劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，胡秀英

我國老年康復(fù)護理發(fā)展趨勢

劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，胡秀英

介紹老齡化背景下國內(nèi)外老年康復(fù)護理的重要性及現(xiàn)狀，結(jié)合我國國情分析國內(nèi)老年康復(fù)護理發(fā)展趨勢，提出我國現(xiàn)階段老年康復(fù)護理的首要任務(wù)是專業(yè)人才培養(yǎng)，這是實現(xiàn)?？谱o理的必要前提。并應(yīng)根據(jù)國情，在政策支持下，在醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭逐步開展老年綜合評估，并重視老年綜合征的護理。

老年護理；康復(fù)護理；老年綜合征；老年綜合評估；社區(qū)康復(fù)；發(fā)展趨勢

中國是世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的五分之一，且屬于老齡化速度最快的國家[1]。截至2014年年底，我國60歲及以上的老年人口已達到2.12億人，占總?cè)丝诘?5.5%，預(yù)計在2025年將突破3億人，至2050 年進入重度老齡化階段，老年人口將達4.37億人，約占總?cè)丝诘?0%[2-3]。老年護理需求巨大。老年人有其特殊的疾病譜與心理狀態(tài)，通常需要更長的時間從急性疾病中恢復(fù)，重新獲得基線功能狀態(tài)[4]。老年康復(fù)是改善老年人功能、提高老年人生活自理能力和生活質(zhì)量的重要途徑和基本手段[5]。且隨著功能殘疾的老年人不斷增加，各種康復(fù)手段和方法在老年康復(fù)機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)中的作用將變得越來越重要[6-7]。而老年康復(fù)護理在我國的發(fā)展較為緩慢，其護理實踐尚需要國內(nèi)同行的進一步探索?，F(xiàn)就中國老年康復(fù)護理未來發(fā)展趨勢進行綜述。

1 老年康復(fù)護理概述

康復(fù)是一種健康策略，可以改善和消除由疾病引起的身體功能和結(jié)構(gòu)障礙[8]。它通過一個連續(xù)和綜合的團隊力量，包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、傳統(tǒng)康復(fù)治療師、心理治療師、照顧者、社會工作者等，努力恢復(fù)病人疾病前的功能狀態(tài)或最大限度地保持其殘存功能。康復(fù)護理被定義為診斷和處理個人或者群體對自身現(xiàn)存或潛在的機體功能和生活方式改變等相關(guān)健康問題反應(yīng)的學(xué)科[9]。其目標(biāo)是協(xié)助個人或群體恢復(fù)或保持最大的身體、心理和精神健康[7，10]?？祻?fù)護士一般通過專業(yè)的知識和臨床技能，來幫助殘疾人和家庭以及其他重要相關(guān)人員來應(yīng)對殘疾，包括預(yù)防身體殘疾的并發(fā)癥、恢復(fù)最佳功能、幫助個人適應(yīng)生活方式的改變。

老年護理和康復(fù)護理的融合點在于病人的日常生活活動能力。不同的是，老年護理側(cè)重于應(yīng)對老年人日常生活功能下降，而康復(fù)護理更關(guān)注最大限度地恢復(fù)日常生活能力。由于老年人特殊的生理、心理狀態(tài)和多病共存的特點，加上康復(fù)治療需要小組工作制來完成，故老年康復(fù)護理也需要以團隊合作的形式完成。老年康復(fù)護士在團隊協(xié)作中需要做好康復(fù)醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師的助手，做好病人及家屬的鼓勵者、支持者，同時也承擔(dān)教育者、評估者、協(xié)調(diào)者、照顧者、管理者和研究者的角色。另外，老年康復(fù)護士還承擔(dān)著與老年科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室的跨學(xué)科信息交流，需要較高的專業(yè)素質(zhì)，需要同時兼?zhèn)淅夏曜o理和康復(fù)護理?？评碚摵蛯嵺`技能，才能切實做好老年康復(fù)護理，從而為減輕病人家庭負擔(dān)，減少醫(yī)療開支，構(gòu)建和諧老齡化社會做出貢獻。

