)繼續(xù)使用抗菌藥物，會(huì)大大增加SSI的風(fēng)險(xiǎn)[13]。由此可見，合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性已成為當(dāng)務(wù)之急[14]。建議根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)院相關(guān)科室制定符合本醫(yī)院股骨頸修復(fù)患者的圍術(shù)期抗菌藥物使用制度，以更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。endprint

3.6 手術(shù)部位感染的病原菌分布 病原菌監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，手術(shù)部位感染以革蘭陰性菌為主，與圍術(shù)期使用頭孢一代、二代等抗菌藥物有關(guān)。檢出的病原菌都屬于條件致病菌，其易感因素包括住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)、侵入性操作、手衛(wèi)生等，若不注意手衛(wèi)生，醫(yī)務(wù)人員的手可成為傳播感染的重要方式[15]。因此，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種操作前比如進(jìn)行手術(shù)切口換藥時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)手衛(wèi)生是減少醫(yī)務(wù)人員手污染、降低手術(shù)部位感染的重要措施之一[16]，同時(shí)也要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕交叉感染[17]。

在本次監(jiān)測(cè)中，4例發(fā)生手術(shù)部位感染患者均進(jìn)行了送檢，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)送檢的重視。其中表淺切口感染6例次，占所有手術(shù)部位感染的75.00%。表淺切口的感染發(fā)生率高于深部切口和器官腔隙感染發(fā)生率。原因可能是手術(shù)破壞了人體皮膚的完整性，表淺切口更容易受到定植與皮膚菌群的污染，而且當(dāng)醫(yī)生換藥、手術(shù)皮膚消毒不徹底時(shí)其他來(lái)源的菌群也更容易移行到表淺切口從而引起感染[18]。有效的清潔和消毒措施，是控制手術(shù)部位感染的關(guān)鍵[19-20]。因此醫(yī)務(wù)人員今后在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，正確進(jìn)行手術(shù)皮膚消毒，并且應(yīng)注意病房空氣消毒、減少探視等。

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（收稿日期：2016-09-07） （本文編輯：張爽）endprint