孫 紅,陳玉紅,常 蕓,黃天熠,劉 芳,鄭雪梅,袁夏霖,莫秋鵑,倪明鮮

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冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

孫 紅,陳玉紅,常 蕓,黃天熠,劉 芳,鄭雪梅,袁夏霖,莫秋鵑,倪明鮮

從延續(xù)性護(hù)理的概念及開展的意義、實(shí)施形式、實(shí)施效果、護(hù)理內(nèi)容和目前存在的主要問題進(jìn)行綜述，提出我國延續(xù)性護(hù)理工作仍需有效的專業(yè)人員培訓(xùn)、規(guī)范的護(hù)理措施以及完善的延續(xù)性護(hù)理制度，借鑒國外成熟、高效的管理模式，制定合理的護(hù)理內(nèi)容和效果評價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步提高冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量。

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；延續(xù)性護(hù)理；形式；內(nèi)容；效果；評價(jià)指標(biāo)

冠心病是最常見的慢性疾病之一。《中國心血管病報(bào)告》中指出:我國現(xiàn)有心血管病人數(shù)為2.9億，每年的醫(yī)療支出已超過3 000億元。該病多發(fā)于40歲以上成年人，男性發(fā)病早于女性，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家發(fā)病率較高。近年來，發(fā)病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是針對管腔嚴(yán)重狹窄的冠心病病人的有效治療辦法，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病人都有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1年需連續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物，以防止血栓再發(fā)，服用此類藥物具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，因醫(yī)療保險(xiǎn)資金、平均住院日、醫(yī)護(hù)人員人力不足等原因，病人一般在術(shù)后數(shù)天即出院，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人的護(hù)理難以全部實(shí)現(xiàn)，治療效果難以保障。近年來的研究逐漸發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理可以將病人的護(hù)理服務(wù)延伸至家庭和社區(qū)，提高病人的自我管理能力，減少再住院率、死亡率和醫(yī)療成本?，F(xiàn)就冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)涵及意義、實(shí)施形式、實(shí)施效果、護(hù)理內(nèi)容和存在的問題作一綜述。

1 延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)涵和意義

延續(xù)性護(hù)理這一概念自20世紀(jì)80年代提出，至今尚未有國際公認(rèn)的定義，也有少數(shù)學(xué)者翻譯為連續(xù)性護(hù)理或過渡性護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理產(chǎn)生的主要原因是因?yàn)?0世紀(jì)80年代美國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行單病種定額付費(fèi)機(jī)制，導(dǎo)致部分慢性病病人尚未完全痊愈就被安排出院，促生了出院后延續(xù)性護(hù)理的需求。2003年美國老年病協(xié)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義為：設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理活動(dòng)，以確保病人在不同健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或者減少高危病人健康狀態(tài)的惡化[2]。

冠狀動(dòng)脈介入治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作時(shí)間短等特點(diǎn)，其治療效果不劣于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。但冠狀動(dòng)脈介入治療不能從根本上解決動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，因此在其術(shù)后仍需密切監(jiān)護(hù)和二級預(yù)防來鞏固治療效果，防止支架內(nèi)血栓、造影劑腎病、心包積液、冠狀動(dòng)脈夾層、支架內(nèi)再狹窄、新發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄等發(fā)生。很多病人錯(cuò)誤地認(rèn)為經(jīng)過冠狀動(dòng)脈介入治療后，冠心病被完全治愈，因此出院后仍然保持著吸煙、飲酒、熬夜、高脂飲食、缺乏鍛煉的生活習(xí)慣，甚至因?yàn)樽晕腋杏X無明顯癥狀而停用部分藥物，這類病人往往在數(shù)個(gè)月至數(shù)年的時(shí)間內(nèi)發(fā)生再次嚴(yán)重心絞痛、急性心肌梗死甚至心源性猝死。2015年加拿大的一項(xiàng)關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的觀察性隊(duì)列研究顯示，有42%的病人在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后仍然吸煙[3]。因此，針對冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人的延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要，將有助于提高病人的自我管理能力，提高術(shù)后的生活質(zhì)量，延長病人壽命，降低復(fù)診率、再住院率和醫(yī)療支出。結(jié)合冠狀動(dòng)脈介入術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)和報(bào)道，筆者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)自出院至家庭或社區(qū)的6個(gè)月內(nèi)，并延續(xù)至終生。

