李蘇明，何志威，李美連，邱培才，利 民，章曉路，鄧偉均

(東莞市第三人民醫(yī)院普通外科，廣東 東莞 523326)

超低位直腸癌是指癌腫距離肛緣不足5 cm，以往采用經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)，要求切除腫瘤下緣5.0 cm的腸管，按照這一原則，超低位直腸癌沒有行保肛手術(shù)的可能性，且患者需行永久性結(jié)腸造口，生活質(zhì)量差。近年隨著對(duì)直腸癌遠(yuǎn)端及周緣轉(zhuǎn)移特性的研究，對(duì)于部分超低位直腸癌，如果癌腫未侵犯肛門外括約肌，行全直腸系膜切除術(shù)(TME)聯(lián)合內(nèi)括約肌切除術(shù)(ISR)被認(rèn)為是合理的術(shù)式[1-2]。我院自2014-03—2017-03間共收治的18例超低位直腸癌患者，行腹腔鏡下TME聯(lián)合經(jīng)肛ISR保肛術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-03—2017-03間共收治的18例超低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，年齡36～67歲，其中，男性10例，女性8例，全部病例均經(jīng)硬質(zhì)乙狀結(jié)腸鏡、盆腔MRI、全腹CT、腔內(nèi)B超檢查，腫瘤腫瘤下緣距齒狀線<2 cm，全部病例腫瘤未浸潤肛門外括約肌，直腸指檢可以推動(dòng)，術(shù)前肛門功能好。

1.2 方法

腹腔鏡腹部手術(shù)組按全直腸系膜切除原則，先中間入路分離顯露出腸系膜下動(dòng)脈及腸系膜下靜脈，于根部結(jié)扎切斷并清掃淋巴結(jié)，向下沿直腸固有筋膜與壁層筋膜間結(jié)締組織銳性分離，一直分離至尾骨尖平面，切斷直腸骶骨韌帶，直腸前方分離至前列腺水平以下，女性分離至直腸陰道隔下端，直腸兩側(cè)分離至盆底肌平面，部分患者可沿外括約肌環(huán)和腸管壁(內(nèi)括約肌)間繼續(xù)向下分離1～2 cm。肛門手術(shù)組，在肛緣皮膚做一周間斷縫合，吊線牽引，將肛管、齒狀線充分暴露，距離腫瘤下緣1～2cm處，予電刀垂直切開腸管至肛門內(nèi)括約肌全層，如行肛門內(nèi)括約肌全切除術(shù)，于肛管括約肌間溝予電刀切開皮膚及皮下組織，找到內(nèi)括約肌間隙，用電刀沿此間隙向近端銳性剝離。如行內(nèi)括約肌部分切除，則垂直腸壁切透肥厚的內(nèi)括約肌，達(dá)到內(nèi)外括約肌間隙后再向近側(cè)銳性游離，向近端剝離達(dá)到齒狀線水平，再繼續(xù)向上沿肛提肌與內(nèi)括約肌之間分離切開，即可與盆腔內(nèi)分離面會(huì)合。如患者盆腔狹窄，腹腔鏡下分離直腸遠(yuǎn)端困難，游離不充分，肛門手術(shù)組可予腹腔鏡監(jiān)視下行ISR，因在腹腔鏡放大作用，能夠清晰顯露肛門內(nèi)括約肌及外括約肌，更容易與腹腔組會(huì)師，對(duì)于骨盆明顯狹窄的病例有優(yōu)勢。所有病例均應(yīng)達(dá)到遠(yuǎn)端切線距癌腫有1～2 cm的正常腸管及內(nèi)括約肌。無論何種情況，切除標(biāo)本均送快速冰凍切片，明確切緣陰性后行結(jié)腸肛管間斷全層吻合。

