沈微燁 費(fèi)建平 孫 蓉 張征石

簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置測(cè)定俯臥位腰椎后路手術(shù)患者顏面受壓壓力的意義

沈微燁 費(fèi)建平 孫 蓉 張征石

目的：探討俯臥位腰椎后路手術(shù)患者術(shù)中合理的頭頸姿態(tài)。方法：以厚度1.5 cm的軟墊逐層加高或降低頭部墊枕高度；以500 ml規(guī)格的軟包裝塑料袋(抽出液體200 ml)替代硅膠墊，連接動(dòng)脈測(cè)壓裝置，對(duì)49例氣管插管全麻下行腰椎后路手術(shù)患者不同頭頸前曲角度時(shí)面頰受壓壓力進(jìn)行測(cè)定，觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：面頰受壓部位簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置測(cè)壓結(jié)果：標(biāo)準(zhǔn)體位時(shí)(頭頸下垂角度15°～25°)，P0=(24.08±2.43)mmHg；升高墊枕，P1(墊高1.5 cm)=( 27.69±2.59)mmHg；P2(墊高3 cm)=(31.23±2.35)mmHg；降低墊枕，P-1(降低1.5 cm)=(18.37±2.35)mmHg；P-2(降低3 cm)≤16 mmHg。術(shù)后發(fā)現(xiàn)面頰部Ⅰ°壓瘡1例，無(wú)眼瞼、口唇部位水腫。結(jié)論：將頭頸一側(cè)偏轉(zhuǎn)限制在30°以?xún)?nèi)，將頭頸下垂(前屈)控制在15°～25°(與雙側(cè)肩胛骨連線(xiàn)平面夾角)之間作為俯臥位體位擺放標(biāo)準(zhǔn)，可以保證面-頸部皮下毛細(xì)血管回流通暢，減少面頰水腫或壓瘡，同時(shí)減少頸椎損傷的危險(xiǎn)。

腰椎后路手術(shù)；俯臥位；頸椎屈曲；面部壓瘡

前沖俯臥位手術(shù)患者顏面部壓瘡發(fā)生率在2.74%～7.14%[1]，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，壓瘡發(fā)生率更高[2-3]。臨床普遍采用不同材質(zhì)或者不同形狀的輔墊[4]，或者加強(qiáng)關(guān)鍵部位的防護(hù)[2]，減少俯臥位手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生；頭頸姿態(tài)對(duì)顏面部受壓壓力改變的研究以及顏面受壓壓力與顏面壓瘡發(fā)生的相關(guān)性研究較少。本實(shí)驗(yàn)采用簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置，觀(guān)察不同頭頸屈曲情況下顏面部受壓壓力的改變，試圖找尋俯臥位手術(shù)中合理的頭頸屈曲角度。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月～2016年4月我院脊柱骨科擬行俯臥位腰椎后路擇期手術(shù)患者49例，男31例，女18例。平均年齡(59.60±12.84)歲。平均體重指數(shù)(23.89±3.65)。手術(shù)時(shí)間53～158 min，平均(97.54±26.88)min。腰椎管減壓并椎間隙融合、內(nèi)固定手術(shù)31例，胸、腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)14例，腰椎后路內(nèi)植物取出術(shù)4例。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室先開(kāi)放右側(cè)頸內(nèi)靜脈，一側(cè)橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)測(cè)壓、常規(guī)心電圖、指脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳波形監(jiān)測(cè)。

1.2 體位擺放 在手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床上完成視頻喉鏡引導(dǎo)下氣管插管術(shù)，然后將患者翻滾、托舉、平移至手術(shù)床，使用馬蹄形硅膠墊保護(hù)患者，俯臥位時(shí)均保持頭頸低垂(前屈)15°～25°(與雙側(cè)肩胛骨連線(xiàn)平面夾角)松弛狀態(tài)，一側(cè)偏轉(zhuǎn)<30°，一側(cè)面頰用硅膠軟墊支撐固定。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 俯臥位面頰受壓壓力測(cè)定 將500 ml軟包裝生理鹽水抽出200 ml,增加軟袋表面柔軟度，以棉墊包裹置入面頰下。將5號(hào)輸液尼龍針與一次性使用壓力傳感器連接并排氣，將針頭插入500 ml軟包裝生理鹽水袋內(nèi)，并確保與袋內(nèi)生理鹽水連通。調(diào)“0”點(diǎn)設(shè)定在面頰接觸平面，測(cè)定袋內(nèi)生理鹽水壓力，間接反映面頰受力情況。

