馮永民+陳秋萍+黃柳濤

【摘要】 目的：探討湛江地區(qū)尿毒癥防治方面可能存在的問題，為規(guī)范尿毒癥的診治提供參考。方法：對湛江市地區(qū)具有腎病防治專業(yè)的12家醫(yī)院的專科服務開展情況進行統(tǒng)計。隨機抽查透析齡大于1年的患者173例，收集患者近3個月透析前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）及甲狀旁腺素（PTH）水平進行統(tǒng)計分析。結果：湛江市透析1年以上的維持性血液透析患者共1181例，腹膜透析患者共171例。湛江市各醫(yī)院1年內開展臨時靜脈導管置入共1682例次，內瘺手術加長期留置導管置入共594例次。大部分維持性血液透析患者的SBP、DBP、Hb、Ca、P及PTH仍不達標。二級與三級醫(yī)院患者相關指標達標率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；二級醫(yī)院的Hb、Ca、P、PTH檢測率均明顯低于三級醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：湛江地區(qū)腎臟病的二級預防仍然薄弱，尿毒癥患者即使得到了腎臟替代治療，但大量患者仍未達規(guī)范化診治，部分患者生存質量仍較差。

【關鍵詞】 湛江； 尿毒癥； 血液透析； 腹膜透析； 防治

【Abstract】 Objective：To investigate the possible problem of prevention and treatment of uremia in Zhanjiang area，and to provide reference for the diagnosis and treatment of uremia.Method：Specialized service development situation of 12 hospitals with the prevention and treatment of kidney disease were counted in Zhanjiang.173 uremic patients with dialysis ages more than 1 year were inspected randomly，nearly 3 months before dialysis，the levels of systolic pressure（SBP） and diastolic pressure（DBP），hemoglobin（Hb）、blood calcium（Ca）、blood phosphorus（P） and parathyroid hormone（PTH） of the patients were collected and analyzed.Result：1181 maintenance hemodialysis（MHD） patients with dialysis ages more than 1 year and 171 peritoneal dialysis patients were recorded.The temporary venous catheter implantation was carried during 1 year for 1682 times，the ateriovenous fistula surgery and long-term venous catheter implantation were carried during 1 year for 594 times.The levels of SBP、DBP、Ca、P and PTH in most MHD patients were still not up to standard.The relevant index compliance rate in the secondary hospitals compared with tertiary hospitals，there were no statistically significant differences（P>0.05），the detection rates of Hb， Ca， P and PTH in the secondary hospitals were significantly lower than those in the tertiary hospitals，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The secondary prevention of kidney disease in Zhanjiang area is still weak，even if the patient has been replaced by renal replacement therapy，but a large number of patients have not yet reached the standardized diagnosis and treatment，the quality of life of some patients are still poor.

【Key words】 Zhanjiang； Uremia； Hemodialysis； Peritoneal dialysis； Prevention and treatment

First-authors address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.015

隨著國家醫(yī)療改革的不斷完善，腎臟疾病的防治質量已有明顯改善，特別是嚴重消耗醫(yī)療衛(wèi)生資源的尿毒癥，其存活時間及生存質量已有明顯提高[1]。但由于湛江市是一個經濟欠發(fā)達地區(qū)，尿毒癥防治不合理的問題可能依然存在。當前湛江地區(qū)尿毒癥防治現況尚未有全面客觀的調查數據。本文通過對湛江地區(qū)當前尿毒癥防治現況的調查，探討湛江地區(qū)尿毒癥防治方面可能存在的問題，為政府科學制定尿毒癥防治醫(yī)療投入政策，湛江地區(qū)腎病醫(yī)師規(guī)范尿毒癥的診治方案提供參考，以期全面提高湛江地區(qū)尿毒癥的防治質量，現報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 湛江市五縣四區(qū)2011年1月-2012年1月具有腎病防治專業(yè)的12家醫(yī)院被納入調查。

