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·科研綜述·

慢性阻塞性肺疾病病人疲乏狀況研究進(jìn)展

高廣超，姬艷博，劉聰，孫菲菲，于曉霞，許翠萍

綜述了慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人疲乏的測(cè)評(píng)工具、影響因素及治療方法，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疲乏相關(guān)知識(shí)的理解，以便采取有效的評(píng)估工具對(duì)疲乏狀況進(jìn)行全面的評(píng)估并采取系統(tǒng)、全面的干預(yù)措施，提高病人的生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾??；疲乏；測(cè)評(píng)工具；影響因素；治療方法

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一種以氣流受限為特征的疾病，病情呈慢性、不可逆性進(jìn)展，病人主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、氣喘、生活質(zhì)量下降以及精神障礙等。隨著病情的進(jìn)展，病人的疲乏癥狀尤為突出。有研究發(fā)現(xiàn)，大約60%的COPD病人存在不同程度的疲乏，原因大多數(shù)與病人健康狀況下降、身體狀況與社會(huì)功能降低有關(guān)[1]。Theander等[2]研究發(fā)現(xiàn)，疲乏較重的COPD病人較疲乏輕的病人表現(xiàn)出更多、更明顯的功能限制。疲乏不僅加重病人的身體負(fù)擔(dān)，而且也日益成為病人日常生活中的障礙。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)及時(shí)關(guān)注COPD病人的疲乏癥狀，并采取有效的干預(yù)措施延緩疲乏的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，促進(jìn)身心康復(fù)。現(xiàn)就COPD病人疲乏癥狀的評(píng)估工具、影響因素及治療方法綜述如下。

1 評(píng)估工具

1.1 單維度評(píng)估量表

1.1.1 埃特蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS) ESAS量表是由加拿大埃特蒙頓市姑息照護(hù)項(xiàng)目[3]發(fā)展而來的量表，采用0分～10分線性模擬計(jì)分法，以評(píng)估姑息治療的癥狀，包括疼痛、呼吸困難、惡心、焦慮、抑郁、疲勞等9個(gè)癥狀和1個(gè)額外癥狀的嚴(yán)重程度。其內(nèi)部一致性信度為0.79，ESAS量表多用于評(píng)估癌癥病人以及姑息治療病人的癥狀，較少應(yīng)用于COPD病人，但是修訂版的ESAS量表采用0分～4分制，被廣泛應(yīng)用于評(píng)估COPD等慢性病病人的癥狀嚴(yán)重程度。

1.1.2 疲乏嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS) FSS由美國學(xué)者Krupp等[4]研制，用于評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)硬化病人的疲乏水平，并證實(shí)了其較高的內(nèi)部一致性和共存效度，F(xiàn)SS隨時(shí)間和治療的改變有著較高的敏感度，并可依照不同診斷來區(qū)分病人。FSS是國外目前應(yīng)用最廣泛的量表之一，常用來評(píng)價(jià)腦卒中病人的疲勞水平。由9個(gè)條目組成，從1分～7分表示由非常不同意逐漸過渡為非常同意。而在評(píng)估COPD病人的疲乏中，此量表則多與多維度測(cè)評(píng)指標(biāo)如BODE指數(shù)等聯(lián)合應(yīng)用來評(píng)估病人的疲勞水平。

1.2 多維度評(píng)估量表

1.2.1 簡(jiǎn)易疲乏量表(the Brief Fatigue Inventory，BFI) BFI由Mendoza等[5]研制，包括9個(gè)條目，4個(gè)維度，該量表的內(nèi)部一致性信度為0.96。采用0分～10分計(jì)分法，得分越高，病人的疲乏越重，用于評(píng)估COPD病人的疲乏水平，它既可以記錄病人當(dāng)前以及過去24 h的疲乏程度，也可評(píng)估疲乏對(duì)病人的一般活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)及情緒的影響。