1.3.2 觀(guān)察項(xiàng)目 擺放標(biāo)準(zhǔn)體位后測(cè)定面頰受力(P0),并依次用厚度1.5cm軟墊加高和降低墊枕高度并測(cè)定面頰受力分別為P1(墊高1.5 cm)、P2(墊高3 cm)、P-1(降低1.5 cm)、P-2(降低3 cm)。術(shù)后2 h回訪(fǎng)患者，觀(guān)察有無(wú)顏面、眼瞼、口唇等部位水腫或壓瘡，詢(xún)問(wèn)有無(wú)咽喉部疼痛不適或聲音嘶啞，有無(wú)低氧血癥或肺部、上呼吸道感染癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 面頰受壓部位壓力測(cè)試結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)體位時(shí)P0=(24.08±2.43)mmHg；將墊枕加高1.5 cm和3.0 cm，P1=(27.69±2.59)mmHg，P2=(31.23±2.35)mmHg；降低墊枕1.5 cm和3.0 cm，P-1=(18.37±2.35)mmHg,P-2≤16 mmHg。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后2 h面頰局部Ⅰ°壓瘡1例，無(wú)眼瞼、口唇水腫，無(wú)頸項(xiàng)增粗，無(wú)延遲拔管。術(shù)后咽部疼痛2例，無(wú)聲嘶；2例單側(cè)口角水腫并局部糜爛，與術(shù)中氣管導(dǎo)管偏向一側(cè)固定，持續(xù)壓迫口角黏膜有關(guān)。

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)受簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓裝置[5]的啟發(fā)，結(jié)合動(dòng)脈壓力傳感器，制作簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置，可持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)面頰受壓壓力，并以此調(diào)整俯臥位全麻手術(shù)患者術(shù)中頭頸姿態(tài)，術(shù)后顏面部發(fā)現(xiàn)Ⅰ°壓瘡1例(2.08%)，低于文獻(xiàn)報(bào)道[1]，效果顯著，無(wú)顏面水腫、頸項(xiàng)腫脹等發(fā)生。我們將頭頸向一側(cè)偏轉(zhuǎn)限制在30°以?xún)?nèi)，將頭頸低垂(前屈)控制在15°～25°(與雙側(cè)肩胛骨連線(xiàn)平面夾角)之間，使頸項(xiàng)處于松弛狀態(tài)，此時(shí)測(cè)定面頰受壓壓力是20～26 mmHg，平均(24.08±2.43)mmHg；降低墊枕，壓力低于20 mmHg，頸項(xiàng)處于半懸空狀態(tài)，利于減少術(shù)后顏面壓瘡的發(fā)生，但是增加胸部受壓程度；增加墊枕高度，減小與肩部平面夾角，墊枕增高1.5 cm和3 cm，面頰受壓壓力分別增高至(27.69±2.59)mmHg和(31.23±2.35)mmHg，當(dāng)頸項(xiàng)與肩部保持水平位時(shí)，壓力超過(guò)34 mmHg。顏面部水腫的生成與受壓部位皮下毛細(xì)血管網(wǎng)回流障礙、毛細(xì)血管的靜水壓升高有關(guān)。一般認(rèn)為，皮膚層下血管可承受壓力為32 mmHg,超過(guò)此限度，影響血流甚至缺血，有壓瘡發(fā)生的可能[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力為30～50 cnH2O(22.55～37.60 mmHg)之間時(shí)，光鏡下觀(guān)察到氣管黏膜存在不同程度損傷，壓力越高損傷越重[7]。因而，將額面、面頰部受壓壓力控制在30 mmHg以?xún)?nèi)是比較安全的，原則上不超過(guò)35 mmHg。在本實(shí)驗(yàn)中將簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置的安全值設(shè)定在30 mmHg以?xún)?nèi)，所有患者術(shù)后均無(wú)顏面、眼周、口唇水腫發(fā)生，無(wú)明顯口咽疼痛出現(xiàn)，但術(shù)后仍然出現(xiàn)顏面部Ⅰ°壓瘡1例，可能將簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置的安全值設(shè)定在26 mmHg以?xún)?nèi)更安全。在簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置中以減壓處理的500 ml軟包裝生理鹽水袋替代硅膠墊，確保充分的面頰接觸受力面，但其柔軟度不及硅膠軟墊，在相同體位條件下，本實(shí)驗(yàn)面頰受壓壓力測(cè)定值可能高于采用硅膠墊時(shí)實(shí)際受壓壓力。

