，，

上身直立或前傾位對(duì)巨大兒分娩的影響

徐喬，楊湘妹，邱嶸

[目的]探討上身直立或前傾位對(duì)巨大兒分娩結(jié)局的影響。[方法]將120例 B超提示胎兒體重4 000 g～4 500 g的初產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組(上身直立或前傾位分娩組)和對(duì)照組(臥位分娩組)，觀察組初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm后采用站立、行走、跪、趴、上身前傾位、蹲位或坐分娩球待產(chǎn)，宮頸口開(kāi)全后蹲位待產(chǎn)，先露坐骨棘上3 cm時(shí)，上產(chǎn)床截石位分娩。對(duì)照組初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm時(shí)，采用側(cè)臥位、半臥位、仰臥位待產(chǎn)，宮頸口開(kāi)全后取截石位分娩。比較兩組分娩結(jié)局。[結(jié)果]觀察組第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間、胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、枕后位發(fā)生率均低于對(duì)照組，順產(chǎn)率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，觀察組在產(chǎn)后出血、分娩焦慮評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]上身直立或前傾位待產(chǎn)分娩可促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減輕分娩焦慮，有利于巨大兒的順利分娩。

上身直立；前傾位；巨大兒；分娩；產(chǎn)程時(shí)間；剖宮產(chǎn)；新生兒窒息

隨著人們生活水平的提高和二胎政策的全面放開(kāi)，越來(lái)越多的巨大兒初產(chǎn)婦愿意選擇試產(chǎn)。 自由體位分娩是指產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中采取的最舒適的分娩姿勢(shì)[1]。臥位分娩是國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)待產(chǎn)分娩方式，也是目前最常用的方式，但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)臥位分娩存在著諸多弊端，如第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程較長(zhǎng)，新生兒宮內(nèi)窘迫率較高，產(chǎn)婦分娩舒適度較差[2]。有研究證實(shí)，第一產(chǎn)程采取自由體位分娩特別是上身直立和前傾位可增加產(chǎn)婦舒適度，縮短產(chǎn)程時(shí)間，促進(jìn)順產(chǎn)，且符合其身心需求[3]。2014年1月—2015年12月我院對(duì)收治的120例巨大胎兒進(jìn)行自由體位和臥位待產(chǎn)及分娩臨床效果觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月—2015年12月收治的120例B超提示胎兒體重4 000 g～4 500 g孕婦作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎兒體重檢查統(tǒng)一為我院B超室測(cè)定結(jié)果，母親健康,精神正常，具備一定的文字及表達(dá)能力，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，無(wú)前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病，以及先兆早產(chǎn)、泌尿系疾病、羊水量異常。孕婦年齡22歲～35歲，孕周38周～42周,單胎初產(chǎn)頭位，體重指數(shù)(BMI)19 kg/m2～28kg/m2，身高158cm～170cm,B超提示胎兒體重4 000 g～4 500 g，孕婦骨盆內(nèi)外測(cè)量無(wú)異常，未使用分娩鎮(zhèn)痛，愿意試產(chǎn)且知情同意者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，60例自由體位分娩的孕婦作為觀察組，年齡(26.7±4.6)歲，身高(162.9±4.4)cm，體重(68.3±5.6)kg，孕周(40.1±0.5)周。60例臥位分娩的孕婦作為對(duì)照組，年齡(26.3±4.1)歲，身高(162.5±4.6)cm，體重(67.1±5.8)kg，妊娠(40.2±0.3)周。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 觀察組產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm后采用上身直立位或前傾位，向產(chǎn)婦講解上身直立或前傾位的種類(lèi)及優(yōu)點(diǎn)，除了檢查時(shí)取臥位，其余絕大部分時(shí)間根據(jù)自己喜歡和醫(yī)務(wù)人員的建議可以采取走、站、蹲、坐、跪等上身直立或前傾位并自由活動(dòng)。站位可選擇站立于床尾(手扶床尾欄、左右搖擺臀部)或扶墻站立；坐位可坐于分娩球、馬桶、床上或椅子上，分開(kāi)雙腿；走動(dòng)時(shí)可選擇在待產(chǎn)室內(nèi)及附近緩慢走動(dòng)；蹲位要分開(kāi)雙腳蹲下、手扶椅子或床等；趴位時(shí)可趴于床上或分娩球上，雙手扶住床或抱住分娩球，上身與地平面呈30°～45°；當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm后，胎位正常時(shí)可隨意選擇上身直立或前傾位，可配合坐分娩球或自由走動(dòng)，宮口開(kāi)大5 cm后，如為枕后位，以趴位為主，宮縮期配合左右搖擺臀部，胎位轉(zhuǎn)正后以上身直立位為主，宮口開(kāi)全后以蹲位待產(chǎn)，先露坐骨棘上3 cm時(shí)，上產(chǎn)床截石位分娩。對(duì)照組采用各種臥位，可選擇平臥、半臥、左半臥、右半臥、側(cè)臥等，絕大部分時(shí)間臥于床上，直至胎兒娩出。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、枕后位、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息(出生后Apgar評(píng)分滿10分為正常新生兒，7分以下表示有不同程度窒息)、產(chǎn)后出血、焦慮情況。枕后位為宮口開(kāi)全后轉(zhuǎn)胎位無(wú)效者。產(chǎn)婦疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬焦慮量表(VAS-A)評(píng)估其焦慮水平，以0表示無(wú)焦慮，以10表示最強(qiáng)程度的焦慮，總分為0分～10分。由產(chǎn)婦根據(jù)當(dāng)前的焦慮水平在線段相應(yīng)部位上做好標(biāo)記,在宮縮間歇期填寫(xiě)，堅(jiān)持當(dāng)場(chǎng)發(fā)放及當(dāng)場(chǎng)收回的原則，并采用相同的引導(dǎo)語(yǔ)。若發(fā)現(xiàn)問(wèn)卷中存在漏項(xiàng)或填寫(xiě)不當(dāng)處，應(yīng)要求產(chǎn)婦及時(shí)予以修正補(bǔ)充，以保證能獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。觀察組3人,對(duì)照組11人因剖宮產(chǎn)手術(shù)未參加第二產(chǎn)程的VAS-A評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組巨大胎兒分娩情況比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組巨大胎兒分娩情況比較

