孫楊丹 夏元喜 田 磊 張溪英 唐 進(jìn)

※手術(shù)室護(hù)理

橈骨柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接的術(shù)中配合

孫楊丹 夏元喜 田 磊 張溪英 唐 進(jìn)

目的：探討橈骨遠(yuǎn)端柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接的術(shù)中配合。方法：2010年1月～2012年6月我院對(duì)18例先天性尺橈骨近端骨性連接患兒實(shí)施尺骨中段截骨、克氏針內(nèi)固定、橈骨遠(yuǎn)端柵欄狀截骨手術(shù)治療的術(shù)中配合,包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合等。結(jié)果：先天性尺橈骨近端連接患兒經(jīng)尺骨中段截骨、橈骨遠(yuǎn)端柵欄狀截骨治療，15例17個(gè)前臂達(dá)優(yōu)級(jí)，3例4個(gè)前臂達(dá)良級(jí)。尺橈骨截骨愈合時(shí)間42～56 d，切口愈合良好，無(wú)矯形喪失現(xiàn)象，日常生活達(dá)到功能要求。結(jié)論：先天性尺橈骨近端連接患兒術(shù)中配合至關(guān)重要，準(zhǔn)確的手術(shù)配合可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)打擊，提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患兒術(shù)后的功能恢復(fù)。

尺橈骨近端連接; 柵欄狀截骨;術(shù)中配合

兒童先天性尺橈骨連接通常以前臂固定性旋前畸形，妨礙進(jìn)食、書寫和洗臉等日常生活對(duì)手的使用為特征。當(dāng)前臂固定性旋前畸形>60°時(shí)，將嚴(yán)重影響患側(cè)手的使用功能，因此需要矯形外科治療。矯形外科治療可分為兩類：一類為尺橈骨纖維或軟骨連接切除和脂肪筋膜瓣填塞，重建前臂旋轉(zhuǎn)功能[1]；另一類為尺橈骨旋轉(zhuǎn)性截骨，矯正固定性前臂旋前畸形[2]，以改善手在日常生活中的使用。我院借鑒Haas多個(gè)縱向線形截骨即柵欄狀截骨技術(shù)，設(shè)計(jì)橈骨遠(yuǎn)端柵欄狀截骨和尺骨中段橫行截骨治療兒童先天性尺橈骨連接[2]，具有操作簡(jiǎn)便，矯形效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[3]?，F(xiàn)將此手術(shù)的術(shù)中配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 2010年1月～2012年6月，我院對(duì)先天性尺橈骨近端骨性連接患兒18例21側(cè)實(shí)施橈骨遠(yuǎn)端柵欄狀及尺骨中段橫行截骨，其中男16例，女2例。左側(cè)12例，右側(cè)3例，雙側(cè)3例。年齡1歲10個(gè)月～12歲2個(gè)月。前臂旋前角度均>60°，旋前60°～80° 。麻醉方式：靜吸復(fù)合全麻或/和臂叢麻醉。

1.2 手術(shù)方式 將患兒置于仰臥位，于上臂近端縛扎充氣止血帶。先在尺骨中段做2 cm長(zhǎng)的縱行切口，骨膜下顯露尺骨中段，用微型電動(dòng)骨鋸橫行截?cái)喑吖?，從尺骨鷹嘴向髓腔順行置?根直徑1.5～2.5 mm克氏針至尺骨遠(yuǎn)端骺板近端2 cm，其尾端留在皮膚之外。另在前臂遠(yuǎn)端橈掌側(cè)做長(zhǎng)約5 cm長(zhǎng)的縱切口，分離肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙，骨膜下顯露橈骨遠(yuǎn)端1/3，注意保護(hù)橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)淺支。從橈骨遠(yuǎn)端骺板近端2 cm開始，縱向切開骨膜5 cm，仔細(xì)將骨膜向兩側(cè)剝離，顯露橈骨掌側(cè)面。接著用記號(hào)筆從橈骨遠(yuǎn)端向近端方向，標(biāo)記數(shù)條相互平行的縱向截骨線，每個(gè)截骨線間隔2～3 mm。沿著標(biāo)記的截骨線，再用微型電動(dòng)骨鋸從掌側(cè)面向背側(cè)面截?cái)鄻锕请p側(cè)骨皮質(zhì)，產(chǎn)生柵欄狀或蘆葦樣兩端連接的多個(gè)縱向骨條。根據(jù)術(shù)前矯形計(jì)劃，一手固定前臂近端，另一手握持橈骨遠(yuǎn)端徐緩向旋后方向轉(zhuǎn)動(dòng)，直至實(shí)現(xiàn)滿意的旋轉(zhuǎn)，且橈骨遠(yuǎn)端旋后之后不出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。放松止血帶，證實(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常后，徹底止血和分層縫合切口，并常規(guī)放置負(fù)壓引流。在麻醉清醒之前，應(yīng)用長(zhǎng)臂管型石膏于肘關(guān)節(jié)屈曲60°、前臂分別于旋前20°(優(yōu)勢(shì)側(cè))或旋后10°(非優(yōu)勢(shì)側(cè))固定。