頸椎正常活動(dòng)度：頸椎中立位下屈伸活動(dòng)度為 35°～45° ；左右側(cè)彎分別為45°；左右旋轉(zhuǎn)分別為 60°～80°[8]。頭部側(cè)曲20°或40°時(shí)，頸椎椎間孔縮小15%和23%[9]，我們將一側(cè)偏轉(zhuǎn)限制在30°以?xún)?nèi)，以減少對(duì)椎動(dòng)脈血流通暢的影響。理論上，在俯臥位時(shí)，使患者保持正中位或者有限的頭頸背伸，更加符合頸椎生理前曲的要求。但頭頸背伸同時(shí)向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，患者頸后皮膚及皮下組織明顯臃腫，可能影響頸部循環(huán)通暢；在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，升高墊枕，患者顏面受壓壓力明顯升高，當(dāng)患者頭頸趨于正中位(頸項(xiàng)與肩部平齊)時(shí)，受壓壓力升高并超過(guò)34 mmHg,接近設(shè)定的測(cè)壓壓力允許值的上限(35 mmHg)，增加壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)。因此，在俯臥位手術(shù)中，采用有限的頸前屈體位更合理。周小敏[10]在治療頸椎生理曲度異常時(shí)，采用動(dòng)態(tài)成角牽引法(將牽引角度在屈曲位25°、中立位、后伸位15°三種姿態(tài)之間轉(zhuǎn)換)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)靜態(tài)垂直牽引法。因此我們將俯臥位頭頸向前屈曲限制在25°以?xún)?nèi)。在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者頭頸下垂角度(向前屈曲)超過(guò)25°時(shí)，顏面受壓壓力下降明顯，甚至低于20mmHg，此時(shí)，患者頸項(xiàng)處于半懸空狀態(tài)，雖然利于減少術(shù)后顏面部壓瘡的發(fā)生，但是增加眼瞼、眼球部位(處于最低位)的水腫；而且，全麻術(shù)中頸后肌群長(zhǎng)時(shí)間處于松弛、過(guò)伸狀態(tài)，增加術(shù)后頸后肌群損害。我們將頸一側(cè)偏轉(zhuǎn)限制在30°以?xún)?nèi)，將頭頸向前屈曲控制在15°～25°(與雙側(cè)肩胛骨連線(xiàn)平面夾角)之間作為俯臥位體位擺放標(biāo)準(zhǔn)，兼顧了頸椎生理屈曲、頭頸部皮下血流通暢、顏面部受壓及術(shù)后壓瘡等諸多因素，值得在臨床推廣。

在測(cè)壓過(guò)程中，調(diào)整患者頭頸位置、增加或者抽取墊枕時(shí)，需要雙手托舉患者頭顱，客觀(guān)上起到變換受壓部位、間斷恢復(fù)受壓部位血流的作用，故而，本實(shí)驗(yàn)中壓瘡發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道。使用柔軟的硅膠敷貼將眼睛、額、面頰等易損害部位保護(hù)起來(lái)，更安全。

總之，依據(jù)簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置測(cè)定的面頰受壓壓力進(jìn)行俯臥位手術(shù)患者頭頸體位的調(diào)整，將頭頸一側(cè)偏轉(zhuǎn)限制在30°以?xún)?nèi)、頭頸下垂(前屈)限制在15°～25°(與雙側(cè)肩胛骨連線(xiàn)平面夾角)之間，可以保證面-頸部皮下毛細(xì)血管回流通暢，減少面頰水腫和壓瘡，同時(shí)減少頸椎損傷的危險(xiǎn)。

[1] 徐 琴，密慧萍，杜麗麗.降低前沖俯臥位手術(shù)患者顏面部壓瘡發(fā)生率的相關(guān)因素研究[J].健康必讀，2012,11(9)：172.

