胡天義　周曉光　胥劍波　余莎　熊夢蓮

【摘要】 目的：探討48 h內擇時微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：選擇本院住院的高血壓腦出血患者60例，其中符合24 h內微創(chuàng)手術的患者作為對照組29例，31例觀察組48 h內擇時實施微創(chuàng)手術。采用日常生活ADL分級、格拉斯哥預后評分（GOS）、術后并發(fā)癥、臨床療效評價兩組微創(chuàng)手術的效果。結果：治療后，觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級及死亡病例數，GOS評分優(yōu)、良、中、差，并發(fā)癥發(fā)生情況，總有效與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：高血壓腦出血患者通過有效的止血、脫水降顱壓、抗感染、控制血壓、改善腦循環(huán)、降溫、糾正水、電解質紊亂、補充能量、保護神經的治療，在48 h內實施微創(chuàng)手術，其效果與24 h內實施微創(chuàng)手術的效果相當，這為高血壓腦出血患者手術的時間窗提供了新的見解。

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 擇時微創(chuàng)手術； 日常生活ADL分級； 格拉斯哥預后評分； 術后并發(fā)癥； 臨床療效

Analysis of the Effect of Minimally Invasive Surgery on Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage/HU Tian-yi，ZHOU Xiao-guang，XU Jian-bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：024-027

【Abstract】 Objective：To investigate clinical effect of minimally invasive surgical for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage within 48 hours.Method：60 patients with cerebral hemorrhage in our hospital were divided into 29 cases of minimally invasive surgery within 24 hours as the control group，31 cases of choose minimally invasive surgery within 48 hours in the observation group.Used ADL classification of daily life，Glasgow Prognostic Score （GOS），postoperative complications，clinical efficacy evaluation of minimally invasive surgery in the two groups.Result：After treatment，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ and Ⅴ levels of daily life ADL grading and number of deaths，excellent，good，middle and poor score results of GOS score，complications，clinical effect in the observation group were not statistically difference compared with the control group（P>0.05）.Conclusion：Patients through effective hemostasis of hypertensive cerebral hemorrhage，dehydration reducing intracranial pressure， anti infection，control blood pressure，improve cerebral circulation， cooling， correct water，electrolyte disturbance，energy，neuronprotective therapy， minimally invasive surgery within 48 h，and the effect is 24 h in the implementation of minimally invasive surgery，which provides new insights into the time window operation in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Choose minimally invasive surgery； Daily life ADL grading； Glasgow Outcome Scale； Postoperative complications； Clinical efficacy

First-authors address：Chinese Medical Hospital of Fengcheng City，Fengcheng 331100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.007

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrbage，HCH）是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥，是一種致殘率、死亡率極高的常見疾病，嚴重威脅著人類的健康[1]。其高致殘率及致死率主要是由于急性腦內血腫、腦水腫、腦脊液循環(huán)梗阻等引起顱內壓升高[2]，及時解除這些誘因對降低病死率、提高患者預后及生存質量、挽救患者生命非常重要。微創(chuàng)手術能快速緩解血腫壓迫，且手術創(chuàng)傷小，是目前高血壓腦出血患者最常用的手術方法之一[3]。一般認為高血壓腦出血患者24 h內手術預后較好[4-5]。為了挽救更多高血壓腦出血患者的生命，本研究提出擇時手術，即按照筆者制定的患者腦內壓、生命體征標準，在48 h內及時手術，并與24 h內手術比較，觀察其臨床效果，現將研究結果報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年12月符合入選標準的高血壓腦出血患者60例，年齡25～69歲，平均（45.16±12.71）歲，男36例，女24例。其中符合24 h內微創(chuàng)手術的患者作為對照組29例，男18例，女11例，平均年齡（44.78±14.32）歲；基底節(jié)區(qū)出血11例，腦葉出血或小腦出血12例，部分腦出血破入腦室6例。其余采用擇時微創(chuàng)手術為觀察組31例，男18例，女13例，平均年齡（46.32±13.48）歲；基底節(jié)區(qū)出血13例，腦葉出血或小腦出血11例，部分腦出血破入腦室7例。兩組患者性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 高血壓腦出血的診斷標準 （1）程度不等的意識障礙。（2）早期血壓多有顯著升高，輕癥者脈搏呼吸無明顯改變；重癥者脈象緩，呼吸深而慢，常伴中樞性高熱。（3）瞳孔可為雙側縮小，雙側大小不等或散大，對光反應遲鈍或消失。（4）眼底可見視網膜動脈硬化和視網膜出血。（5）腦膜刺激征陽性。