2 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施形式

2.1 心血管內(nèi)科?？谱o(hù)士門診或延續(xù)護(hù)理服務(wù)部 1989年美國賓夕法尼亞大學(xué)的護(hù)理學(xué)院提出了專科高級臨床護(hù)士開展延續(xù)性護(hù)理工作，稱為APN(advanced practice nurse)模式，主要成員是研究生學(xué)歷的?？谱o(hù)士[4]。Brooten等[5]的系統(tǒng)性評價(jià)結(jié)果提示：APN模式具有較好的臨床獲益，明顯提高了延續(xù)性護(hù)理的效果，但是也提出了?？谱o(hù)士必須有深厚的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)需要有足夠的溝通技巧和耐心。在此基礎(chǔ)上，Parry等[6]提出APN模式應(yīng)當(dāng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)同時(shí)參與，能夠更好地提高服務(wù)質(zhì)量，包括臨床醫(yī)師、藥師在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)給病人提供更完善的延續(xù)性護(hù)理。但實(shí)際上在我國醫(yī)護(hù)人員的工作量巨大，往往?？谱o(hù)士沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，這在一定程度上可能影響護(hù)理的質(zhì)量和效果[7]。因此，謝鳳蘭等[8-9]嘗試設(shè)立專職的護(hù)理人員從事延續(xù)性護(hù)理的工作。

2.2 家庭、電話、網(wǎng)絡(luò)隨訪 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理是在病人出院后有計(jì)劃地與病人聯(lián)系，大多數(shù)是運(yùn)用家庭訪視和電話隨訪的方式。家訪的時(shí)間一般在數(shù)周至數(shù)月，取決于護(hù)理人員的工作強(qiáng)度和當(dāng)?shù)氐氖杖胨?，而電話隨訪一般可在任意時(shí)間[10]。劉平等[11]通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)交流、預(yù)訂服務(wù)等多種方式進(jìn)行為期6個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。伊朗的Saeidzadeh等[12]采用面訪的形式在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月進(jìn)行了延續(xù)性護(hù)理的隨訪干預(yù)。一般而言，電話隨訪具有經(jīng)濟(jì)、方便、高效的特點(diǎn)，病人滿意度較高，是未來延續(xù)性護(hù)理的主要發(fā)展趨勢[13]。但也有研究提出可以結(jié)合多種隨訪方式，如采取電話隨訪為主、面訪及家訪為輔的形式，可以提高延續(xù)性護(hù)理的覆蓋率和效果[14]。

3 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施效果

多數(shù)研究者從自我管理能力、生活質(zhì)量和心理健康、復(fù)診率、再住院率和醫(yī)療支出等方面來評價(jià)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施效果。Prvu等[15]對17篇有關(guān)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)后顯示延續(xù)性護(hù)理可以減少冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人的死亡率和再住院率。陶晶晶等[16]對國內(nèi)已有的4項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta分析結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理可以提高病人精神健康水平(P=0.002)、提高社會(huì)功能水平(P=0.002)。Shin等[17]發(fā)表的韓國隊(duì)列研究對47 433例病人進(jìn)行了5年的隨訪，結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理可以顯著減少全因死亡率[危險(xiǎn)率=1.12(95%CI1.04～1.21)]、心血管死亡[危險(xiǎn)率=1.30(95%CI1.13～1.50)],同時(shí)可以減少住院日和住院花費(fèi)。董延麗[18]研究表明冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理能夠顯著提高病人的自我管理能力、自我效能和生活質(zhì)量(P<0.05)。同時(shí)單秋菊[19]利用健康生活方式量表研究顯示：冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后進(jìn)行電話隨訪式延續(xù)護(hù)理能夠提高對自身壓力的處理能力，強(qiáng)化病人的自我健康意識，提高疾病治療的依從性，從而促進(jìn)病人疾病的康復(fù)，提高術(shù)后的生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率。近年來，一些國外研究也表明延續(xù)性護(hù)理對于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人的健康帶來很多獲益，2014年英國的一項(xiàng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理提高病人自我管理能力的隨機(jī)對照研究顯示：在6個(gè)月延續(xù)性護(hù)理后，病人的焦慮情緒明顯降低[20]。2015年日本Takematsu等[21]研究發(fā)現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后進(jìn)行延續(xù)性隨訪能夠提高健康狀況和自我管理能力(P<0.05)。同時(shí)2015年Zimarino等[22]研究結(jié)果提示：冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理能夠提高病人服藥的依從性，降低支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能。2016年北美國家數(shù)據(jù)庫結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理可以有效減少病人的再住院率[23]。另有相關(guān)研究表明延續(xù)性護(hù)理也能夠降低冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的醫(yī)療成本[24-25]。