[2] 孔婧婧.脊柱后路俯臥位手術(shù)預(yù)防難免壓瘡的效果觀(guān)察[J].齊魯護(hù)理雜志，2012,18(35)：114-115.

[3] 牛彥斌，趙 晨，陸 利.俯臥位手術(shù)壓瘡評(píng)分與手術(shù)時(shí)間的相關(guān)研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)師.2016，54(3):86-89.

[4] 陳小花，陶 勇，彭 玉，等.三種俯臥位墊在俯臥位手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015,31(14)：1057-1059.

[5] 胡小連，李財(cái)鳳，吳亞瓊，等.膀胱測(cè)壓配合排尿意識(shí)對(duì)減少產(chǎn)后留置尿管患者拔管后重新插管的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015,12(7)：139-140.

[6] 王銀紅.淺談神經(jīng)外科重癥患者的褥瘡護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2015,28(48)：171-172.

[7] 阮履強(qiáng),羅林麗,周 軍,等.預(yù)防兔氣管黏膜損傷的導(dǎo)管套囊內(nèi)的最低有效壓力[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012,28(9):919-921.

[8] 李軍朋，余克強(qiáng), 李義凱.頸椎曲度和活動(dòng)度的測(cè)量及意義[J].頸腰痛雜志，2002,23(3)：252-254.

[9] Muhle C，Resnick D，Ahn JM，et al．In vivo changes in the neureforaminal size at flexion-extension and axial rotation of the cervical spine in healthy persons examined using kinematic magnetic resonance imaging[J].Spine，2001,26(13):287-293.

[10]周小敏.兩種牽引方法治療頸椎生理曲度異常的比較研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007,31(6)：750-751.

(本文編輯 崔蘭英)

Significance of simple pressure measuring device in measurement of facial pressure soresof the patients undergoing posterior lumbar surgery in prone position

SHEN Wei-ye,FEI Jian-ping,SUN Rong,et al(Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suzhou 215300)

Objective：To discuss the reasonable head and neck posture of patients undergoing posterior lumbar surgery in prone position.Methods:By increasing or reducing the head pillow height layer by layer with 1.5 cm-thick soft cushion, or replacing the silicone pad with 500 ml soft-packing plastic bag (200 ml liquid extracted) to connect with an arterial pressure measuring device, the facial pressure of 49 patients of intubation anesthesia undergoing posterior lumbar surgery with different head and neck forward curving angles was measured, and then they were observed for postoperative complications.Results:The pressure result measured by simple facial pressure measuring device: in standard posture (head and neck dropping angle 15°～25°):P0=(24.08±2.43)mmHg; pillow height increased: P1(cushion height 1.5 cm)=( 27.69±2.59)mmHg; P2(cushion height 3 cm)=(31.23±2.35)mmHg; pillow height lowered: P-1(reduced by 1.5 cm)= (18.37±2.35) mmHg; P-2(reduced by 3 cm)≤16 mmHg. It was discovered after operation that one case of these patients had cheek pressure sores I, without swelling in eyelids and lips. Conclusion: To limit the deflection on one side of head and neck within 30° and control the head and neck drooping (forward curving) within 15°-25° (included angle with the plane of connecting lines of shoulder blades on two sides) as standard prone position could guarantee an unobstructed return of subcutaneous capillary vessels of face and neck, reduce the cheek edemas or pressure sores, and also reduce the risk of cervical spine injury.

Undergoing posterior lumbar surgery; Prone position;Flexion of cervical spine;Facial pressure sores

215300 蘇州市 江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室

沈微燁：女，本科，主管護(hù)師

費(fèi)建平，男，本科，主任醫(yī)師，麻醉科副主任

2016-10-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.030