1.2 方法 對12家醫(yī)院?？品臻_展情況（維持性透析患者數量、臨時靜脈導管和長期留置導管置入以及動靜脈內瘺術）進行統(tǒng)計。同時根據各醫(yī)院血透床位數隨機抽查患者，每張透析床位抽取1例患者，診斷均符合慢性腎衰竭（尿毒癥期）且透析齡大于1年；排除急性腎衰竭、合并惡性腫瘤的患者。收集患者近3個月透析前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血紅蛋白（Hb）、血鈣（Ca）、血磷（P）及甲狀旁腺素（PTH）水平。并采用描述性分析方法，對湛江地區(qū)尿毒癥防治存在的問題進行分析。該課題已獲得廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，獲得患者的知情同意。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腎病專科（或專業(yè)組）臨床業(yè)務開展情況 湛江市透析1年以上的維持性血液透析患者共有1181例，腹膜透析患者共171例，兩者相加得維持性透析患者數量共1352例。2011年1月-2012年1月湛江市各醫(yī)院開展臨時靜脈導管置入共1682例次，內瘺手術加長期留置導管置入共594例次。見表1。

2.2 全市長期血液透析患者的生存質量

2.2.1 入組患者一般資料 到2012年1月為止，湛江市五縣四區(qū)12家醫(yī)院共有血液透析機173臺，其中附屬醫(yī)院、中心醫(yī)院和農墾醫(yī)院為三級醫(yī)院，共有血液透析機101臺，其余9家均為二級醫(yī)院，共有透析機72臺，每臺透析機位抽取1例患者，隨機抽取173例維持血液透析患者，其中男103例，女70例，平均年齡（53.51±14.68）歲，透析齡（3.88±2.88）年，每周透析時間（8.12±2.55）h。

2.2.2 尿毒癥基礎病因分布 173例維持性血液透析患者基礎病因分布如下：慢性腎小球腎炎占64.1%（111/173），梗阻性腎病占12.1%（21/173），糖尿病腎病占8.7%（15/173），高血壓腎病占8.1%（14/173），其他占6.9%（12/173）。

2.2.3 維持性血透患者相關指標達標情況 已知透析前SBP<140 mm Hg、DBP<90 mm Hg，Hb 110～120 g/L，Ca 2.10～2.37 mmol/L、P 1.13～1.78 mmol/L及PTH 150～300 gp/mL為維持性血液透析患者的目標值[2]。大部分維持性血液透析患者的SBP、DBP、Hb、Ca、P及PTH仍不達標。而二級與三級醫(yī)院患者相關指標達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），二級醫(yī)院的Hb、Ca、P、PTH檢測率均明顯低于三級醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2～4。

3 討論

3.1 湛江地區(qū)尿毒癥救治率低下 2010年中國血液凈化病例信息登記資料顯示，尿毒癥的疾病構成為：原發(fā)性腎小球疾病57.4%、糖尿病腎病16.4%、高血壓腎損害10.5%、多囊腎3.5%、腎小管間質性疾病2.5%、梗阻性腎病2.2%、其他7.5%[3]。而筆者的調查資料顯示：梗阻性腎病占12.1%，這一方面說明湛江市由于地處熱帶，且水質較硬，腎結石及由此引起的梗阻性腎病較為多見；另一方面說明湛江市有很多本來可以治療的腎臟病由于未能及時發(fā)現和治療而最終發(fā)展為尿毒癥。同樣，可以推測許多原發(fā)性腎小球疾病患者沒有得到及時的發(fā)現及有效的?？浦委?，而有效的?？浦委熓茄泳從I功能惡化而發(fā)展為尿毒癥的關鍵。由此可見，湛江地區(qū)由于地方經濟和文化較為落后，腎臟病的二級預防仍然極其薄弱。

尿毒癥是一組嚴重威脅人類生命和健康并耗費大量醫(yī)療資源的重大疾病[4]。目前，我國還沒有全面可靠的尿毒癥患病率的流行病學資料，但國外資料顯示日本及美國尿毒癥的患病率分別為1556/100萬人、1435/100萬人[5]。因此，預計700多萬人口的湛江地區(qū)尿毒癥患者接近10 000例。但本次調查資料顯示：全市現有維持性血液透析和腹膜透析1年以上患者僅1352例，遠低于10 000例尿毒癥患者的預計值，這說明湛江地區(qū)仍大量的尿毒癥患者未能進入維持性血液凈化治療。此外，全年臨時靜脈導管置入1682例次，而動靜脈內瘺和長期中心靜脈留置導管術總計594例次，除去急性腎衰竭不需長期透析及轉入腹膜透析和腎移植的少部分患者，仍有大部分患者未建立長期血管通路，這進一步說明相當多一部分患者僅在住院期間行血液透析治療，出院后可能由于難以承受高額的透析醫(yī)療費用而不能接受長期血液凈化治療而等待死亡。

