李雪陽 張莉萍

(南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210000)

·綜述·

預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的物理方法研究進(jìn)展

李雪陽 張莉萍

(南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210000)

深靜脈血栓； 物理預(yù)防； 術(shù)后護(hù)理

Deep vein thrombosis； Physical prevention； Postoperative care

手術(shù)是引起深靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，術(shù)中血管損傷、體液丟失、術(shù)后長(zhǎng)期臥床促進(jìn)了DVT的發(fā)生。如無預(yù)防措施，美國普外術(shù)后DVT發(fā)病率為10%～40%[1]，亞洲人群普外術(shù)后約13%[2]。術(shù)后并發(fā)DVT會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，栓子脫落甚至危及生命，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)后DVT預(yù)防。物理方法預(yù)防DVT，中和了血栓形成的基本條件(如血管內(nèi)皮損傷、血流速度緩慢和血液高凝狀態(tài))，出血風(fēng)險(xiǎn)小，在指南和專家共識(shí)中常被作為推薦方法與藥物預(yù)防一起使用[3-6]。常見的物理預(yù)防DVT方法有逐級(jí)加壓彈力襪、間歇加壓充氣裝置、踝泵運(yùn)動(dòng)等，然而在方法選擇時(shí)，需考慮款式、使用起始時(shí)間、頻率、依從性等問題。因此，本文將圍繞上述三種常見的物理預(yù)防方法在使用中遇到的問題，結(jié)合權(quán)威指南和相關(guān)研究進(jìn)行綜述；介紹前沿的兩種物理預(yù)防DVT的新方法，并對(duì)其有效性做出總結(jié)。

1 常用物理預(yù)防DVT的方法

1.1逐級(jí)加壓彈力襪

1.1.1使用禁忌與適用人群 逐級(jí)加壓彈力襪(Graduated compression stockings，GCS)預(yù)防下肢靜脈血瘀滯，通過壓力梯度加快下肢靜脈血液回流。使用時(shí)要清楚GCS的使用禁忌，總結(jié)英國NICE(2010版)住院患者血栓栓塞癥預(yù)防指南[7]與中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南[6]，以下患者不宜使用GCS：(1)懷疑或證實(shí)外周血管疾病者。(2)外周神經(jīng)或其他原因所致感覺損傷。(3)任何局部因素(如皮炎、壞疽和近期皮膚移植)。(4)對(duì)GCS材料過敏。(5)心力衰竭、充血性心力衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重腿部水腫或肺水腫。(6)下肢畸形。此外，GCS也適用于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型得分低于2分的低風(fēng)險(xiǎn)人群[6]。

1.1.2壓力、款式選擇 GCS的壓力在腳踝部最大，往上依次遞減。Sigel[8]提出腳踝到大腿中部最優(yōu)的壓力依次為18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、14 mmHg、10 mmHg和8 mmHg，即Sigel模型，被認(rèn)為是彈力襪壓力生產(chǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。NICE指南推薦的GCS壓力也基于Sigel模型[7]；中國普外科圍術(shù)期血栓預(yù)防指南建議腳踝部壓力為18～23 mmHg[6]。但在GCS使用中，實(shí)際的壓力值并非如同指南與產(chǎn)品說明建議的那樣。Bowling[9]測(cè)量了GCS穿著時(shí)下肢不同部位的壓力值，發(fā)現(xiàn)20%的GCS腳踝部壓力低于18 mmHg；26%的GCS壓力方向相反，這阻礙了下肢靜脈血回流，甚至?xí)纬伞爸寡獛А毙?yīng)。因此護(hù)士在為患者提供GCS預(yù)防術(shù)后DVT時(shí)，必須關(guān)注GCS的壓力值以及穿著是否正確。國內(nèi)指南指出過膝GCS優(yōu)于膝下GCS[6]，但一些國外研究[10-12]指出，兩種GCS在預(yù)防DVT效果方面二者無顯著差異，可能與針對(duì)的人群、納入的研究不同有關(guān)。但結(jié)合患者使用舒適度情況，提示膝下GCS更舒適、穿著正確率更高，患者更偏愛膝下GCS。Hatice[13]研究了三種GCS對(duì)患者舒適度的影響，其中膝下低壓組(15～18 mmHg)舒適度水平最高，三種GCS預(yù)防術(shù)后DVT效果相同?；颊呤孢m度水平影響了患者穿著GCS的依從性，而依從性又決定了預(yù)防DVT的有效性。因此，提示護(hù)士在為患者選擇GCS款式時(shí)需考慮患者的偏愛、適時(shí)檢查GCS的壓力、監(jiān)督患者的依從性。未來可結(jié)合患者的舒適度，展開多種款式間有效性的研究。

