趙廣輝 于偉超 李晨 房學(xué)武

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨外二科 平頂山 467000

兩種手術(shù)方法治療老年肱骨近端粉碎性骨折效果比較

趙廣輝 于偉超 李晨 房學(xué)武

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨外二科 平頂山 467000

目的 比較肱骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)及肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的效果。方法 將46例老年肱骨近端骨折患者隨機分為2組，對照組(30例)行切開復(fù)位肱骨近端鎖定板固定術(shù)，觀察組(16例)行肱骨頭置換術(shù)。按Constant-Murley評分系統(tǒng)評價治療效果。結(jié)果 2組患者均獲隨訪12～30個月， X 線片顯示均骨性愈合，平均愈合時間3個月。末次隨訪按Constant-Murley評分系統(tǒng)評價肩關(guān)節(jié)功能，對照組優(yōu)良率66.7%，觀察組為81.3%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間對照組1例肱骨頭壞死螺釘穿出肱骨頭，觀察組假體位置良好，無感染、血管神經(jīng)損傷、假體松動和關(guān)節(jié)周圍骨折等并發(fā)癥。結(jié)論 兩種術(shù)式治療老年肱骨近端粉碎性骨折，均可獲良好的骨性愈合。但肱骨頭置換術(shù)較肱骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，且尤其適合于伴有骨質(zhì)疏松的患者?？筛鶕?jù)患者的具體病情和術(shù)者的經(jīng)驗進行選擇。

肱骨近端鎖定板；肱骨頭置換；老年肱骨近端粉碎性骨折

肱骨近端骨折是老年人常見的上肢骨折之一，其發(fā)生率與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系[1]。2010-08—2013-08間，我們對46例老年肱骨近端Neer3、4部分骨折分別應(yīng)用肱骨近端鎖定板及骨水泥型肱骨頭置換治療，以分析兩種方法對老年肱骨近端粉碎性骨折的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查為明確診斷。男20例，女26例；年齡62～84歲，平均70.8歲。致傷原因：摔傷30例，交通事故傷11例，砸傷5例。骨折按Neer分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：3部分骨折29例，4部分骨折17例。合并內(nèi)科疾病25例，合并橈骨遠端骨折3例。受傷至入院時間為1 h～6 d，平均2.5 d。按不同治療方法分為對照組(30例)和觀察組(16例)，2組患者均知情同意并簽字。2組患者的性別、年齡、骨折類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 入院后積極處理內(nèi)科合并癥，合并橈骨遠端骨折的行手法復(fù)位小夾板外固定。對照組實施切開復(fù)位肱骨近端鎖定板固定術(shù)：全麻或臂叢麻醉，平臥位，患肩部墊高。取肱骨近端前外側(cè)切口，自三角肌與胸大肌間溝進入，保護頭靜脈，顯露肱骨近端骨折端。若粉碎嚴(yán)重盡量復(fù)位大塊骨折塊，不刻意追求解剖復(fù)位，用克氏針臨時固定。將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨近端前外側(cè)，依次行鉆孔、測深、固定鋼板。C型臂透視骨折端及鋼板位置良好，則修復(fù)縫合肩袖。放置引流管并將調(diào)配的止痛液經(jīng)引流管注入，逐層縫合切口。觀察組實施人工肱骨頭置換術(shù)：氣管插管全麻，沙灘椅位，患側(cè)肩部墊高。取肱骨近端前外側(cè)切口，充分顯露肱骨大小結(jié)節(jié)及肱骨干上端。確認(rèn)大小結(jié)節(jié)間溝并保護肱二頭肌肌腱，盡可能多地保留大小結(jié)節(jié)的骨質(zhì)，取出肱骨頭及其他骨質(zhì)并保留備用。依次行肱骨截骨、髓腔銼擴髓后，先置入合適大小肱骨頭試模并復(fù)位肩關(guān)節(jié)，保持肱骨頭旋后約35°。做標(biāo)記后取出試模，骨水泥植入遠端髓腔后插入合適的骨水泥型單極人工肱骨頭假體(北京貝思達科技有限公司)。待骨水泥凝固后復(fù)位肩關(guān)節(jié)，將大小結(jié)節(jié)盡可能復(fù)位，并用不吸收縫合線通過肱骨頭假體上端固定孔將大小結(jié)節(jié)良好固定。將取下的碎骨塊植于大小結(jié)節(jié)及假體肱骨干之間，促進骨質(zhì)愈合。修復(fù)受損的肩袖后放置引流管并將調(diào)配的止痛液經(jīng)引流管注入關(guān)節(jié)內(nèi)，逐層縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)2組均常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用止痛泵并口服止痛藥物依托考。根據(jù)患者耐受情況，麻醉過后即適當(dāng)行肩及上臂部肌肉等長收縮鍛煉。術(shù)后第2天對照組前臂懸吊并用健側(cè)上肢輔助行肩部被動鍛煉，骨折初步愈合后可行患肩主動功能鍛煉。觀察組用肩外展架制動患肢，并鼓勵患者進行被動功能鍛煉。1個月后去除外展架，并根據(jù)大小結(jié)節(jié)愈合情況逐漸恢復(fù)患肢主動各向活動。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Constant-Murley評分系統(tǒng)[3]評價末次隨訪時肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(15分)、日常生活(20分)、三角肌肌力(25分)和活動范圍(40分)。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70 分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后X 線片消失骨折均獲骨性愈合，平均愈合時間為3個月。術(shù)后均獲12～30個月，平均18.5個月隨訪，依據(jù)Constant-Murley評分評價療效。對照組：優(yōu)6例，良14例，可8例，差2例，優(yōu)良率為66.7%；觀察組：優(yōu)5例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為81.3%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