3.2 湛江地區(qū)尿毒癥患者生存質量不容樂觀 由于我國各地區(qū)經濟發(fā)展不平衡，血液凈化治療水平差異很大，維持性血液透析（MHD）患者生存質量成為評估血液凈化療效的重要指標之一[6]。

隨著國家社會保障制度的不斷改善，MHD患者的生存率已明顯提高。南京軍區(qū)總醫(yī)院統(tǒng)計資料顯示，MHD患者10年生存率為60.7%，15年和20年生存率均為51.4%[1]。而筆者的調查資料顯示，患者每周透析時間平均（8.12±2.55）h，平均透析齡為（3.88±2.88）年，可以推測雖然大部分患者每周透析時間基本充分，但長期存活的患者并不多。

心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因[7]，而高血壓是MHD患者心血管疾病的獨立危險因素[8-9]。一項對2500多例MHD患者隊列研究結果顯示，血壓的達標率僅30%[10]。北京大學人民醫(yī)院統(tǒng)計資料表明，盡管服用多種降壓藥，MHD患者血壓達標率僅為27%[11]。而筆者的調查資料顯示，湛江市透析患者收縮壓達標率為41.6%，舒張壓達標率為64.7%。由此可見，與國外及國內發(fā)達城市類似，湛江地區(qū)維持性血液透析患者高血壓普遍存在，且控制較難。endprint

貧血是尿毒癥最常見的并發(fā)癥，也是尿毒癥并發(fā)心血管疾病病死率增加的危險因素[12-13]。DOPPS研究顯示Hb每升高10 g/L，MHD患者病死率降低10%，Hb 110～120 g/L較Hb<100 g/L的患者有更低的住院風險[14]。因此，糾正貧血有助于減少心血管并發(fā)癥、提高MHD患者生存質量。NKF-K/DOQI指南及國內專家共識均推薦慢性腎臟病貧血治療的目標值為Hb 110～120 g/L[15]。文獻[3]研究報道，國外MHD患者貧血達標率分別為：瑞典84%、美國73%、西班牙69%。國內北京市MHD患者貧血達標率占42.76%。而筆者調查發(fā)現湛江市MHD患者Hb的達標率僅25.4%，與國外及國內發(fā)達地區(qū)仍有較大差異。

鈣磷代謝紊亂也是尿毒癥常見的并發(fā)癥[16-17]，鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進可致血管鈣化，增加心血管疾病的發(fā)生風險[18-19]。血磷水平升高是慢性腎臟疾病特別是尿毒癥患者死亡的獨立危險因素[20-21]。文獻[3]研究報道，血液透析患者血磷達標率分別為50%和40%，血清iPTH達標率為40%，所有指標均達到控制目標的患者僅有20%。而本次調查資料顯示湛江地區(qū)MHD患者中，僅44.4%血清鈣濃度、10.1%血清磷濃度和24.1% iPTH達標。這表明湛江地區(qū)血液透析患者鈣磷代謝紊亂的控制率遠低于其他發(fā)達地區(qū)。

此外，本次調查發(fā)現二級醫(yī)院與三級醫(yī)院上述指標的達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），二級醫(yī)院的Hb、Ca、P、PTH檢測率均明顯低于三級醫(yī)院，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由于不配合定期檢測的患者絕大部分是依從性差或經濟困難者，其治療相關指標往往不達標，故較低的指標檢測率會不同程度導致指標達標率的假性升高，這可能是二級醫(yī)院相關指標達標率接近三級醫(yī)院的原因之一。另外，由于不能定期監(jiān)測患者相關指標，而導致治療方案不能及時調整，可能是湛江地區(qū)大部分患者指標不達標的原因之一。