1.1.3使用中的問題 GCS使用時(shí)，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如下問題：GCS卷邊造成的下肢皮膚破損和印痕；GCS在關(guān)節(jié)處是否有堆積；下肢腫脹難以檢查皮膚狀態(tài)；患者意識(shí)狀態(tài)降低時(shí)穿GCS困難；患者水腫消失時(shí)原有的GCS大小是否合適等[14]。GCS是消耗品，壓力會(huì)隨著使用時(shí)間與次數(shù)降低，必要時(shí)需更換GCS。NICE指南[7]建議患者入院后開始使用GCS直到有完全活動(dòng)能力；白天與夜晚均使用；術(shù)后隨著患者身體恢復(fù)，下肢水腫每日都會(huì)變化，建議3次/d檢查皮膚有無并發(fā)癥，至少檢查1次當(dāng)前大小是否合適。與目前臨床上GCS使用情況近似，患者每12 h穿脫1次GCS，間歇1 h。Sigel[8]指出加壓健康人的下肢可增加股靜脈血流速度，其效果在解除壓力后持續(xù)30 min。因此，結(jié)合NICE推薦的每日檢查次數(shù)，提示臨床上可指導(dǎo)患者增加每日穿脫次數(shù)，縮短間歇時(shí)間，如5～6 h穿脫1次，間歇30 min。以便護(hù)士在患者脫去GCS后，檢查患者腿部情況、再次評(píng)估測(cè)量患者最適GCS大小。

1.2間歇充氣加壓裝置

1.2.1使用禁忌與適用人群 間歇充氣加壓裝置(Intermittent pneumatic compression，IPC)利用空氣壓縮泵，將空氣泵入多階疊加套筒，通過反復(fù)充放氣，使套筒內(nèi)壓力逐級(jí)增加，擠壓與按摩下肢深部肌肉、血管、淋巴管，從而加速下肢血液循環(huán)，防止靜脈血瘀滯。IPC使用禁忌同GCS，此外包括已發(fā)生的DVT、血栓性靜脈炎或肺栓塞[6]。美國ACCP(2012版)抗栓治療及預(yù)防血栓指南[4,15]對(duì)手術(shù)患者，DVT低風(fēng)險(xiǎn)者(Caprini得分≤2分)建議應(yīng)用物理預(yù)防，且優(yōu)先推薦IPC；對(duì)于中度至高度風(fēng)險(xiǎn)者(Caprini得分≥3分)，如果同時(shí)存在較高的大出血風(fēng)險(xiǎn)或者出血并發(fā)癥建議應(yīng)用物理預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低可以改用藥物預(yù)防。

1.2.2壓力、款式選擇 IPC套筒的款式按長(zhǎng)度，可分為包裹整條下肢型(即覆蓋小腿和大腿)，僅覆蓋小腿或只覆蓋腳(足底泵)。所有類型均可在短時(shí)間內(nèi)通過充氣加壓，使下肢靜脈血流加速，可以調(diào)節(jié)不同的壓力參數(shù)，空氣得以均勻膨脹或者逐級(jí)加壓[16]。IPC的壓力選擇和充、放氣周期在很大范圍內(nèi)變化，但在提高靜脈血流速度方面均有積極的效果[17]。文獻(xiàn)[16]顯示，腓腸肌施加40 mmHg壓力時(shí)，股靜脈最大血流速度為35～60 cm/s(速度接近靜息時(shí)250%)。通常情況下，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg的壓力[18]。為患者選擇IPC要考慮患者的舒適度，筆者回顧文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出常見影響舒適度的問題：套筒大小和長(zhǎng)短選擇有限不能對(duì)所有患者適用、套筒過緊或悶氣潮濕導(dǎo)致不適、套筒呢絨粘膠粘合不緊易松弛、長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致患者床上活動(dòng)不便或影響睡眠[14]。因此IPC在選擇時(shí)要結(jié)合考慮患者的意愿，現(xiàn)有研究[19]傾向于選擇短筒，即僅覆蓋小腿的IPC。