2 結(jié)果

本組18例患者均順利完成根治性切除術(shù)，全部病例均行預(yù)防性末段回腸造瘺術(shù)，術(shù)后3個(gè)月還納，6例完全I(xiàn)SR，8例次全I(xiàn)SR，4例部分ISR，術(shù)后病理切緣未見癌殘留。術(shù)后常規(guī)門診隨訪，隨訪7～33個(gè)月，1例術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)堅(jiān)持?jǐn)U肛后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)左肝外葉轉(zhuǎn)移，行左肝外葉切除術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，復(fù)瘺后3個(gè)月后評(píng)估肛門功能，每日大便6～14次，大便次數(shù)隨時(shí)間推移次數(shù)減少，1年后降至4～9次，按肛門功能Kirwan分級(jí)，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)7例。行部分或次全I(xiàn)SR病例肛門控便功能較完全I(xiàn)SR功能較好。

3 討論

直腸癌手術(shù)的宗旨在完整切除直腸腫瘤以減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、保證術(shù)后患者生活質(zhì)量。隨著外科技術(shù)和輔助治療的發(fā)展，直腸癌患者的局部控制和生存期均得到提高。由于直腸腫瘤存在向遠(yuǎn)端壁內(nèi)和系膜內(nèi)微轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在以往的工作中，直腸癌的手術(shù)方案的選擇主要取決于腫瘤下極與肛緣之間的距離。直至20世紀(jì)80年代，直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)端切緣要求至少達(dá)到5 cm[3]，在此之后2 cm遠(yuǎn)端切緣被認(rèn)為已經(jīng)足夠[4]。對(duì)于癌腫距離齒狀線大小2 cm，或者癌腫距離肛緣大小5 cm，因可以行全直腸系膜切除及癌腫遠(yuǎn)端2 cm的腸管，可以實(shí)施TME低位直腸癌前切除術(shù)保肛，其療效與腹部會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(Miles)類似，局部復(fù)發(fā)率無明顯增加。但如腫瘤距離齒狀小于2 cm或距離肛緣小于5 cm，傳統(tǒng)的術(shù)式為Miles術(shù)，該術(shù)式不能保存肛門，患者生活質(zhì)量低。隨著對(duì)直腸癌遠(yuǎn)端及周緣轉(zhuǎn)移特性的研究，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移僅發(fā)生在口側(cè)的直腸系膜內(nèi)，向遠(yuǎn)端擴(kuò)散往往不超過幾毫米，距離腫瘤<1 cm的手術(shù)切緣對(duì)低位直腸癌根治術(shù)可能已足夠，但需術(shù)中冰凍切片證實(shí)切緣陰性[5]。許多學(xué)者證實(shí)[6-8]，超低位直腸癌患者，切除直腸腫瘤遠(yuǎn)端1 cm甚至小于1 cm能夠達(dá)到保留肛門的根治性切除，當(dāng)盆底肌和外括約肌沒有被腫瘤浸潤時(shí)，就沒在必要切除這些組織。對(duì)于絕大多數(shù)患者，遠(yuǎn)端切緣在1～2 cm就已足夠，局部復(fù)發(fā)率在4%～13%。

TME于1982年由英國醫(yī)生Bill Heald首先提出，經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，目前已被廣泛接受并成為直腸癌根治性切除手術(shù)操作的金標(biāo)準(zhǔn)。TME的重要意義在于直腸系膜的完整切除，相當(dāng)于第一站淋巴結(jié)的徹底清掃，保證了直腸癌切除手術(shù)的徹底性，使原先報(bào)道的30%～40%的局部復(fù)發(fā)率降至<10%。另一方面TME強(qiáng)調(diào)在正確的解剖層面進(jìn)行銳性游離，保留自主神經(jīng)的完整性，因而也保留了排尿生殖功能，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。除此之外，TME帶來的另一個(gè)效果就是明顯提高了低位直腸癌的保肛手術(shù)成功率，因此TME手術(shù)對(duì)低位直腸癌的治療帶來3個(gè)結(jié)果：(1)降低局部復(fù)發(fā)率；(2)提高保肛的成功率；(3)提高了手術(shù)后的排尿和生殖功能。