1.2.2 圍術(shù)期疲乏測(cè)評(píng)量表(Identity Consequence Fatigue Scale，ICFS) ICFS由Paddison等[6]研制，包括31個(gè)條目，5個(gè)維度，采用1分～6分計(jì)分制，其內(nèi)部一致性信度較好。在COPD病人中，該量表主要用來評(píng)估與肺功能損害程度相關(guān)病人的疲乏狀況。得分越高，則疲乏越重，病人的住院風(fēng)險(xiǎn)也越高。該量表在國內(nèi)應(yīng)用較少，且尚未出現(xiàn)中文版的ICFS量表。

1.2.3 疲乏影響量表(Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS) FIS由Fisk等[7]研制，包括40個(gè)條目，涉及病人的認(rèn)知、身體、心理3個(gè)維度，經(jīng)臨床驗(yàn)證具有較好的信度和效度，內(nèi)部一致性信度>0.87，國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛，在COPD病人中，主要用于評(píng)估疲乏對(duì)病人生活質(zhì)量的影響。該量表在衡量病人疲勞癥狀方面具有較高的臨床價(jià)值，現(xiàn)也廣泛用于慢性疲勞綜合征病人的評(píng)估。

1.2.4 多維度疲乏量表(Multidimensional Fatigue Inventor，MFI) MFI由Smets等[8]研制，包含20個(gè)條目，5個(gè)維度，涉及病人的身體、認(rèn)知、心理、情緒和活動(dòng)5個(gè)方面，采用1分～5分計(jì)分法，內(nèi)部一致性信度為0.84。在COPD病人中，該量表主要用來評(píng)估對(duì)疲乏的康復(fù)干預(yù)措施的有效性。

1.2.5 修訂版Piper疲乏量表(Revised Piper Fatigue Scale) 該量表由Piper等[9]在原始量表基礎(chǔ)上修訂而成，共22個(gè)條目，5個(gè)維度，評(píng)估病人的行為、情感、感覺、認(rèn)知及情緒。內(nèi)部一致性信度為0.97，量表采用0分～10分計(jì)分法，在癌癥病人中應(yīng)用較為廣泛。在COPD病人中，此量表用來評(píng)估不同程度的體力活動(dòng)所導(dǎo)致的疲乏嚴(yán)重程度。

1.2.6 慢性病治療功能評(píng)估-疲乏量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy，F(xiàn)ACIT-F) FACIT-F由Webster等[10]研制，包含13個(gè)條目，采用0分～4分評(píng)分法，內(nèi)部一致性信度為0.91，重測(cè)信度為0.87。FACIT-F也是比較可靠的評(píng)估病人疲乏的工具之一，在COPD病人中，主要用來評(píng)估疲乏病人的活動(dòng)能力以及抑郁水平。

1.2.7 曼徹斯特COPD疲乏量表(Manchester COPD Fatigue Scale，MCFS) MCFS由Al-Shair等[11]研制，包含27個(gè)條目，3個(gè)維度，涉及病人的生理、心理和認(rèn)知3個(gè)方面。內(nèi)部一致性信度為 0.97，重測(cè)信度為0.97。該量表是針對(duì)COPD病人而研制，對(duì)于評(píng)估中度穩(wěn)定期COPD病人的疲乏狀況具有較好的可靠性、重現(xiàn)性和有效性，且該量表較為簡(jiǎn)短，病人容易完成，易于管理。因此，可以作為評(píng)估COPD病人疲乏的特異性量表之一，該量表在國外應(yīng)用較為普遍，而國內(nèi)尚未見報(bào)道。

2 影響因素

2.1 低氧血癥 在COPD病人中，疲乏與低氧血癥之間存在一定的相關(guān)性，COPD 病人由于肺泡通氣不足使肺泡通氣量和血流量不相匹配，通氣-血流比值降低，形成無效的氣體交換。另外，病人肺功能的改變?cè)斐勺枞酝夤δ苷系K，即一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)的比值(FEV1%)的下降，進(jìn)一步影響病人的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，改變病人的血氧水平，上述原因均可加重病人的呼吸困難程度，引起病人身體的疲乏，但機(jī)制尚不明確。有研究表明，在COPD及間歇性低氧血癥病人中，短期內(nèi)使用動(dòng)態(tài)氧氣療法可減輕病人的疲勞程度[12]。此外，Eaton等[13]的研究也顯示，加強(qiáng)COPD病人的氧氣吸入，可提高病人的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。因此，在臨床工作中，可以給予病人持續(xù)性的低流量吸氧，以改善缺氧癥狀，增加血氧飽和度，改善病人的疲乏。