2.2 兩組新生兒窒息及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)程焦慮情況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組新生兒窒息及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)程焦慮情況比較

3 討論

3.1 巨大兒初產(chǎn)婦應(yīng)充分試產(chǎn) 分娩是指胎兒先露部在通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的過(guò)程[4]。當(dāng)宮口開(kāi)大3 cm時(shí)，分娩進(jìn)入第一產(chǎn)程的活躍期，具有比潛伏期更強(qiáng)的宮縮。隨著二胎政策的放開(kāi)和國(guó)家大力提倡順產(chǎn)，使越來(lái)越多的巨大胎兒初產(chǎn)孕婦考慮試產(chǎn)。王晶等[5]認(rèn)為，估計(jì)新生兒體重≤4 500 g時(shí)，無(wú)頭盆不稱及其他合并癥時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦充分試產(chǎn)。有研究表明，產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)由傳統(tǒng)臥位改為站立或坐位時(shí)，子宮靜止期壓力可增加25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，而較高的宮內(nèi)壓作用于宮頸，可促進(jìn)宮口擴(kuò)張，活躍期的子宮收縮力與重力疊加，加速了胎先露的下降，促進(jìn)了巨大兒的分娩，降低了剖宮產(chǎn)率[6]。表1結(jié)果顯示，對(duì)照組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組，剖宮產(chǎn)率也明顯增高。

3.2 臥位分娩的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) 產(chǎn)科傳統(tǒng)分娩體位為平臥位、半臥體位，該體位的主要優(yōu)點(diǎn)：為助產(chǎn)醫(yī)師觀察產(chǎn)程、監(jiān)聽(tīng)胎心、接產(chǎn)、遇突發(fā)狀況及時(shí)搶救等提供便利。缺點(diǎn)：①臥位時(shí)胎兒重心與母體骨盆產(chǎn)道方向垂直，胎兒的適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)全靠子宮收縮力來(lái)推動(dòng)，缺少直立位時(shí)重力及母體肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的收縮力的參與，胎頭下降速度及轉(zhuǎn)動(dòng)緩慢，容易導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。表1中對(duì)照組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組,與鄭雨陽(yáng)[7]研究結(jié)果一致。②平臥位及半臥位容易使產(chǎn)婦上下腔靜脈血液循環(huán)受阻，同時(shí)胎兒血氧供應(yīng)受限，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生。表1、表2中對(duì)照組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于觀察組。分娩體位的不同，直接影響產(chǎn)婦的生產(chǎn)過(guò)程和新生兒的健康[8]。③平臥及半臥位時(shí)受重力因素的影響，容易導(dǎo)致胎兒重量較重的胎背靠近母體背側(cè)，形成枕后位，最終導(dǎo)致胎先露下降受阻，而且胎兒直接壓迫骶尾關(guān)節(jié)，產(chǎn)婦感覺(jué)腰部及骶尾部脹痛明顯，舒適感差。近年來(lái)，全國(guó)各地醫(yī)院產(chǎn)婦因?yàn)樯鐣?huì)因素而選擇的剖宮產(chǎn)逐年增加，而導(dǎo)致社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的主要原因則為懼怕分娩疼痛及擔(dān)心發(fā)生不良的分娩結(jié)局[9]。臥位的這些弊端，直接導(dǎo)致順產(chǎn)改剖宮產(chǎn)人數(shù)的增多。表1結(jié)果顯示，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率明顯高于觀察組。④側(cè)臥位雖能減緩部分腰骶部的壓迫疼痛及上、下腔靜脈的回流受阻情況，但與上身直立位相比，因胎兒重力方向與產(chǎn)道垂直，胎頭下降不如直立位；在骶尾部疼痛緩解方面也不如上身前傾位；與上身前傾位相比，因?yàn)榫薮髢后w重較大，側(cè)臥旋轉(zhuǎn)枕后位因?yàn)榕P位的限制，無(wú)法進(jìn)行下肢及跨部的搖擺動(dòng)作，往往因動(dòng)力不足，旋轉(zhuǎn)枕后位失敗。側(cè)臥位在胎兒體重≤2 500 g及急產(chǎn)時(shí)使用，可減慢產(chǎn)程進(jìn)展，但對(duì)巨大兒容易導(dǎo)致產(chǎn)程的延長(zhǎng)。