文獻[3-4]報道，肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)是遵循外固定架力學(xué)原理設(shè)計的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，具有成角穩(wěn)定、固定可靠等優(yōu)勢。多用于干骺端粉碎性骨折及伴有骨質(zhì)疏松的骨折，主要是橋接骨折、但無加壓固定的作用，其特點之一是不必與骨面完全貼服，可減少對骨膜的剝離及對骨面的壓迫，減少骨缺血壞死的概率，有利于骨折的愈合。但由于肱骨頭血液供應(yīng)主要由旋肱前后側(cè)動脈供應(yīng)，在行普通加壓鋼板內(nèi)固定時需與骨干緊密貼服，勢必對骨折周圍的血供有影響，尤其對Neer3、4部分骨折患者，術(shù)后骨折愈合慢且肱骨頭壞死的概率增大。隨著鎖定鋼板固定術(shù)治療肱骨近端骨折數(shù)量的增加，肱骨頭內(nèi)翻移位、內(nèi)固定失敗、螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)[5]。本文對照組也出現(xiàn)術(shù)后肱骨頭壞死螺釘切除的情況，考慮與肱骨頭血供損傷有關(guān)系。

文獻報道[6]肱骨近端粉碎性骨折行人工肱骨頭置換的手術(shù)適應(yīng)證為伴移位的肱骨近端骨折、肩旋轉(zhuǎn)袖完好而肩胛盂較少或無磨損的肩關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及肱骨頭缺血性壞死患者。我們認(rèn)為老年人一期行肱骨頭置換的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)Neer3部分骨折，粉碎且伴骨質(zhì)疏松。(2)Neer4部分骨折，伴或不伴肱骨頭脫位。(3)肱骨頭粉碎性骨折，伴骨質(zhì)疏松。但在肱骨頭置換中要注意安裝假體時假體的后傾角度、高度及大小。同時還要重視大小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位及肩袖的良好修復(fù)。

我們對老年肱骨近端粉碎性骨折患者分別實施切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板固定和骨水泥型肱骨頭置換術(shù)。術(shù)后依據(jù)Constant-Murley評分評價療效。結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均可獲良好的骨性愈合。但肱骨頭置換術(shù)較肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，且尤其適合于伴有骨質(zhì)疏松的患者?？筛鶕?jù)患者的具體病情和術(shù)者的經(jīng)驗進行選擇。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 757-759.

[2] S.Terry Canale,James H.Beaty.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].12版.王 巖,譯.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:2 630-2 631.

[3] 韓震.小夾板和肱骨近端鎖定鋼板治療閉合性肱骨外科頸骨折的對比觀察[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(35):32-34.

[4] 蘇加向,吳亞樂,李驥,等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折[J].中國醫(yī)師進修雜志,2015,38(11):844-846.

[5] 徐丁,季烈峰,潘志軍,等.內(nèi)側(cè)柱有效支撐與肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術(shù)后療效的相關(guān)性研究[J].中華骨科雜志,2013,33(11):1 091-1 096.

[6] 吳昊，Goutallier Daniel. 人工肩關(guān)節(jié)置換研究進展[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015,29(5):645-648.

(收稿 2016-12-06)

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