2.2 全身性炎癥反應(yīng) COPD病人全身性炎癥反應(yīng)與疲乏存在密切關(guān)系。炎性反應(yīng)主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞亞群(如CD8、自然殺傷細(xì)胞等)的表達(dá)上調(diào)，主要是各種生物標(biāo)志物[如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、纖維蛋白原、腫瘤細(xì)胞壞死因子(TNF-α)等]變化異常[14-15]。Al-Shair等[11]在對(duì)COPD病人疲乏、抑郁與炎性因子標(biāo)記物關(guān)系的研究中指出，COPD病人的疲乏水平與TNF-α的水平升高有關(guān)[11]。另有研究證明，這些生物標(biāo)記物的水平與COPD病人的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[16-17]。故在臨床工作中，還需注重對(duì)病人炎性因子的檢測(cè)，隨時(shí)關(guān)注病人血清炎性標(biāo)記物的變化，減輕病情，提高病人的生存率。

2.3 貧血 在COPD病人中，貧血與疾病的預(yù)后不良高度相關(guān)，同時(shí)還會(huì)加重病人的呼吸困難程度。Halpern等[18]研究表明，COPD伴有貧血的病人死亡率比不貧血者高出2倍。研究顯示，當(dāng)紅細(xì)胞輸注減少后，病人的每分通氣量和肺功能都會(huì)相應(yīng)地下降[19]。另有研究證明，貧血與COPD病人血清中的炎性因子水平升高有關(guān)，炎性因子如TNF-α、IL-6、CRP等可潛在預(yù)示貧血的發(fā)生[20]。Karadag等[21]研究表明，COPD伴有貧血的病人血清中CRP水平明顯高于非貧血組。炎性因子水平的升高可導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)量降低，降低紅細(xì)胞生成(即抗EPO)，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少，病人容易出現(xiàn)軀體疲乏[22-23]。此外，貧血病人因血紅蛋白不足，紅細(xì)胞攜氧能力降低，導(dǎo)致人體重要臟器尤其是肺功能受影響易引起呼吸困難，造成病人肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力降低，易引起呼吸困難，這在肺功能減弱伴有低氧血癥病人的身上表現(xiàn)尤甚[24]。因此，臨床需加強(qiáng)對(duì)病人紅細(xì)胞及血紅蛋白的輸注，提高血紅蛋白與氧氣的結(jié)合水平，改善病人的疲乏。

2.4 骨骼肌失用性萎縮及惡病質(zhì) 骨骼肌萎縮主要與缺氧導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞線粒體功能異常、收縮蛋白減少或肺內(nèi)氣體交換異常有關(guān)。有研究顯示，COPD病人四肢肌肉的力量和強(qiáng)度會(huì)降低20%～30%[25-26]。COPD病人由于肺功能的限制，導(dǎo)致低氧血癥，進(jìn)而使骨骼肌交感神經(jīng)的興奮性代償性增強(qiáng)，骨骼肌持續(xù)收縮，導(dǎo)致骨骼肌疲勞，使骨骼肌活動(dòng)耐力降低，特別是下肢。另外，骨骼肌耐力下降時(shí)由于缺氧使病人在運(yùn)動(dòng)過程中主要依賴無氧代謝，導(dǎo)致乳酸的堆積及二氧化碳吸入增加，通氣/血流比例失調(diào)，病人出現(xiàn)胸悶、氣喘，進(jìn)而引起疲乏。而惡病質(zhì)則是機(jī)體能量失衡的結(jié)果，原因多與病人食物攝入不足，發(fā)生負(fù)氮平衡有關(guān)，使機(jī)體能量及蛋白質(zhì)消耗過多，加速蛋白質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)，機(jī)體的分解代謝增強(qiáng)，能量消耗增加，病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良，引起軀體疲乏。