1.3 結(jié)果 15例17個(gè)前臂(81%)在治療結(jié)果評(píng)定中評(píng)定為優(yōu)級(jí)，3例4個(gè)前臂(19%)在治療結(jié)果評(píng)定中評(píng)定為良級(jí)。尺橈骨截骨愈合時(shí)間為42～56 d， 平均48 d 。平均旋后70°(40°～90°)，其中優(yōu)勢(shì)側(cè)旋后50°(40°～60°)，非優(yōu)勢(shì)側(cè)旋后80°(60°～90°)；拆除石膏后，優(yōu)勢(shì)側(cè)前臂平均旋前10°(0°～20°)，非優(yōu)勢(shì)側(cè)前臂平均旋后10°(8°～15°)，切口均愈合良好,未發(fā)現(xiàn)有矯形丟失現(xiàn)象，日常生活達(dá)到功能要求?；純焊改笇?duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 于手術(shù)前1 d對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)訪視和專科訪視以全面了解患兒的病情，根據(jù)患兒的個(gè)體差異進(jìn)行針對(duì)性的訪視：(1)與患兒家長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)師一起確認(rèn)手術(shù)的具體部位及其周圍的皮膚情況。(2)靜脈穿刺應(yīng)避免在患側(cè)。(3)交代患兒及家長(zhǎng)術(shù)前禁食禁飲的事宜及注意事項(xiàng)。

2.1.2 心理護(hù)理 因家長(zhǎng)對(duì)此手術(shù)有擔(dān)心和焦慮的情緒，因此我們需對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行安撫，向患兒解釋手術(shù)的重要性以及只有手術(shù)才能恢復(fù)手功能的必要性，并且列舉成功手術(shù)案例消除患兒家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)效果的疑慮和擔(dān)憂，減輕他們的心理負(fù)擔(dān)。

2.1.3 特殊設(shè)備、物品準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備手術(shù)常規(guī)器械外，應(yīng)再準(zhǔn)備骨科器械包、微型電鉆、不同型號(hào)的鋸片(8 cm×2.3 cm，6.5 cm×1.8 cm，4.3 cm×1.3 cm，4.3 cm×0.9 cm)、1.5～2.5 mm克氏針、無(wú)菌記號(hào)筆等，都需高溫高壓蒸汽滅菌備用。特殊設(shè)備如C型臂、高頻電刀以及氣壓止血帶等應(yīng)完好處于備用狀態(tài)。選擇配套的微型電鉆及充電電池，預(yù)先充足電。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的術(shù)中配合

2.2.1.1 嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)制度 巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師應(yīng)與患兒家長(zhǎng)一起核對(duì)患兒基本情況，是否有過(guò)敏史、確定手術(shù)部位及禁食禁飲的時(shí)間等。

2.2.1.2 建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉 患兒手術(shù)部位多在上肢患側(cè)，因而輸液部位的選擇一般在健側(cè)上肢，若患兒雙側(cè)上肢均需進(jìn)行手術(shù)，可在下肢建立靜脈通路。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，及時(shí)更換液體，調(diào)整輸液滴速，維持患兒術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。

2.2.1.3 氣囊止血帶綁扎方法[4]及壓力要求 應(yīng)提前測(cè)量患兒的體重，止血帶的綁扎方法因患兒的體重和年齡而異，選擇大小合適的止血帶袖帶，綁扎于患兒患側(cè)上肢上1/3處，綁扎時(shí)應(yīng)注意皮膚表面應(yīng)墊以襯墊，包扎時(shí)應(yīng)平整、無(wú)皺折，松緊適宜，若過(guò)松很可能無(wú)法阻斷血流，由于患兒皮膚嬌嫩，過(guò)緊又易起水皰。將患兒患側(cè)上肢止血帶壓力調(diào)節(jié)至150～200 mmHg，阻斷時(shí)間一般不超過(guò)60 min，最長(zhǎng)不超過(guò)90 min。充氣時(shí)應(yīng)盡快達(dá)到所需壓力，以免在動(dòng)脈血流被阻斷前造成淺靜脈充盈；放氣應(yīng)緩慢，放氣過(guò)快，可使流注到肢體的血量驟增，導(dǎo)致血壓下降。

2.2.1.4 體位 取仰臥位，將患兒患側(cè)上肢置于合適的托架上，便于手術(shù)操作。健側(cè)上肢置于手術(shù)床上，妥善固定。將一次性電刀負(fù)極板貼緊患兒腿部肌肉豐滿處，保持所貼電刀負(fù)極板的皮膚處干燥，避免灼傷。待患兒的體位能夠充分顯露手術(shù)視野后，即可開始手術(shù)。

2.2.1.5 術(shù)中保暖措施 術(shù)中手術(shù)床上鋪保溫毯保暖，將手術(shù)間室內(nèi)溫度維持在24～26 ℃，除手術(shù)視野外的其他身體部位應(yīng)注意包裹，以維持體溫。