1.2.3使用中的問題 IPC在使用中除關(guān)注患者舒適度、及時(shí)解除患者反映的不適問題外，還應(yīng)關(guān)注IPC開始與結(jié)束使用時(shí)間、使用頻次與持續(xù)時(shí)間。國內(nèi)學(xué)者謝煜[20]對(duì)IPC在骨科大手術(shù)患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，提示目前臨床把開始使用時(shí)間點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向術(shù)前、術(shù)中等早期全程干預(yù)，這與快速康復(fù)外科中預(yù)防血栓的理念吻合，部分研究從術(shù)中即開始使用IPC[21,22]。NICE推薦患者從入院即開始連續(xù)使用IPC，直到術(shù)后有完全移動(dòng)能力時(shí)停止[7]；ACCP建議患者每天使用IPC的時(shí)間不少于18 h[4]。但國外指南與國內(nèi)臨床實(shí)踐是存在差別的，工作中會(huì)因設(shè)備數(shù)量不足、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、舒適度問題，不能滿足每日18 h以上的使用，提示護(hù)士今后可將關(guān)注點(diǎn)放在用IPC預(yù)防DVT最短有效使用時(shí)間、頻次和持續(xù)使用時(shí)間的研究上。

1.3踝泵運(yùn)動(dòng)

1.3.1踝泵運(yùn)動(dòng)方式與范圍 踝泵運(yùn)動(dòng)(Ankle exercise，AE)使比目魚肌和腓腸肌收縮與舒張，能模擬正常人走路時(shí)小腿肌肉泵，臨床常采用此方法指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后下肢功能鍛煉。踝關(guān)節(jié)可進(jìn)行跖屈與背屈，也可聯(lián)合內(nèi)翻與外展，即“環(huán)轉(zhuǎn)”活動(dòng)。Sochart[23]證實(shí)，足背屈與跖屈、內(nèi)翻與外翻、“環(huán)轉(zhuǎn)”這三種方式主、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)股靜脈血流速度均較靜息時(shí)提高，其中主動(dòng)“環(huán)轉(zhuǎn)”能產(chǎn)生最大的血流速度。下肢靜脈血回流依靠心肌收縮力，呼吸時(shí)胸、腹腔壓力以及行走時(shí)腓腸肌泵的活動(dòng)共同完成。有研究[24]證實(shí)，AE聯(lián)合深呼吸時(shí)，股靜脈血流速度是靜息時(shí)的2.6倍。因此，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)“環(huán)轉(zhuǎn)”并配合深呼吸以達(dá)到最優(yōu)效果。臨床指導(dǎo)患者以“最大活動(dòng)范圍”進(jìn)行活動(dòng)，但術(shù)后因疼痛、制動(dòng)等原因，只輕微活動(dòng)，不嚴(yán)格規(guī)定踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，則起不到收縮肌肉的效果。已有研究[25-26]提示，“環(huán)轉(zhuǎn)”順序?yàn)楸城?內(nèi)翻-跖屈-外翻，活動(dòng)范圍依次為20°、30°、40°、30°，患者以每分鐘不同的活動(dòng)頻率，均可增加股靜脈血流速度。