2.5 疲乏的預(yù)測(cè)因子 Lewko等[27]對(duì)74個(gè)COPD病人疲乏癥狀的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁、肺功能和活動(dòng)能力是病人疲勞的最佳預(yù)測(cè)因子，肺功能和活動(dòng)能力可以很好地預(yù)測(cè)病人的軀體疲勞，而抑郁則能夠較好地預(yù)測(cè)病人的心理疲勞。首先，疲乏與病人的抑郁水平呈正相關(guān)，疲乏越重，病人的抑郁狀況越明顯，原因可能為焦慮、抑郁給病人帶來驚慌和恐懼，加重病人的心理負(fù)擔(dān)，病人易出現(xiàn)呼吸困難，而呼吸困難反過來又加重了病人的抑郁情緒[28]。另外，由于身體的局限性和體力不足而帶來的無助感也會(huì)導(dǎo)致病人的焦慮和抑郁，這些都可引起病人的疲乏。其次，肺功能下降也會(huì)引起病人的疲乏，肺功能減弱使病人的通氣功能下降，不能滿足機(jī)體對(duì)氧氣的需求，導(dǎo)致病人呼吸不暢，引起疲乏。最后，病人的活動(dòng)能力與疲乏水平顯著相關(guān)，原因可能為通氣/血流比例的失調(diào)削弱了病人的活動(dòng)能力，病人活動(dòng)時(shí)呼吸肌的負(fù)荷及氣道阻力加重，加深了呼吸困難的程度，病人較易產(chǎn)生疲乏。

3 治療方法

3.1 漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練 漸進(jìn)性的放松訓(xùn)練對(duì)減輕病人身心壓力具有積極作用，它可以緩解骨骼肌的緊張和收縮，緩解焦慮，減輕疲勞，促進(jìn)睡眠，是緩解COPD病人疲乏較為有效的方法之一。它是一種從手到腳的人體整體肌肉和組織的自行的伸展和放松，包括伸展和放松人體的大肌肉群。具體方法包括上肢放松、下肢放松以及呼吸肌的放松[29]。通常選擇病人疲乏最輕的時(shí)間進(jìn)行練習(xí)，每天1次，每次練習(xí)時(shí)間大約1 h，持續(xù)6周以上。Zumrut等對(duì)處于Ⅲ期～Ⅳ期以及病程6個(gè)月以上的COPD病人的研究表明，漸進(jìn)性的放松訓(xùn)練可以有效緩解疲乏，是改善COPD病人疲乏及睡眠質(zhì)量的一項(xiàng)非常有效的干預(yù)措施[30]。因此，漸進(jìn)性放松訓(xùn)練作為COPD病人延續(xù)性護(hù)理的重要方向，可以有效拓展康復(fù)護(hù)理的范圍，提高病人的生存質(zhì)量，改善病人的預(yù)后。

3.2 光療療法(light-emitting diodes，LED) COPD病人在運(yùn)動(dòng)過程中由于肌肉耐力差、乳酸酸中毒等原因容易產(chǎn)生疲乏，尤其是下肢。LED具體方法：將LED發(fā)出的柔和光束與皮膚的接觸面呈90°角照射，分別照射雙下肢的股四頭肌、腘繩肌及小腿三頭肌，每處照射30 s，照射范圍為0.2 cm2，每處照射時(shí)的熱量為41.7 J。Miranda等[31]研究表明，LED光療可以延緩病人疲乏的產(chǎn)生，最大限度地減少氧化應(yīng)激反應(yīng)。因此，病人在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)前運(yùn)用LED光療照射可以加快血乳酸的清除，減輕肌肉損傷，促進(jìn)肌肉更快恢復(fù)，緩解身體疲乏，但是機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。