2.2.1.6 嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)操作和核對(duì)制度 手術(shù)臺(tái)上、臺(tái)下人員均需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，以防患兒術(shù)中感染。與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針等數(shù)目并記錄，以防止有任何手術(shù)用物遺留在患兒體內(nèi)。

2.2.1.7 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情 觀察患兒生命體征，如心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，嘴唇有無(wú)發(fā)紺，一旦患兒出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)采取有效措施進(jìn)行搶救。術(shù)中進(jìn)行C臂透視時(shí)，及時(shí)提醒手術(shù)相關(guān)人員采取防輻射措施。

2.2.2 器械護(hù)士的配合要點(diǎn)

2.2.2.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和查對(duì)制度 于手術(shù)前1 d詳細(xì)了解患兒病情和手術(shù)方案，明確術(shù)中所需的器械及用物，提前準(zhǔn)備齊全并滅菌消毒好。保持器械臺(tái)和手術(shù)區(qū)整潔、無(wú)菌、干燥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，以防異物遺留在患兒體內(nèi)。

2.2.2.2 根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及需要，主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確傳遞所需手術(shù)器械及物品 (1)協(xié)助醫(yī)師驅(qū)血。(2)顯露尺骨中段。先后傳遞切皮刀及有齒鑷、分離至骨膜處換成小圓頭刀及整形有齒鑷，切開骨膜后，遞骨膜剝離子，剝開骨膜顯露尺骨中段。(3)尺骨中段截骨。先遞微型電鉆及鋸片(8 cm×2.3 cm或6.5 cm×1.8 cm)橫行截?cái)喑吖?，再遞1根直徑1.5～2.5 mm克氏針從尺骨鷹嘴向髓腔順行置入，至尺骨遠(yuǎn)端垢板近端2 cm，其尾端留在皮膚之外，將留在皮膚之外的克氏針折彎留約1 cm，遞克氏針剪剪斷多余的克氏針，套上克氏針帽。(4)顯露橈骨掌側(cè)面。所需用物與顯露尺骨中段所用的用物相同。(5)橈骨柵欄狀截骨。遞無(wú)菌記號(hào)筆標(biāo)記數(shù)條間隔2～3 mm相互平行的縱向截骨線，再遞微型電鉆及鋸片(4.3 cm×1.3 cm或4.3 cm×0.9 cm)沿著標(biāo)記的截骨線，從掌側(cè)面向背側(cè)面截?cái)鄻锕请p側(cè)骨皮質(zhì)，產(chǎn)生柵欄狀兩端連接的多個(gè)縱向骨條。(6)手法矯正橈骨畸形至不出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。巡回護(hù)士將C型臂推至指定位置，使用X線照射確認(rèn)矯形是否到位。(7)松氣壓止血帶。(8)徹底止血和分層縫合切口，并常規(guī)放置負(fù)壓引流。

2.2.2.3 注意事項(xiàng) (1)患兒一般年齡較小，操作時(shí)勿使器械壓迫患兒身體，用完的手術(shù)器械應(yīng)及時(shí)放回器械臺(tái)上。(2)截骨所用的鋸片應(yīng)遵醫(yī)囑給予寬窄合適，有利于截骨。(3)行C臂透視時(shí)，用無(wú)菌巾覆蓋保護(hù)切口，預(yù)防感染。

3 小 結(jié)

先天性尺橈骨連接的手術(shù)目的是改善手的使用功能，尺橈骨旋轉(zhuǎn)截骨是改善前臂異常體位的有效方法[5]。橈骨柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接取得了良好的療效，完善周密的手術(shù)配合是手術(shù)成功必不可少的條件之一。隨著治療兒童先天性尺橈骨近端連接手術(shù)方式的不斷改良，對(duì)手術(shù)配合也提出了更高要求，因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以便更好地配合手術(shù)。

[1] Chen CL，Chen CC，Chen HC，et al.Long-term follow-up of microvascular free tissue transfer for mobilization of Congenital radioulnar synostosis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surgery，2012，65(12)：363-365．

[2] 唐 進(jìn)，梅海波，劉 昆，等.橈骨遠(yuǎn)端柵欄狀截骨及尺骨中段截骨治療兒童先天性尺橈骨近端連接[J]．臨床小兒外科雜志，2014,13(1)：30-33.

[3] Dror L,Alan A，Leonel C.The Haas procedure for the treatment of tibial torsional deformities[J]．Pediatr Orthop B，2007,16(2)：120-124.

[4] 李 思.手術(shù)室?？谱o(hù)理[M]．長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2010：425-426.

[5] 曹 江，俞 松，楊小紅.先天性尺橈骨近端骨性連接的手術(shù)體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2015,5(15)：137-138.

(本文編輯 陳景景)

410007 長(zhǎng)沙市 湖南省兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)科

孫楊丹:女，本科，護(hù)師

2016-10-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.029