腹腔鏡下全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)腸功能恢復(fù)早，切口疝發(fā)生率極低，術(shù)后疼痛程度輕，住院時(shí)間短及更佳的美容效果。腹腔鏡高倍的攝像提供了完美放大作用，可以在狹窄的盆腔內(nèi)分離直腸系膜，容易準(zhǔn)確地找到分離層面，出血少，可避免損傷下腹神經(jīng)、盆神經(jīng)叢、直腸固有筋膜、骶前靜脈等結(jié)構(gòu)，作隧道式分離直腸系膜至盆底肌。更容易分辨Denonvillier筋膜、保留自主神經(jīng)、評(píng)估腫瘤對(duì)精囊腺、前列腺或陰道壁浸潤的狀況。更重要的是，腹腔鏡下分離直腸腸管至直腸系膜末端，部分尚可沿內(nèi)外括約肌間進(jìn)一步分離靠近齒狀線，減少經(jīng)肛分離切除內(nèi)括約肌的難度。另外，本組有2例患者因盆腔極度狹窄，腹腔鏡下未能分離靠近盆底，肛門手術(shù)組予腹腔鏡監(jiān)視下，利用腹腔鏡下放大及清晰視野下分離切除內(nèi)括約肌，并沿括約肌間溝向上分離，更易與腹腔手術(shù)組直腸會(huì)師，對(duì)盆腔明顯狹窄病例有優(yōu)勢。我們認(rèn)為腹腔鏡下全直腸系膜切除及經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)治療低位直腸癌的適應(yīng)證如下：(1)直腸腫瘤距離肛緣小于5 cm；(2)病理活檢示中、高分化腺癌，惡性度低；(3)腫瘤未侵及肛門外括約肌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)腫瘤直徑小于3 cm，肛門指檢基底未固定；(5)術(shù)前檢查證實(shí)肛門功能良好，有強(qiáng)烈保肛意愿的患者。術(shù)前適應(yīng)證的評(píng)估，最重要的是評(píng)估肛門外括約肌未受侵犯，目前認(rèn)為MRI對(duì)直腸腫瘤對(duì)肛門外括約肌及周圍器官的侵犯提供了有價(jià)值的依據(jù)，其對(duì)腫瘤的T分期總體準(zhǔn)確率達(dá)到85.1%，直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)88%[9]。而內(nèi)鏡超聲在腫瘤的T分期上較MRI更準(zhǔn)確，因此，術(shù)前常規(guī)通過盆腔MRI及直腸超聲內(nèi)鏡檢查，對(duì)腫瘤的臨床分期在重要意義。

要掌握進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙的技巧，于癌腫下緣1～2 cm處予電刀垂直腸壁切透肥厚的內(nèi)括約肌，找到內(nèi)外括約肌間隙，內(nèi)括約肌纖維細(xì)密，呈淺白色雞肉絲樣，而外括約肌纖維粗大、呈紅色牛肉絲樣，兩肌均有肌包膜，其間存在天然間隙。要杜絕僅剝除黏膜術(shù)，就成癌灶殘留。如盆腔明顯狹窄，經(jīng)腹腔分離肛門內(nèi)外括約肌間困難，可在肛門組分離時(shí)，予腹腔鏡監(jiān)視下分離內(nèi)外括約肌間隙，因腹腔鏡放大作用，能夠清晰顯示分離層面，更易向上分離至盆底恥骨直腸肌，與腹腔會(huì)師。