3.3 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是老年COPD病人經(jīng)常采取的一種緩解疲乏的方法。運(yùn)動(dòng)形式:住院期間采用病區(qū)內(nèi)快走方式,出院后根據(jù)病人生活環(huán)境及日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣指導(dǎo)病人選擇合適的運(yùn)動(dòng)形式；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等強(qiáng)度為主，以病人不感到呼吸困難及心率加快為宜；運(yùn)動(dòng)時(shí)間:每日20 min～30 min為宜。指導(dǎo)病人每天記錄運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率及主觀感受，定期對(duì)病人進(jìn)行電話督導(dǎo)[32]。研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)可以緩解病人的疲勞，改善心肺功能，增加重要器官的血液供應(yīng)，還可減輕病人的焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)病人的自尊感，改善病人的生活質(zhì)量[33]。

3.4 足底按摩(反射療法) 足底按摩療法由Polat等[34]首先提出，首先清洗病人雙腳，病人取仰臥位，研究者站在床尾按摩病人的雙腳，按照由左足到右足、先主要區(qū)域后次要區(qū)域的順序按摩足底反射區(qū)所對(duì)應(yīng)的器官，用拇指的螺紋面、食指和中指的指間關(guān)節(jié)對(duì)反射區(qū)進(jìn)行按柔點(diǎn)壓。中醫(yī)認(rèn)為，足底反射區(qū)是將人體整體縮小的投影反射到足部，是局部反映整體的一種表現(xiàn)[35]。當(dāng)人體臟腑、器官發(fā)生病理改變的時(shí)候，會(huì)在雙足對(duì)應(yīng)的反射區(qū)產(chǎn)生壓痛，那么這個(gè)部位即為病理反射區(qū)。對(duì)于COPD病人而言，可重點(diǎn)按摩呼吸系統(tǒng)器官所對(duì)應(yīng)的反射區(qū)，每次按摩時(shí)間為50 min～60 min，每周1次或2次，持續(xù)時(shí)間大約4周。Polat等[34]的研究證實(shí)，足底按摩可以有效減少COPD病人的疲乏狀況和呼吸困難的程度，提高病人的生存率，改善病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

國內(nèi)針對(duì)COPD病人疲乏的研究側(cè)重于對(duì)疲乏的干預(yù)，而國外則注重對(duì)于疲乏的評(píng)估工具及病因、發(fā)病機(jī)制和影響因素的研究，說明國內(nèi)的研究尚在雛形階段，今后對(duì)于COPD病人疲乏的研究亟須加強(qiáng)。此外，疲乏作為COPD病人普遍的癥狀之一，需要用綜合的方法進(jìn)行評(píng)估，綜合考慮病人的身體、營養(yǎng)、心理等多種因素，運(yùn)用綜合方法對(duì)病人進(jìn)行治療，同時(shí)針對(duì)不同的病人實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理方案，以促進(jìn)病人的身心康復(fù)。

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Researchprogressonfatiguesituationofpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

GaoGuangchao,JiYanbo,LiuCong,etal

(Taishan Medical University,Shandong 271016 China)

It reviewed the evaluation tools,influencing factors and treatment methods of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD),deepen medical staff’s understanding about the knowledge of patient fatigue,in order to take effective assessment tools to conduct a comprehensive assessment of the fatigue situation and to take systematic and comprehensive interventions,and improve the quality of life of patients.

chronic obstructive pulmonary disease;fatigue;evaluation tool;influencing factors;treatment methods

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.001

1009-6493(2017)30-3763-05

2016-11-04；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：ZR2015HM049。

高廣超，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：271016，泰山醫(yī)學(xué)院；姬艷博、于曉霞單位：250012，山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院；劉聰單位：271016，泰山醫(yī)學(xué)院；孫菲菲單位：250014，山東省精神衛(wèi)生中心；許翠萍(通訊作者)單位：250014，山東省千佛山醫(yī)院。

信息高廣超，姬艷博，劉聰，等.慢性阻塞性肺疾病病人疲乏狀況研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3763-3767.