4 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容

隨訪內(nèi)容是延續(xù)性護(hù)理的關(guān)鍵，直接影響到冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的護(hù)理效果。Murchie等[26]認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理的隨訪內(nèi)容應(yīng)主要為健康教育，包括相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的介紹，其次為心率、血壓等監(jiān)測，有條件的情況下可以進(jìn)行心電圖檢查和心臟聽診。也有部分研究者認(rèn)為并非所有的隨訪內(nèi)容都是有價(jià)值的，應(yīng)當(dāng)著重于重點(diǎn)內(nèi)容。如Molazem等[27]對冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的病人進(jìn)行健康教育和家庭教育，著重強(qiáng)調(diào)家庭生活中的健康生活方式管理，有助于提高病人術(shù)后的病情恢復(fù)情況，并且及時(shí)反饋給?？谱o(hù)士，進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整護(hù)理方案。另有研究強(qiáng)調(diào)延續(xù)性護(hù)理中的飲食內(nèi)容，針對鹽攝入或脂質(zhì)攝入過多的飲食方式進(jìn)行調(diào)整，著重強(qiáng)調(diào)清淡飲食和運(yùn)動(dòng)的作用，并通過電話隨訪的形式，形成反饋機(jī)制，及時(shí)了解病人情況[28]。綜上所述，目前冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容沒有統(tǒng)一的規(guī)范，筆者建議在今后的研究中隨訪內(nèi)容要涉及出院前綜合性護(hù)理評估、疾病知識、健康生活方式和心理指導(dǎo)等內(nèi)容。

5 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理存在的問題

5.1 時(shí)間界定的問題 Naylor等[4]對239例65歲以上的心力衰竭病人首先在入院24 h內(nèi)進(jìn)行評估和住院指導(dǎo)，制定綜合性的出院規(guī)劃及出院后為期3個(gè)月的后續(xù)隨訪計(jì)劃。顯然，這樣可為病人從入院到康復(fù)提供一個(gè)促進(jìn)健康的安全網(wǎng)。但是大多數(shù)關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理所選取的時(shí)間段為6個(gè)月，這可能與支架植入后并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間規(guī)律相吻合。因此筆者推薦冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，應(yīng)重點(diǎn)在前6個(gè)月，包括電話隨訪、面訪等形式。

5.2 實(shí)施方法存在的問題 目前大多數(shù)研究采取了電話隨訪的形式，這種延續(xù)性護(hù)理的方式簡便易行，病人的接受程度較高，但也存在相應(yīng)的問題，如病人不能準(zhǔn)確描述胸痛的位置和特點(diǎn)，自身心率或血壓無法準(zhǔn)確測量等。Rennke等[29]研究指出采用電話隨訪時(shí)病人或家屬的癥狀表述的準(zhǔn)確程度會(huì)影響延續(xù)性護(hù)理的效果。而我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀尚不能達(dá)到面訪或家訪的條件，也缺乏多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的支持。因此，筆者推薦在評價(jià)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的方法中應(yīng)用電話隨訪結(jié)合面訪的形式進(jìn)行，針對有條件的病人進(jìn)行面訪，更加詳細(xì)地了解病人術(shù)后恢復(fù)狀況、服藥情況等。

5.3 效果評價(jià)存在的問題 絕大多數(shù)研究對于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的結(jié)果均表明是有益的，但缺乏統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Schadewaldt等[30]通過對7個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)顯示生活質(zhì)量和健康狀況在短期內(nèi)效果顯著，但長期不太明顯，這可能是因?yàn)閯傞_始對疾病的預(yù)后比較關(guān)注，隨訪時(shí)依從性較高，而一旦隨訪過后，病人就不再堅(jiān)持。目前主要的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的評價(jià)方式包括延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量指數(shù)問卷(Consumer Quality Index Continuum of Care,CQI-CC)、延續(xù)性護(hù)理量表(Care Continuity Instrument,CCI)、奈美延續(xù)性護(hù)理問卷(Nijmegen Continuity Questionnaire,NCQ)、心臟疾病延續(xù)性護(hù)理問卷(Heart Continuity of Care Questionaire,HCCQ)等[31]。因?yàn)楣谛牟〉陌l(fā)生往往合并有多種心血管高危因素，具有特異性，因此筆者推薦使用心臟疾病延續(xù)性護(hù)理問卷作為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)問卷，未來可在此基礎(chǔ)上增加特定的與新型醫(yī)療技術(shù)或新型支架有關(guān)的條目。

6 展望

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理目前被認(rèn)為是有效和有益的，可以帶來較高的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但我國的延續(xù)性護(hù)理工作仍需有效的專業(yè)人員培訓(xùn)、規(guī)范的護(hù)理措施以及完善的延續(xù)性護(hù)理制度，同時(shí)推動(dòng)建立延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)，借鑒國外成熟高效的管理模式，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，制定合理的護(hù)理內(nèi)容和效果評價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步提高冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量，提高病人的生活質(zhì)量和生存率。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on continuity of care for patients after coronary intervention

Sun Hong,Chen Yuhong,Chang Yun,etal

(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 211166 China)

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目，編號：YKK16143。

孫紅，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：211166，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)；陳玉紅(通訊作者)、常蕓、黃天熠、劉芳、鄭雪梅、袁夏霖、莫秋鵑、倪明鮮單位：211166，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)。

信息 孫紅,陳玉紅,常蕓,等.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(23)：2835-2837.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.006

1009-6493(2017)23-2835-03

2016-09-26；

2017-07-03)