2 我國老年康復(fù)護理的發(fā)展趨勢

2.1 老年綜合評估將廣泛應(yīng)用于老年康復(fù)護理中 老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是用于評估老年人健康狀態(tài)的一種多維度、多學(xué)科的評價方法[11]。對老年病人的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會和經(jīng)濟等多層面進行全面評估，是老年醫(yī)學(xué)評估首選方法[12]。在北美，1984年Rubenstein等報道了老年康復(fù)機構(gòu)(geriatric rehabilitation units，GRUs)在老年住院病人中的成效。這篇標(biāo)志性論文促進了GRUs的飛速發(fā)展[13]。GRUs由在老年護理方面訓(xùn)練有素的多學(xué)科小組提供康復(fù)服務(wù)，關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)、 社會心理和功能問題,并且在工作小組例會上提出治療方案和康復(fù)目標(biāo),同時更強調(diào)康復(fù)和獲得最大的功能。CGA的關(guān)鍵要素包括：適用于殘疾或共患疾病問題，認(rèn)知和言語(譫妄、癡呆、失語)，心理狀態(tài)(包括情緒和焦慮)，視覺，聽力，吞咽和進食，營養(yǎng)狀態(tài)，日常生活活動能力和身體功能，失禁，工具性和高級日常生活活動能力，風(fēng)險評估(跌倒、壓瘡)，社會環(huán)境(包括家庭環(huán)境和網(wǎng)絡(luò)支持與聯(lián)系)，照顧者壓力[14]。那些入住急性老年病房的病人在出院時和回到家庭后功能下降的風(fēng)險較之其他一般性醫(yī)療照護機構(gòu)更低[15]。其原因一方面在于前者實施了老年?？谱o理，另一方面進行了CGA。更可能從住院CGA中獲益的包括那些存在一般性問題的病人，如殘疾、老年綜合征、虛弱和共患疾病[14]。在丹麥，接受老年康復(fù)護理服務(wù)有專門的判定組織，訪問護士貫穿始終，進行具體的老年健康綜合評估和判斷；在澳大利亞，老年康復(fù)護理需求評估工作由專門的老年護理評估小組組織實施，根據(jù)不同的健康功能水平和資源可得性狀況，老年人可獲得不同等級的護理服務(wù)；在德國，老年護理有不同的等級標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)病人的身體、精神等狀況作出判斷[16]。與國外相比，國內(nèi)的老年康復(fù)服務(wù)尚有很大的差距。因此，國內(nèi)的康復(fù)病房中，應(yīng)逐步開展關(guān)于腦卒中、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、帕金森病等老年病人中的CGA，努力改善其健康和功能狀況。當(dāng)然，這也需要政府層面給予政策支持，包括費用支付、執(zhí)行者、管理機制等。

2.2 老年康復(fù)護理將全面關(guān)注老年綜合征 老年綜合征(geriatric syndromes)是老年醫(yī)學(xué)核心概念之一，它描述老年人群常見的、能在一定程度上影響其發(fā)病率和死亡率的健康問題，而不是具體的疾病分類，比如跌倒、壓瘡、失禁、譫妄、營養(yǎng)不良、睡眠障礙、虛弱、失能、肌肉減少癥、疼痛、噎嗆與誤吸等[11-19]。而這些癥狀在需要康復(fù)的患病老年人中更為常見。比如，在腦卒中康復(fù)單元，跌倒的風(fēng)險比一般老年護理單元高25%～39%，跌倒發(fā)生率為0.76次/人～0.95次/人[20]。意識模糊、步態(tài)不穩(wěn)、使用輪椅是老年腦卒中康復(fù)病人跌倒高風(fēng)險的主要原因[21]。另外，還有一些風(fēng)險因素包括姿勢搖擺、反應(yīng)速度受損、右側(cè)大腦卒中病人右偏、入院時中重度殘疾、吞咽困難、運動障礙、認(rèn)知功能障礙[20-21]。有研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腦卒中、醫(yī)院相關(guān)性失調(diào)(hospital-associated deconditioning,HAD)的老年康復(fù)病人的康復(fù)時間延長、康復(fù)效果差、死亡率與高壓瘡評分有關(guān)[22-23]。另外，骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等老年性疾病增加了病人疼痛的發(fā)生率；腦卒中病人吞咽困難如得不到及時治療，容易使病人發(fā)生誤吸、感染、營養(yǎng)不良甚至窒息，是增加病死率的一個主要因素，等等[24]。 因此，老年康復(fù)護理中要重視伴有各種老年綜合征的病人，針對不同疾病和癥狀的病人選擇恰當(dāng)?shù)脑u估方式和量表，對各種老年癥狀進行篩查和評估，并制定個體化干預(yù)計劃，在進行康復(fù)治療的同時正確處理老年綜合征，以縮短病人的住院時間，提高康復(fù)效果，實現(xiàn)功能獨立或減少依賴。