ISR術(shù)后肛門的功能是研究的重點(diǎn)，接受ISR術(shù)后患者，由于切除了全部或部分肛門內(nèi)括約肌，出現(xiàn)排便次數(shù)增多、肛門失禁等癥狀。本組研究顯示，行ISR術(shù)后患者術(shù)后短期內(nèi)均存在明顯肛功能受損，復(fù)瘺術(shù)后6個(gè)月肛門功能逐漸接近正常。ISR術(shù)后肛門失禁主要原因是括約肌功能不足，生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ISR術(shù)后的肛門靜息壓顯著下降[8，10]，肛管靜息壓由肛管內(nèi)括約肌、肛墊和肛管外括約肌壓力合并而成，分別占總靜息壓的55%、15%和30%，全部切除肛管內(nèi)括約肌可使肛管靜息壓最大下降70%。目前的研究也強(qiáng)調(diào)了內(nèi)括約肌對(duì)預(yù)防大便失禁的重要作用[11]。王振軍等[12]提出了保留對(duì)側(cè)部分齒狀線的改良部分ISR手術(shù)操作，證實(shí)了保留部分括約肌和齒狀線的改良ISR手術(shù)有助于患者術(shù)后肛門功能的改善和提高。因此，在保證R0根治的情況下，應(yīng)盡量多保留患者部分內(nèi)括約肌及齒狀線。目前認(rèn)為可能有助于肛門功能改善的手術(shù)處理方式主要包括行結(jié)腸儲(chǔ)袋、保留部分齒狀線及暫時(shí)性回腸造口等，本組病例全部行預(yù)防性回腸造瘺，由于病例少，尚需進(jìn)一步臨床研究。

對(duì)于分化好早期低位直腸癌，術(shù)前經(jīng)充分評(píng)估癌腫未侵犯肛門外括約肌者，采用腹腔鏡下TME聯(lián)合ISR保肛術(shù)是可行的，能夠體現(xiàn)保肛、微創(chuàng)、根治等優(yōu)點(diǎn)，但由于病例少，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效尚有待更進(jìn)一步探討。

[1] 蔡高陽，莊潮平，陳維榮，等．腹腔鏡輔助括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術(shù)的療效研究[J]消化腫瘤雜志(電子版)，2012，4(1):16-20.

[2] 鄧建中，彭翔，余思，等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除治療超低位直腸癌[J]中華胃腸外科雜志，2012，15(1):79-80.

[3] WILLIAMS N S，DIXON M F，JOHNSTON D.Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum:a study of distal intramural spread and of patients survival[J].Br J Surg,1983,70:150-154.

[4] POLLETT W G，NICHOLLS R J.The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum[J].Ann Surg,1983,198:159-163.

[5] RULLIER E，LAURENT C，BRETAGNOL F，etal.Sphicter-saving resection for all rectal carcinomas:the end of the 2-cm distal rule[J].Ann Surg，2005，241(3):465-469.

[6] UENO H，MOCHIZUKI H，HASHIGUCHI Y.Preoperative parameters expanding the indication of sphincter preserving surgery in patients with advanced low rectal cancer[J].Ann Surg,2004,239:34-42.

[7] LUDWIG K，KOSINSKI L，RIDOLFI T.Abdominoperineal resection，low anterior resection，and beyond[M].New York:Humana Press:79-107.

[8] SCHIESSEL R，KARNER-HANUSCH J，HERBST F，etal.Intersphincteric resection for low rectal tumors[J].Br J Surg,1994,81:1376-1378.

[9] RAO S X，ZENG M S，XU J M，etal.Assessment of T staging and mesorectal fascia status using high-resolution MRI in rectal cancer with rectal distetion[J].World Gastroenterol，2007，13(30):4141-4146.

[10] SAITO N，ONO M，SUGITO M，etal.Early results of intersphicteric resection for patients with very low rectal cancer:an active approach to avoid a permanent colostomy[J].Dis Colon Rectum,2004,47:459-466.

[11] SANGWAN Y P，SOLLA J A.Internal anal sphincter:advances and insights[J].Dis Colon Rectum,1998,41:1297-1311.

[12] WANG Z J，WAN Y L，LIU Y C，etal.A sphincter-saving produre by partial dentate line and anal wall resection for super-low rectal malignancy[J].Chin J Gastrointest Surg,2002,5(2):107-109.