宗華

(焦作市人民醫(yī)院 普外一科 河南 焦作 454150)

腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的臨床治療分析

宗華

(焦作市人民醫(yī)院 普外一科 河南 焦作 454150)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的臨床治療方法及效果。方法 分析因腹腔鏡膽囊切除手術導致膽管損傷的患者的臨床資料，對不同的臨床案例進行比較分析，并從中探索出相關的經(jīng)驗以及基本操作方式，避免可能發(fā)生危險的因素。結(jié)果 術后對13例膽管損傷患者進行3 a定期隨訪，平均隨訪周期8個月，Terblanche分級結(jié)果：Ⅰ級8例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例，Ⅳ級2例。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除手術需要手術醫(yī)生具有良好的外科手術經(jīng)驗基礎，選擇合適的應對措施，熟悉各個部位基礎結(jié)構(gòu)，準確找出病因，盡快為患者解除病痛。

腹腔鏡膽囊切除手術；膽管損傷；臨床治療

腹腔鏡膽囊切除手術是醫(yī)學上較為常用的膽囊炎治療手段，其優(yōu)點是美觀微創(chuàng)、恢復過程較快。目前，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展已經(jīng)逐漸代替了傳統(tǒng)的膽囊手術，并且醫(yī)學器械的不斷改進也大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但仍有一些并發(fā)癥不可避免，其中最受關注的是膽管損傷問題，其術后發(fā)生率較高。本研究選取了300例行腹腔鏡膽囊切除手術患者進行系統(tǒng)的分析總結(jié)，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取焦作市人民醫(yī)院2010年12月至2012年12月收治的300例行腹腔鏡膽囊切除手術患者，其中3例術后立即出現(xiàn)了膽管損傷的問題，及時進行了開腹手術，4例出現(xiàn)了膽管橫斷傷害，6例出現(xiàn)了膽汁滲漏的現(xiàn)象，損傷發(fā)生率為4.33%，其中男5例，女8例，平均年齡55歲。

1.2 治療方法 所有患者均行膽囊切除手術，實行氣管內(nèi)插管并對全身實施麻醉后，對患部進行全方位系統(tǒng)的檢查，依據(jù)其損傷的具體程度實施膽管末端+T管引流術或者膽管修補引流術。

1.3 觀察指標及評價標準 對術后患者進行全天24 h實時監(jiān)護，觀察是否出現(xiàn)出血情況以及是否有膽汁滲漏、膽管狹窄的情況出現(xiàn)，并且觀察黃疸是否消退以及患者肝功能的改善情況。以Terblanche為參照標準，對膽管損傷治療患者的治療效果進行評價。Ⅰ級：無任何膽管系統(tǒng)癥狀；Ⅱ級：伴有短暫膽管系統(tǒng)癥狀；Ⅲ級：伴有明顯膽管系統(tǒng)癥狀，長時間持續(xù)并需治療；Ⅳ級：膽管出現(xiàn)狹窄或結(jié)石，需采取手術方法治療。定期記錄隨訪信息，與患者保持短周期電話聯(lián)系隨訪，總結(jié)數(shù)據(jù)，及時記錄。

2 結(jié)果

術后對13例膽管損傷患者進行3 a定期隨訪，平均隨訪周期8個月，Ⅰ級8例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例，Ⅳ級2例。

3 討論

近些年來，隨著我國醫(yī)學的高科技化，腹腔鏡在臨床治療上得到了越來越廣泛的應用，但其引發(fā)的膽管損傷也呈現(xiàn)出上升趨勢，在一些腹腔鏡膽囊切除手術中膽管的并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%，其中膽管損傷占0.32%。醫(yī)源性膽管損傷是較為嚴重的并發(fā)癥且具有損傷性和特殊性，在腹腔鏡膽囊切除手術中膽管損傷的問題已經(jīng)成為廣大患者及家屬所關注的重要問題。手術中，手術刀的高頻工作以及電凝的應用形式不恰當造成了熱力損傷，殘端的鈦夾松動甚至脫落夾閉不全等造成膽囊管末端斷漏或者管壁損傷等，手術中也有可能膽道解剖突發(fā)變異，不能夠認清手術中解剖位置將膽管誤認為膽囊管，手術中過度拉拽膽囊管，這些原因都有可能在手術中造成患者膽管損傷。

手術中預防膽管損傷是非常重要的，需要醫(yī)生具有豐富的手術經(jīng)驗以及過硬的基礎知識，并且應注意只有在進行腹腔鏡專項進修學習后才可以開展手術。對于不同的患者要采取不同的應對措施，嚴格掌握手術的適應證以及手術指征，在手術過程中一旦遇到困難應該立即轉(zhuǎn)剖腹。在膽囊切除手術中，解剖膽囊三角區(qū)域時應格外小心，必須遵從“貼膽囊壁鈍性分離”的原則，先進行分離膽囊的外側(cè)腹膜，再向膽囊管的后方分離，必須等到膽囊管完全顯露后才能進行膽囊管內(nèi)側(cè)的處理，以確保避免膽道的誤傷。另外，對膽囊管進行分離時，采用銳性分離，保證無張力，避免與總管分離時牽拉；對膽囊管進行施夾時要保證夾得部位牢固安全，遇到膽囊管過粗時要選取大號的鈦夾，并且要進行階梯式的封閉；手術過程中要盡量保持膽囊床的完整性，減少迷走膽管漏現(xiàn)象發(fā)生。

手術中一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時進行補救處理，但是在腹腔鏡膽囊切除手術中膽管的損傷一般發(fā)現(xiàn)得比較晚，通常是在術后引流時才發(fā)生異常情況，對膽囊管損傷程度和部位分析后才決定手術的方式，對于一些誤斷、誤夾等情況要進行膽管空腸Roux-en-Y吻合術并用T管進行支撐；電凝分離不當?shù)幕颊?，需進行無創(chuàng)可吸收線修補破口，再進行T管支撐，并保證維持4～6個月。

腹腔鏡膽囊切除手術中膽管損傷的問題在臨床治療上有一定的發(fā)病率，同時與人為因素以及解剖變異等有很大的關系。很多專家認為，膽管損傷與術者操作和臨床經(jīng)驗有關，術者追求速度，操作不當、盲目止血等均易造成膽總管損傷。另外，還有醫(yī)源性的損傷，患者生理結(jié)構(gòu)解剖變異也是發(fā)生損傷的重要因素，但是造成手術中膽管損傷的原因以術中操作不當最為常見。術者應根據(jù)不同的損傷類型，盡早地選擇合適的手術方式進行二次治療。預防膽管損傷除了需要規(guī)范操作流程、嚴格遵守適應證和提高醫(yī)者自身技術水平外，還需在術中明確膽總管、肝總管、膽囊總管三者之間的主要聯(lián)系，之后再進行夾閉以及切斷，從而有效降低術中膽管損傷發(fā)生率。

綜上所述，對膽囊切除手術中膽管損傷應及時處理，保證治療效果。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.056

2016-10-26)