1.3 納入標準 （1）首次發(fā)生高血壓腦出血，發(fā)病時間48 h；（2）血腫量據多田公式T=π/6 L×長徑×短徑×層數計算，均大于30 mL；（3）無腦疝形成，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定；（4）術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥6分；（5）無凝血功能障礙，肢體肌力≤2級；（6）年齡<70歲；（7）醫(yī)院倫理委員會批準；（8）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）發(fā)病后血壓過高≥200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[6]；（2）動脈瘤、動靜脈畸形等其他疾病引起的腦出血；（3）嚴重腦疝及心肝腎等功能不全患者。

1.5 剔除標準 （1）顱內壓降不到實施手術標準；（2）中途轉開顱手術；（3）資料不全患者。

1.6 方法

1.6.1 擇時微創(chuàng)手術的指標 高血壓腦出血≤48 h，患者顱內壓>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）則需實施顱壓處理；顱內壓在15～25 mm Hg，小劑量應用脫水劑，如果在基線上突然增加5～10 mm Hg，同時持續(xù)時間>10 min，則快速靜脈滴注125 mL的甘露醇；若顱內壓>25 mm Hg，則常規(guī)應用脫水劑，如果在基線上突然增加5～10 mm Hg，同時持續(xù)時間>10 min，則快速靜脈滴注120 mL的甘露醇，且靜脈滴注20 mg的速尿。采用用顱內壓監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測顱內壓，顱內壓控制在≤2.67 kPa；體溫、血糖、電解質正常，中心靜脈壓維持在1.064～1.596 kPa，大腦灌注壓維持在8.0～9.3 kPa，動脈氧分壓（PaO2）在10 kPa以上，無高碳酸血癥，無中、重度貧血。

1.6.2 治療方法 兩組在常規(guī)止血、脫水降顱壓、抗感染、控制血壓、改善腦循環(huán)、降溫、糾正水、電解質紊亂、補充能量的基礎上，采用蘇肽生[生產廠家：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司；國藥準字520060023]30 μg/次，1次/d。符合24 h內手術指征的患者，在24 h內實施微創(chuàng)手術。其他48 h內一旦符合手術指征的患者，即刻擇時手術。

1.6.3 微創(chuàng)手術的術式選擇 采用德國KARL-STORZ神經內鏡（生產廠家：卡爾史托斯內窺鏡上海有限公司），根據患者情況實施以下微創(chuàng)手術，（1）小骨窗血腫清除術[7]：皮質下或殼核外側淺表的血腫；（2）鉆孔引流尿激酶溶解術：丘腦深部出血或殼核內側型出血；（3）腦室外引流術：適合于出血破入腦室者，梗阻性腦積水使顱內壓急劇升高者。

1.7 觀察指標與療效判斷標準 （1）日常生活ADL分級評定，Ⅰ級：經手術患者完全恢復，且未發(fā)現任何不良影響；Ⅱ級：經手術患者功能部分恢復，可獨立完成簡單日常生活；Ⅲ級：經手術患者稍需別人幫助，扶杖可行，生活需要照顧；Ⅳ級：經手術患者意識清楚，但仍然臥床不起；Ⅴ級：經手術患者為植物生存。預后良好=Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級。（2）術后2周均采用格拉斯哥預后評分 （GOS），優(yōu)5分，經手術患者盡管有輕度缺陷，但恢復正常生活；良4分，經手術患者輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；中3分，經手術患者意識清楚，但不可生活自理；差≤2分，經手術患者為植物生存或死亡。（3）術后并發(fā)癥，術后患者電解質紊亂、呼吸道感染、顱內感染、尿路感染、消化道出血、顱內再出血出現的比例[8]。（4）臨床療效，治愈：ADL分級Ⅰ級，GOS評分優(yōu)；顯效：ADL分級Ⅱ、Ⅲ級，GOS評分良；好轉：ADL分級Ⅳ級，GOS評分中；差：ADL分級Ⅴ級，GOS評分差。總有效率=（治愈例數+顯效例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.5統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后ADL分級比較 治療后觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級及死亡病例數與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后GOS評分比較 治療后觀察組GOS評分優(yōu)、良、中、差與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后觀察組電解質紊亂、呼吸道感染、顱內感染、尿路感染、消化道出血、顱內再出血出現的比例與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組總有效率為93.55%，對照組為89.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.613，P>0.05），見表4。