綜上所述，從本次調查資料發(fā)現，一方面，湛江地區(qū)腎臟病的二級預防仍然薄弱，有很多本來可以治療的腎臟病由于未能及時發(fā)現和治療而最終發(fā)展為尿毒癥，而且相當多尿毒癥患者未能進入維持性腎臟替代治療；另一方面，尿毒癥患者即使得到了腎臟替代治療，但大量患者仍未達規(guī)范化診治，不少患者生存質量仍較差。政府需增加腎臟替代治療費用的社保報銷比例，腎病學界應進一步規(guī)范腎臟疾病的診治方案，一方面早期發(fā)現和早期治療慢性腎臟病，一方面努力提高MHD患者的生存質量。

參考文獻

[1]謝紅浪，季大璽，徐斌，等.維持性血液透析25年回顧分析——解放軍腎臟病研究所的經驗[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（5）：405-410.

[2]陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：58.

[3]陳香美.中國腎臟病學進展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：4.

[4] Desai N，Rahman M.Nephrology Update：End-Stage Renal Disease and Renal Replacement Therapy[J].Fp Essentials，2016，444：23-29.

[5]秦雯，陳楠.慢性腎臟病的全球流行狀況[J].國外醫(yī)學內科學分冊，2006，33（2）：81-83.

[6] Guney I，Atalay H，Solak Y，et al.Poor quality of life is associated with increased mortality in maintenance hemodialysis patients：a prospective cohort study[J].Saudi Journal of Kidney Diseases & Transplantation an Official Publication of the Saudi Center for Organ Transplantation Saudi Arabia，2012，23（3）：493-499.

[7] Tonelli M，Karumanchi S A，Thadhani R.Epidemiology and Mechanisms of Uremia-Related Cardiovascular Disease[J].Circulation，2016，3（5）：518-536.

[8] Banerjee D，Ma J Z，Collins A J，et al.Long-term survival of incident hemodialysis patients who are hospitalized for congestive heart failure pulmonary edema，or fluid overload[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（6）：1186-1190.

[9] Collado S，Coll E，Deulofeu R，et al.Prevalence of cardiovascular disease in uraemia and relevance of cardiovascular risk factors[J].Nefrologia，2010，30（3）：342-348.

[10] Agarwal R，Nissenson A R，Batlle D，et al.Prevalence， treatment， and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States[J].American Journal of Medicine，2003，115（4）：291-297.endprint

[11] 王磊，王梅.維持性血液透析患者高血壓的控制及其相關因素分析[J].中國血液凈化，2009，8（2）：84-87.

[12] Nurko S.Anemia in chronic kidney disease：causes，diagnosis，treatment[J].Cleve Clin J Med，2006，73（3）：289-297.

[13] Xu J， Wang W，Shi H，et al.Chronic kidney disease is prevalent in Chinese patients admitted with verified cerebrovascular lesions and predicts short-term prognosis[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（8）：2590-2594.

[14] Locatelli F，Pisoni R L，Combe C，et al.Anaemia in haemodialysis patients of five European countries：association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J].Nephrol Dial Transplant，2004，19（1）：121-32.

[15] KDOQI.KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease：2007 update of hemoglobin target[J].American Journal of Kidney Diseases，2007，50（3）：471-530.

[16] Pendse S，Singh A K.Complications of chronic kidney disease：anemia，mineral metabolism，and cardiovascular disease[J].Medical Clinics of North America，2005，89（3）：549-561.

[17] Block G A，Hulbertshearon T E，Levin N W，et al.Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients：a national study[J].American Journal of Kidney Diseases，1998，31（4）：607-617.

[18] Nishizawa Y，Mizuiri S，Yorioka N，et al.Determinants of coronary artery calcification in maintenance hemodialysis patients[J].J Artif Organs，2015，8（3）：251-256.

[19] Reddy Y N，Abraham G，Reddy Y N，et al.Mineral bone disease in maintenance hemodialysis patients：association with morbidity and mortality[J].Indian J Nephrol，2014，24（5）：302-307.

[20] Kestenbaum B，Sampson J N，Rudser K D，et al.Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn，2005，16（2）：520-528.

[21] Block G A，Klassen P S，Lazaru J M，et al.Mineral metabolism，mortality，and morbidity in maintenance hemodialysis[J].J Am Soc Nephrol，2004，15（8）：2208-2218.

（收稿日期：2016-08-08） （本文編輯：張爽）endprint