趙廣輝 于偉超 李晨 房學武

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨外二科 平頂山 467000

兩種手術方法治療老年肱骨近端粉碎性骨折效果比較

趙廣輝 于偉超 李晨 房學武

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨外二科 平頂山 467000

目的 比較肱骨近端鎖定板內固定術及肱骨頭置換術治療老年肱骨近端粉碎性骨折的效果。方法 將46例老年肱骨近端骨折患者隨機分為2組，對照組(30例)行切開復位肱骨近端鎖定板固定術，觀察組(16例)行肱骨頭置換術。按Constant-Murley評分系統(tǒng)評價治療效果。結果 2組患者均獲隨訪12～30個月， X 線片顯示均骨性愈合，平均愈合時間3個月。末次隨訪按Constant-Murley評分系統(tǒng)評價肩關節(jié)功能，對照組優(yōu)良率66.7%，觀察組為81.3%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間對照組1例肱骨頭壞死螺釘穿出肱骨頭，觀察組假體位置良好，無感染、血管神經損傷、假體松動和關節(jié)周圍骨折等并發(fā)癥。結論 兩種術式治療老年肱骨近端粉碎性骨折，均可獲良好的骨性愈合。但肱骨頭置換術較肱骨近端鎖定板內固定術關節(jié)功能優(yōu)良率高，且尤其適合于伴有骨質疏松的患者?？筛鶕颊叩木唧w病情和術者的經驗進行選擇。

肱骨近端鎖定板；肱骨頭置換；老年肱骨近端粉碎性骨折

肱骨近端骨折是老年人常見的上肢骨折之一，其發(fā)生率與骨質疏松有明顯關系[1]。2010-08—2013-08間，我們對46例老年肱骨近端Neer3、4部分骨折分別應用肱骨近端鎖定板及骨水泥型肱骨頭置換治療，以分析兩種方法對老年肱骨近端粉碎性骨折的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均經X線、CT等影像學檢查為明確診斷。男20例，女26例；年齡62～84歲，平均70.8歲。致傷原因：摔傷30例，交通事故傷11例，砸傷5例。骨折按Neer分型標準[2]：3部分骨折29例，4部分骨折17例。合并內科疾病25例，合并橈骨遠端骨折3例。受傷至入院時間為1 h～6 d，平均2.5 d。按不同治療方法分為對照組(30例)和觀察組(16例)，2組患者均知情同意并簽字。2組患者的性別、年齡、骨折類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 入院后積極處理內科合并癥，合并橈骨遠端骨折的行手法復位小夾板外固定。對照組實施切開復位肱骨近端鎖定板固定術：全麻或臂叢麻醉，平臥位，患肩部墊高。取肱骨近端前外側切口，自三角肌與胸大肌間溝進入，保護頭靜脈，顯露肱骨近端骨折端。若粉碎嚴重盡量復位大塊骨折塊，不刻意追求解剖復位，用克氏針臨時固定。將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨近端前外側，依次行鉆孔、測深、固定鋼板。C型臂透視骨折端及鋼板位置良好，則修復縫合肩袖。放置引流管并將調配的止痛液經引流管注入，逐層縫合切口。觀察組實施人工肱骨頭置換術：氣管插管全麻，沙灘椅位，患側肩部墊高。取肱骨近端前外側切口，充分顯露肱骨大小結節(jié)及肱骨干上端。確認大小結節(jié)間溝并保護肱二頭肌肌腱，盡可能多地保留大小結節(jié)的骨質，取出肱骨頭及其他骨質并保留備用。依次行肱骨截骨、髓腔銼擴髓后，先置入合適大小肱骨頭試模并復位肩關節(jié)，保持肱骨頭旋后約35°。做標記后取出試模，骨水泥植入遠端髓腔后插入合適的骨水泥型單極人工肱骨頭假體(北京貝思達科技有限公司)。待骨水泥凝固后復位肩關節(jié)，將大小結節(jié)盡可能復位，并用不吸收縫合線通過肱骨頭假體上端固定孔將大小結節(jié)良好固定。將取下的碎骨塊植于大小結節(jié)及假體肱骨干之間，促進骨質愈合。修復受損的肩袖后放置引流管并將調配的止痛液經引流管注入關節(jié)內，逐層縫合切口。術后24 h內2組均常規(guī)應用抗生素。術后48 h內拔除引流管。術后均常規(guī)應用止痛泵并口服止痛藥物依托考。根據患者耐受情況，麻醉過后即適當行肩及上臂部肌肉等長收縮鍛煉。術后第2天對照組前臂懸吊并用健側上肢輔助行肩部被動鍛煉，骨折初步愈合后可行患肩主動功能鍛煉。觀察組用肩外展架制動患肢，并鼓勵患者進行被動功能鍛煉。1個月后去除外展架，并根據大小結節(jié)愈合情況逐漸恢復患肢主動各向活動。