3 討論

高血壓腦出血多因患者情緒激動或勞累等因素致血壓劇烈升高[9]，臨床癥狀表現為患者突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、肢體偏癱，嚴重者出現昏迷、瞳孔散大等腦病危象[10]。其病情險惡，患者危在旦夕， 爭分奪秒搶救患者生命，是診治高血壓腦出血患者的首要任務。目前高血壓腦出血治療的有效方法是及時清除血腫，有效降低顱內壓，防止和減少出血后所致的繼發(fā)性病理損害，盡早恢復神經元功能[11-12]。endprint

由于高血壓腦出血患者在發(fā)病20～30 min內血腫形成，6 h內血腫部位會出現水腫并逐漸壓迫神經組織，24 h內血腫面積增大30%以上，腦組織在6 h開始出現壞死，12 h后出現不可逆壞死[13]。因此認為血腫清除術在出血后>4 h、<7 h進行是最佳時機[14]。

隨著顱內減壓技術與減壓藥物的不斷改進更新，國內外已將高血壓腦出血的治療時機按照發(fā)病至手術時間分為超早期組（<6 h）、早期組（7～24 h）和延遲組（>24 h）[15-17]。本研究通過24 h內符合微創(chuàng)手術指征的高血壓腦出血的患者與48 h內通過對不同顱內壓的減壓治療，患者一旦達到手術指征則即刻實施微創(chuàng)手術對照研究，研究結果顯示，治療后觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級及死亡病例數，GOS評分優(yōu)、良、中、差，并發(fā)癥發(fā)生情況，臨床效果與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這說明，48 h內通過有效地降低顱內壓實施微創(chuàng)手術，其效果與24 h內實施效果相當。

近年微創(chuàng)手術在治療高血壓腦出血方面取得了比較好的效果[18]，但手術治療的最佳時間窗問題，卻眾說紛紜[19]。Kaneko等[20]首次報道超早期（7 h內）手術清除血腫能夠明顯改善高血壓腦出血患者的預后。但一些研究又認為過早清除血腫，有可能引起術后再出血或繼發(fā)出血[21]。然而，動物實驗研究證實，超早期清除血腫能夠阻斷早期急性炎癥反應以及血腫進一步擴大，從而減輕血腫占位性病變、病灶周圍水腫和繼發(fā)性神經元損傷[22]。

高血壓腦出血常在10～20 min內形成最大的血腫范圍，一般在1～2 h停止出血，6～7 h后，血腫發(fā)生占位病變并分解神經毒性產物。筆者的試驗微創(chuàng)手術均在24～48 h內完成。為了避免6～7 h后血腫發(fā)生占位病變并分解神經毒性產物，根據患者的生命體征，分別采用了抗炎、脫水、止血、保護腦神經的治療，并用顱內壓監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測顱內壓，將顱內壓控制在≤2.67 kPa，一旦患者的生命體征達到了微創(chuàng)手術的標準，24 h適時即刻手術。本試驗結果表明，筆者的實施方案在48 h內對高血壓腦出血患者實施手術，獲得了與24 h內同樣的效果，這對高血壓腦出血患者的手術時間窗提出了新的觀點，即只要嚴格控制高血壓腦出血患者的顱內壓，采用適當的治療措施阻止血腫范圍擴大，阻斷神經毒性產物產生，有望挽救更多的高血壓腦出血患者的生命。

參考文獻

[1]關健偉，向陽.影響高血壓腦出血預后的相關因素分析[J].中國危重病急救醫(yī)學，2002，14（10）：631-632.

