張永明

(晉中市第一人民醫(yī)院放射科，山西 晉中 030600)

主動脈夾層(aortic dissection,AD),又稱為主動脈夾層血腫;主動脈是由內(nèi)膜、中層彈力層和外膜構(gòu)成，這三層是緊密貼合在一起,由于各種原因致內(nèi)膜局部撕裂，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。主動脈動脈壁夾層形成,過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤，是心血管急診病死率較高的一種。近年來，由于多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，大大提高了主動脈夾層的診斷及分型，本文對我院2011-01—2014-05間收治的71例青年AD患者的MSCT征象作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集71例我院經(jīng)CTA診斷為AD且年齡<44歲[1]的患者的臨床資料(經(jīng)手術(shù)證實者51例，其余經(jīng)DSA確診)，男54例，女17例；年齡24～43歲，平均年齡37.5歲；臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸背部劇烈或撕裂樣疼痛，同時伴有呼吸困難，部分患者伴有頭疼、頭暈、牙疼、下肢麻木等，極少數(shù)患者無明顯癥狀。

1.2 方法

使用GE LightSpeed 64層VCT，高壓注射器(Ulrich雙筒)。掃描范圍從胸廓入口處至恥骨聯(lián)合平面。掃描技術(shù)參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280 mA，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距0.984：1，掃描層厚及層間距均為5 mm。經(jīng)肘靜脈以3～4.5 mL/s的流速團(tuán)注對比劑90～100 mL，跟進(jìn)鹽水30 mL。動脈期掃描利用對比劑Smart智能追蹤技術(shù)，選擇主肺動脈窗層面升主動脈為監(jiān)測靶血管，靶點(diǎn)放置在主動脈真腔內(nèi)，注射對比劑15 s后啟動監(jiān)測，當(dāng)CT值強(qiáng)化超過150Hu后觸發(fā)掃描。

1.3 圖像后處理

按照層厚及層間距0.625 mm重建圖像，并將數(shù)據(jù)傳至ADW4.2工作站，進(jìn)行多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)法(volume rendering，VR)。由兩位從事影像診斷的主治醫(yī)師對所有病例的重建圖像及CT薄層軸面圖像進(jìn)行綜合分析，得出CT診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

多層螺旋CT及三維后處理技術(shù)對主動脈夾層的診斷及分型具有良好的診斷價值，與DSA及手術(shù)對照結(jié)果相一致。

2.1 分型

64層MSCT精確顯示Debakey I型37例(52.11 %)，II型5例(7.04 %) ，III型29例(40.85%)。

2.2 臨床癥狀

青年AD有47/71例(66.20%)以疼痛為首發(fā)癥狀(多為撕裂樣疼痛)，其中胸痛38/71例(53.52%)，肩背痛29/71例(40.85%)、腹痛17/71例(23.94%)；合并有呼吸困難(15例)、頭疼(5例)、牙痛(2例)、下肢麻木(3例)、無明顯癥狀(1例)。

2.3 并發(fā)癥

71例中并發(fā)心包積液者13例，胸腔積液31例，胸膜增厚17例，肺不張26例。

2.4 MSCT表現(xiàn)

62例可見真假兩腔，9例部分合并階段性不規(guī)則形改變，導(dǎo)致呈三腔或多腔改變。真、假腔密度、大小可不一：真腔密度大于假腔者54例，近似者17例；假腔管徑大于真腔者59例(真腔受壓變窄，呈新月形或半月形)，近似者12例。56例真假腔呈螺旋形走行，15例呈縱軸平行走行,與內(nèi)膜片走行一致。48例患者可見附壁血栓形成，均位于假腔內(nèi)，CTA上表現(xiàn)為低密度的充盈缺損。

原始橫斷增強(qiáng)圖像及各種后處理技術(shù)相結(jié)合圖像均100%顯示了臨近主要動脈、分支動脈的開口情況，包括無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、腹腔動脈主干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈及髂總動脈等。

Debakey I型夾層中，無名動脈受累17例，左頸總動脈受累14例，左鎖骨下動脈受累15例，腎動脈受累4例，腹腔干受累13例，腸系膜上動脈受累10例，髂總動脈受累12例；19例雙側(cè)腎動脈起自真腔，2例雙側(cè)腎動脈起自假腔，16例雙側(cè)腎動脈分別起自真假兩腔；4例腎臟灌注減低。

Debakey II型夾層中，無名動脈受累4例，左頸總動脈受累1例，左鎖骨下動脈受累2例。

Debakey III型夾層中，腎動脈受累3例，腹腔干受累10例，腸系膜上動脈受累9例，髂總動脈受累17例；18例雙側(cè)腎動脈起自真腔，11例雙側(cè)腎動脈分別起自真假兩腔；未見腎臟灌注減低的患者。

3 討論

AD是現(xiàn)今死亡率最高的心血管病之一，MSCT對主動脈夾層診斷快速、可靠，對于正確診斷主動脈夾層及分型對于臨床有重要意義。

主動脈由內(nèi)膜、中膜和外膜三層結(jié)構(gòu)組成，三層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。內(nèi)膜又由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)彈力膜三層構(gòu)成。各種原因致內(nèi)膜局部撕裂，高速血流通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層，造成主動脈內(nèi)形成真、假兩腔，誘因以高血壓、主動脈粥樣硬化和特發(fā)性主動脈中層退行性變最常見。

本組研究顯示，青年AD患者，以DeBakey I型多見37/71例(52.11 %)，最常見的臨床癥狀為胸痛、腹痛或伴呼吸困難，胸悶，頭疼頭暈。本組臨床表現(xiàn)為胸背部撕裂性疼痛38例，腹痛17例，無明顯癥狀1例。

診斷AD并不難,其直接征象是真假腔和內(nèi)膜剝離。本組中真腔和假腔以及內(nèi)膜剝離的顯示均為100%，與文獻(xiàn)報道相近。MSCT可清晰顯示撕裂的內(nèi)膜口，軸位圖像上可見血管腔被分為真假兩腔，真腔因血流速度快，密度高于假腔[2]MPR可見主動脈夾層全長及內(nèi)膜撕裂細(xì)節(jié)。

MSCT具有掃描速度更快、單次掃描范圍更大、空間分辨率更高等優(yōu)勢。運(yùn)用多種圖像后處理方法如：多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積顯示(VR)?？蓪χ鲃用}夾層的內(nèi)膜分離程度、范圍及破口位置做出精確的定位；再者，MSCT檢查安全、簡便、用時少、費(fèi)用相對較低，且易被患者接受，可作為主動脈夾層診斷篩查的首選影像檢查診斷方法之一，并能夠為臨床進(jìn)一步治療提供合理方案。在普通X線胸片上發(fā)現(xiàn)上縱隔增寬或主動脈影增寬時，同時伴有胸背部撕裂樣疼痛時，一定要建議該患者立即做MSCT的檢查以除外主動脈夾層，否則會延誤患者的最佳治療時機(jī)。

[1] 陳道純.人類年齡期劃分的指數(shù)公式[J].中國老年學(xué)雜志，2004，24(8)：771-772.

[2] 倪明，呂維富，鄧克學(xué).64排螺旋CTA在主動脈夾層中的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2010，8(5):29-32.