1.3 療效評價標準 依據Constant-Murley評分系統(tǒng)[3]評價末次隨訪時肩關節(jié)功能，包括疼痛(15分)、日常生活(20分)、三角肌肌力(25分)和活動范圍(40分)。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70 分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者術后X 線片消失骨折均獲骨性愈合，平均愈合時間為3個月。術后均獲12～30個月，平均18.5個月隨訪，依據Constant-Murley評分評價療效。對照組：優(yōu)6例，良14例，可8例，差2例，優(yōu)良率為66.7%；觀察組：優(yōu)5例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為81.3%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

文獻[3-4]報道，肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)是遵循外固定架力學原理設計的新型內固定系統(tǒng)，具有成角穩(wěn)定、固定可靠等優(yōu)勢。多用于干骺端粉碎性骨折及伴有骨質疏松的骨折，主要是橋接骨折、但無加壓固定的作用，其特點之一是不必與骨面完全貼服，可減少對骨膜的剝離及對骨面的壓迫，減少骨缺血壞死的概率，有利于骨折的愈合。但由于肱骨頭血液供應主要由旋肱前后側動脈供應，在行普通加壓鋼板內固定時需與骨干緊密貼服，勢必對骨折周圍的血供有影響，尤其對Neer3、4部分骨折患者，術后骨折愈合慢且肱骨頭壞死的概率增大。隨著鎖定鋼板固定術治療肱骨近端骨折數量的增加，肱骨頭內翻移位、內固定失敗、螺釘穿出肱骨頭關節(jié)面等并發(fā)癥也隨之出現[5]。本文對照組也出現術后肱骨頭壞死螺釘切除的情況，考慮與肱骨頭血供損傷有關系。

文獻報道[6]肱骨近端粉碎性骨折行人工肱骨頭置換的手術適應證為伴移位的肱骨近端骨折、肩旋轉袖完好而肩胛盂較少或無磨損的肩關節(jié)類風濕性關節(jié)炎及肱骨頭缺血性壞死患者。我們認為老年人一期行肱骨頭置換的手術適應證為：(1)Neer3部分骨折，粉碎且伴骨質疏松。(2)Neer4部分骨折，伴或不伴肱骨頭脫位。(3)肱骨頭粉碎性骨折，伴骨質疏松。但在肱骨頭置換中要注意安裝假體時假體的后傾角度、高度及大小。同時還要重視大小結節(jié)的解剖復位及肩袖的良好修復。

我們對老年肱骨近端粉碎性骨折患者分別實施切開復位肱骨近端鎖定鋼板固定和骨水泥型肱骨頭置換術。術后依據Constant-Murley評分評價療效。結果顯示，兩種術式均可獲良好的骨性愈合。但肱骨頭置換術較肱骨近端鎖定鋼板內固定術關節(jié)功能優(yōu)良率高，且尤其適合于伴有骨質疏松的患者?？筛鶕颊叩木唧w病情和術者的經驗進行選擇。

[1] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M]. 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 757-759.

[2] S.Terry Canale,James H.Beaty.坎貝爾骨科手術學[M].12版.王 巖,譯.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:2 630-2 631.

[3] 韓震.小夾板和肱骨近端鎖定鋼板治療閉合性肱骨外科頸骨折的對比觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(35):32-34.

[4] 蘇加向,吳亞樂,李驥,等.鎖定鋼板內固定治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中國醫(yī)師進修雜志,2015,38(11):844-846.

[5] 徐丁,季烈峰,潘志軍,等.內側柱有效支撐與肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術后療效的相關性研究[J].中華骨科雜志,2013,33(11):1 091-1 096.

[6] 吳昊，Goutallier Daniel. 人工肩關節(jié)置換研究進展[J].中國修復重建外科雜志,2015,29(5):645-648.

(收稿 2016-12-06)

R683.41

B

1077-8991(2017)02-0033-03