[2]賴鋒.高血壓腦出血病情程度評分與治療方法的相關性分析[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2016，26（3）：36-38.

[3] Yadav Y R，Yadav S，Sherekar S，et al.A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma[J].Neurol India，2011，59（1）：74-77.

[4] McDowell M M，Kellner C P，Sussman E S，et al.The role of admission timing in the outcome of intracerebral hemorrhage patients at a specialized stroke center[J].Neurol Res，2014，36（2）：95-101.

[5] Chi F L，Lang T C，Sun S J，et al.Relationship between different surgical methods，hemorrhage position，hemorrhagevolume，surgical timing，and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].World J Emerg Med，2014，5（3）：203-208.

[6] Wang X，Arima H，Heeley E，et al.Magnitude of blood pressure reduction and clinical outcomes in acute intracerebralhemorrhage：intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial study[J].Hypertension，2015，65（5）：1026-1032.

[7]謝海峰，彭文益，馬何，等.小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（21）：135-137.

[8] Li F，Chen Q X.Risk factors for mental disorders in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage following neurosurgical treatment[J].J Neurol Sci，2014，341（1-2）：128-132.

[9] Luengo-Fernandez R，Gray A M，Rothwell P M.Costs of stroke using patientlevel data ： a critical review of the literature[J].Stroke，2009，40（2）：18-23.

[10]趙彬.高血壓腦出血臨床微創(chuàng)治療研究進展[J].醫(yī)學理論與實賤，2016，29（7）：864-866.endprint

[11]黃毅，黃純真，趙霞.高血壓腦出血內鏡手術治療進展[J].中華神經外科疾病研究雜志，2014，13（5）：472-474.

[12]王茂凱，楊勝珍，賈文晶.高血壓腦出血微創(chuàng)治療近期預后探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（10）：116-118.

[13] Thiex R，Tsirka S E.Brain edema after intracerehral hemorrhage：Strategies，mechanisms，treatment and operative indications optrons，management[J].Neurosurg Focus，2007，22（5）：E6.

[14]李龍，蔡邵帥，楊金慶.持續(xù)顱內壓監(jiān)測應用于高血壓性腦出血治療的價值分析[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（1）：86-87.

[15]李勝利.高血壓腦出血微創(chuàng)手術不同治療時機對療效及預后的影響[J].河北醫(yī)藥，2012，34（23）：3572-3574.

[16] Mendelow A D，Gregson B A，Rowan E N，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas （STICH II）： a randomised trial[J].Lancet，2013，382（9890）：397-408.

[17]方志偉.高血壓腦出血患者的手術時機及方式與療效的關系[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（28）：2.

[18]蓋延廷，賈丕豐，賀子建，等.小骨窗血腫清除術與微創(chuàng)血腫穿刺術治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華腦血管病雜志：電子版，2010，4（5）：21-24.

[19]黃超發(fā)，劉曉玲，張曉芹.手術時機與手術方式的選擇與高血壓腦出血患者預后的相關性分析[J].中華高血壓雜志，2014，22（2）：2-3.

[20] Kaneko M，Tanaka K，Shimada T，et al.Long-term evaluation of ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases[J].Journal of Neurosurgery，1983，58（6）：838-842.

[21] Belayev L，Saul I，Curbelo K，et al.Experimental intracerebral hemorrhage in the mouse： histological，behavioral， and hemodynamic characterization of a double-injection model[J].Stroke，2003，34（9）：2221-2227.

[22] Zhao X，Zhang Y，Strong R，et al.15d-Prostaglandin J2 activates peroxisome proliferator-activated receptor-gamma，promotes expression of catalase，and reduces inflammation，behavioral dysfunction， and neuronal loss after intracerebral hemorrhage in rats[M].Journal of educational computing research.Baywood Pub.Co.1985：811-820.

（收稿日期：2016-07-16） （本文編輯：郎威）endprint