2.3 重視并強化老年康復(fù)病人的日常生活護理 日常生活護理在各國老年社區(qū)護理服務(wù)中占有很大比重，如喂食、洗滌、淋浴、口腔衛(wèi)生、頭發(fā)洗理、大小便、助行、供暖等老年人日常生活幫助服務(wù)；不少國家還將住宅改造(門口、浴室、廁所、廚房)和提供護理器具作為改進生活護理服務(wù)的措施[25-26]。對于老年康復(fù)病人來說，疾病康復(fù)和功能的恢復(fù)是很難得，甚至是不可能的。因此，最大限度地主動發(fā)揮老年康復(fù)病人的殘存功能，是其日常生活護理的目標(biāo)。由于疾病及衰老的原因，病人在日常護理過程中往往會對護理人員產(chǎn)生強烈的依賴心理，甚至有些老年人只是為了得到他人的關(guān)注和愛護而要求護理。這就需要護理過程中既考慮老年人的生理需要，還要充分調(diào)動其主動性。移動能力喪失和生活空間狹小是老年人日常生活自理能力喪失的主要原因。老年康復(fù)病人的日常生活護理的目標(biāo)是循序漸進和持之以恒的，初期要多用輪椅，借助輪椅如廁、散步等擴大活動范圍，其次還要擴大心理空間，鼓勵與他人接觸，包括電話聯(lián)系朋友等各種有益措施，使其對完成日常生活產(chǎn)生動力，最大限度地恢復(fù)和維持老年人的生理-心理-社會的完滿狀態(tài)。

2.4 老年康復(fù)護理的人才培養(yǎng)需要專業(yè)人員 在我國從事醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)老年護理的人員缺乏現(xiàn)代康復(fù)知識和康復(fù)技能，導(dǎo)致大多數(shù)病人以養(yǎng)老為主，主要針對老年內(nèi)科病的治療[16]。近年來雖然我國人口的平均壽命在延長，但老年人生活質(zhì)量并沒有顯著提高；另一方面，康復(fù)護理人員又缺乏老年護理學(xué)的培訓(xùn)經(jīng)歷和護理知識，導(dǎo)致許多老年綜合征被忽視，沒有從增齡和老化的角度去評估和認(rèn)識老年康復(fù)病人。另外，老年人特殊的心理也被忽略。國外老年康復(fù)護理內(nèi)容總體上來說可以劃分為精神護理、疾病護理和生活護理3部分[25]，這些涵蓋了老年護理學(xué)和康復(fù)護理學(xué)的內(nèi)容應(yīng)該形成專業(yè)的老年康復(fù)護理體系，以便更好地進行人才培養(yǎng)，服務(wù)于廣大有康復(fù)需求的老年人群。因此，我國現(xiàn)階段的老年康復(fù)護理的人才培養(yǎng)應(yīng)本著學(xué)科交叉和合作的理念，兼顧老年護理學(xué)和康復(fù)護理學(xué)的理論知識和實踐技能，在老年護理實踐中介入和推廣康復(fù)護理，在康復(fù)護理中重視老年相關(guān)問題，這樣才能滿足老年康復(fù)病人身體、心理、社會、精神和文化等多個層面的健康需求，真正意義上提高老年人生活質(zhì)量。

2.5 社區(qū)和居家護理中老年康復(fù)護理重要性凸顯 老年康復(fù)需要長期的、持續(xù)的過程。以腦卒中為例，80%的病人主要在家庭中進行長期康復(fù)[27]。因此，社區(qū)和居家照護是使老年康復(fù)病人獲得較人性化的護理和減少不必要的醫(yī)療資源浪費的較佳護理方式。社區(qū)老年康復(fù)的趨勢是實現(xiàn)老年群體康復(fù)治療服務(wù)信息化、網(wǎng)絡(luò)化的科學(xué)管理，包括：建立個人及家庭基本情況、失能分類及等級、失能原因、康復(fù)需求等資料的個人基本檔案數(shù)據(jù)庫；建立老年人基本康復(fù)檔案數(shù)據(jù)庫如疾病評估量表、康復(fù)服務(wù)計劃、康復(fù)服務(wù)過程、康復(fù)效果及分析、后期跟蹤等；建立統(tǒng)一的康復(fù)治療公共信息服務(wù)門戶，以康復(fù)治療信息系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，為各級各類社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、老年人及其家屬提供有關(guān)老年人的法律法規(guī)、常見病的預(yù)防保健常識、疾病康復(fù)治療及輔助支持等康復(fù)信息服務(wù)[28]。在此過程中，老年康復(fù)護士可以是家庭護理和日間照料的提供者、資源協(xié)調(diào)者、健康教育者、個案發(fā)現(xiàn)者、流行病學(xué)者、環(huán)境改變者等；護士可承擔(dān)多重角色，如專家助理、預(yù)防保健、檔案管理、長短期治療服務(wù)等。