3.3 上身直立或前傾位能有效促進(jìn)巨大胎兒順利分娩 巨大胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)等均大于一般足月胎兒，容易在胎頭著冠、出肩等過(guò)程中出現(xiàn)困難，僅靠宮縮及肌肉收縮力來(lái)推動(dòng)是很難順利分娩的。2002年Michel等[10]對(duì)35名非妊娠期志愿者分別于仰臥位、膝胸位和蹲位下行磁共振成像(MRI)骨盆測(cè)量，并比較了各相關(guān)骨盆徑線。研究顯示,在胸膝位和蹲位時(shí)不僅出口矢狀徑較仰臥位明顯增大，而且蹲位時(shí)的坐骨結(jié)節(jié)間徑也大于仰臥位。①坐位與直立位可以加速胎先露下降，促進(jìn)胎盤(pán)血氧供應(yīng)，避免臍帶受壓導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫，減少產(chǎn)后出血，降低異常胎位發(fā)生率，表1和表2中對(duì)照組的胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率高于觀察組；②與側(cè)臥位、仰臥位及坐位相比，跪趴上身前傾位能增大骨盆入口，校正胎兒軸，用重力優(yōu)勢(shì)作用促進(jìn)枕后位胎兒旋轉(zhuǎn)，從枕后位旋轉(zhuǎn)至枕前位，尤其伴有搖擺運(yùn)動(dòng)時(shí)[11-12]能減輕腰骶部疼痛。表1中觀察組枕后位明顯少于對(duì)照組，與Sutton等[11-12]研究一致。臨床中很多巨大兒初產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗都是因?yàn)槌掷m(xù)性枕后位，產(chǎn)程停滯而最終行剖宮產(chǎn)。由此可見(jiàn)，要預(yù)防頭位難產(chǎn)，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率，關(guān)鍵在于保護(hù)產(chǎn)力，及時(shí)糾正胎方位[13-14]。③蹲位能夠增加骨盆的橫徑，同時(shí)向前彎曲上身可以增加腹壓，加大胎兒向下、向外的重力，加快胎兒娩出速度，對(duì)巨大兒的分娩極為有利。表1中觀察組第二產(chǎn)程明顯短于對(duì)照組，與蹲位能增加骨盆出口橫徑有關(guān)。④坐分娩球一方面可以按摩臀部及會(huì)陰，緩解盆底肌肉及會(huì)陰的酸脹感；另一方面產(chǎn)婦在宮縮時(shí)做上下起伏或左右搖擺動(dòng)作，可以讓胎兒先露部下降，反復(fù)壓迫并撐開(kāi)宮頸口，促進(jìn)宮頸口開(kāi)大。

3.4 上身直立或前傾位待產(chǎn)分娩讓產(chǎn)婦增強(qiáng)了自我控制感，減輕了分娩疼痛 研究發(fā)現(xiàn)，分娩疼痛僅次于燒灼傷痛，位于醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)的第2位[15]。體位待產(chǎn)及分娩調(diào)整了產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員的分娩觀念，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦分娩疼痛的關(guān)注與交流，讓產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中感覺(jué)到分娩的進(jìn)展自己是可以控制的，通過(guò)體位的改變來(lái)加速產(chǎn)程，讓產(chǎn)婦有了更多的參與感和控制感。相關(guān)研究亦證實(shí)，產(chǎn)婦若以自由意愿進(jìn)行走動(dòng)，可有效提高分娩時(shí)的控制能力[16]。上身直立或前傾位使其自由選擇待產(chǎn)分娩體位使其有更多的自我控制感和自主權(quán)，軀體痛感與機(jī)體焦慮情緒呈正相關(guān)，即疼痛程度越明顯，其焦慮情緒則越嚴(yán)重。表2中觀察組產(chǎn)婦的視覺(jué)模擬焦慮量表評(píng)分明顯比對(duì)照組低，特別是第一產(chǎn)程。

4 小結(jié)

上身直立或前傾位給了巨大兒分娩的最大動(dòng)力，既能有效地避免和調(diào)整枕后位，又能緩解產(chǎn)婦腰骶部酸脹和焦慮的情緒，同時(shí)減少胎兒窘迫的發(fā)生率，是一種有效促進(jìn)巨大兒順產(chǎn)的方法。

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Influenceofupperbodyerectorforwardpositionongreatchildchildbirth

XuQiao,YangXiangmei,QiuRong

(Wuhan Women And Children Medical Care Center,Hubei 430000 China)

R4723.71

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.046

1009-6493(2017)30-3898-03

2016-08-13；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

徐喬，護(hù)師，本科，單位：430000，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院；楊湘妹、邱嶸單位：430000，武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心。

信息徐喬，楊湘妹，邱嶸.上身直立或前傾位對(duì)巨大兒分娩的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3898-3900.