3 我國老年康復(fù)護理實踐策略

在歐美及日本等發(fā)達國家，在20世紀(jì)70年代就陸續(xù)進入老齡化社會，因此其老年康復(fù)方面具有先進的管理和社會福利制度。比如日本對于老年人有介護保險制度，滿足其多元化的服務(wù)需求；社區(qū)康復(fù)機構(gòu)對恢復(fù)期康復(fù)病人進行全面的管理和評價，基本人員配備包括醫(yī)護技、介護人、社會福利工作人員、營養(yǎng)師和口腔衛(wèi)生管理師等[29]；有訪問護士對回歸家庭的老年人進一步康復(fù)和居家指導(dǎo)。我國在老年護理和康復(fù)護理方面都起步相對較晚，特別是老年康復(fù)護理更是較少專家學(xué)者涉獵。我國老年康復(fù)護理實踐應(yīng)該從以下幾方面入手：①借鑒國外經(jīng)驗，在康復(fù)機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)成立老年人健康綜合評估小組，根據(jù)評估結(jié)果決定病人接受怎樣的老年康復(fù)服務(wù)；②規(guī)范老年人康復(fù)護理技術(shù)和日常生活服務(wù)的內(nèi)容，可通過編寫或翻譯老年康復(fù)護理?？茣蜾浿埔曨l完成；③通過?？谱o士或國家級繼續(xù)教育等方式培訓(xùn)專業(yè)人員；④通過跨學(xué)科合作進行資源整合，促進老年康復(fù)護理的發(fā)展；⑤通過延續(xù)護理模式將老年康復(fù)護理帶入社區(qū)和家庭，提高老年人生活質(zhì)量，可借鑒國外訪問護士的做法或遠程醫(yī)療。

4 小結(jié)

老年康復(fù)護理是一門交叉學(xué)科，具有老年護理和康復(fù)護理的雙重內(nèi)涵。隨著中國老齡化進程的不斷加劇，老年康復(fù)護理需求正在不斷增加。中國應(yīng)該根據(jù)國情在醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭逐步開展老年綜合評估，并重視老年綜合征的護理。社區(qū)居家康復(fù)護理是節(jié)約醫(yī)療資源、減少醫(yī)療費用的有效途徑和手段。中國現(xiàn)階段老年康復(fù)護理的首要任務(wù)是專業(yè)人才培養(yǎng)，這是實現(xiàn)?？谱o理的必要前提。同時，老年康復(fù)護理的發(fā)展需要政府的政策支持，建議建立以政府補貼、醫(yī)保輔助、商業(yè)養(yǎng)老康復(fù)保險為補充及個人少量分擔(dān)的老年人康復(fù)服務(wù)資金保障機制。

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(本文編輯李亞琴)

Development trend of geriatric rehabilitation nursing in China

Liu Zuoyan,Wang Fengying,Ni Biyu,etal

(West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

This paper introduced the importance and the status quo of geriatric rehabilitation nursing under aging background in abroad and at home.The development trend of geriatric rehabilitation nursing in China was analyzed under Chinese national conditions.In present stage,the primary task of geriatric rehabilitation nursing is professional talent training,and it is the necessary premise to realize Specialist Nursing.Base on national conditions,under the policy support,comprehensive geriatric assessment should be developed gradually in the hospital,pension institutions,communities,and families and pay more attention to geriatric syndrome care.

geriatric nursing;rehabilitation nursing;geriatric syndrome;elderly comprehensive evaluation;community rehabilitation;development trend

劉祚燕，副主任護師，碩士研究生，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院(康復(fù)醫(yī)學(xué)中心)；王鳳英、倪碧玉、胡秀英(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.002

1009-6493(2017)07-0772-04

2016-01-26；

2017-02-14)

引用信息 劉祚燕，王鳳英，倪碧玉，等.我國老年康復(fù)護理發(fā)展趨勢[J].護理研究，2017，31(7)：772-775.