1.3.2頻次與持續(xù)時(shí)間 AE預(yù)防DVT的活動(dòng)時(shí)間、頻率在不同研究中差異很大，帶來的預(yù)防效果也不同。方一芳[25]探討了不同頻率踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流速度的影響，結(jié)果顯示30次/min時(shí)，血流速度增加最大且受試者自述節(jié)律容易掌握。無論以何種頻率運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束30 min內(nèi)血流速度恢復(fù)靜息水平，這與McNally[27]的研究結(jié)果吻合。王哲[26]指導(dǎo)患者術(shù)后1～7 d進(jìn)行“環(huán)轉(zhuǎn)”活動(dòng)，20組/d(上、下午各7組，晚上6組)，兩組間隔30 min，8 min/組，30次/min；結(jié)果顯示在下肢水腫、DVT發(fā)生率方面，AE組顯著優(yōu)于對(duì)照組。而易小青[28]指導(dǎo)術(shù)后患者進(jìn)行背屈與跖屈，4次/d(早中晚與睡前)，3～5 min/次(未說明每分鐘的頻率)，結(jié)果AE組與對(duì)照組在DVT發(fā)生率上無差異。由此可見，AE方式、頻率、兩次間隔時(shí)間對(duì)DVT預(yù)防效果影響很大。結(jié)合已有研究提示AE除方式與范圍最優(yōu)外，增加每日活動(dòng)次數(shù)，次與次間隔30 min，每次3 min，30次/min即可。AE屬于基礎(chǔ)預(yù)防，不作為物理預(yù)防措施單獨(dú)使用，且存在最大問題是患者依從性，患者是否能將AE計(jì)劃按每天規(guī)定堅(jiān)持下去，是護(hù)士應(yīng)關(guān)注的問題，除進(jìn)行系統(tǒng)化健康教育、加強(qiáng)患者對(duì)預(yù)防DVT重要性的認(rèn)識(shí)外[29]，能否借助其它設(shè)備提高依從性還需進(jìn)一步研究。

2 物理預(yù)防DVT方法新進(jìn)展

2.1神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NMES)是一項(xiàng)應(yīng)用低頻電流通過電極刺激特定肌肉群使其抽搐或收縮，繼而達(dá)到治療目的的技術(shù)。電極刺激腓總神經(jīng)，可同時(shí)激活脛骨肌、腓骨長(zhǎng)肌和側(cè)腓腸肌肌群共同收縮，使小腿靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生類似等長(zhǎng)收縮的壓力。Tucker[30]認(rèn)為NMES引起的血流速度增加比僅通過腓腸肌收縮的效果更好，在他的實(shí)驗(yàn)中使用1～40 mA、1～5 Hz范圍的電刺激時(shí)，股靜脈血流量、血流速度和皮膚毛細(xì)血管血流均明顯增加。Williams[31]將NMES與IPC進(jìn)行比較，顯示NMES在改善腿部血液循環(huán)方面優(yōu)于IPC。Warwick和Dewbury[32]認(rèn)為，NMES帶來的血流速度改變比IPC更接近人體活動(dòng)時(shí)的生理改變。NMES自帶儲(chǔ)蓄電池、小巧方便、一次性電極干凈衛(wèi)生，使用時(shí)不必限制活動(dòng)，不會(huì)產(chǎn)生疼痛等不適，有望成為醫(yī)院、家庭與社區(qū)預(yù)防血栓發(fā)生的新方法。

2.2床上腿部主動(dòng)鍛煉裝置 基于AE的原理，日本學(xué)者Tanaka[33]制作了床上腿部主動(dòng)鍛煉裝置(In-bed active leg exercise apparatus，LEX)，證實(shí)該裝置用于預(yù)防DVT的有效性。LEX規(guī)定了雙腳環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍(背屈30°、跖屈60°、內(nèi)旋30°和外旋20°)，解決了由患者自行AE時(shí)活動(dòng)不到位的問題，同時(shí)左腳跖屈可聯(lián)動(dòng)右腳背屈，節(jié)省了患者自行AE時(shí)所消耗的體力，特別適合虛弱的患者。借助LEX進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，在增加股靜脈血流速度、促進(jìn)肌肉收縮方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的AE[33-34]。

3 小結(jié)

DVT是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，有多種物理預(yù)防方法供護(hù)士與患者選擇。在方法選擇時(shí)，要評(píng)估術(shù)后患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者的意愿與舒適度，考慮方法的可行性。對(duì)于選擇GCS和AE進(jìn)行預(yù)防的患者，在為患者挑選合適GCS或教會(huì)患者正確進(jìn)行AE后，鼓勵(lì)患者盡早開始執(zhí)行，最好從入院開始直到擁有完全的移動(dòng)能力。而選擇用IPC進(jìn)行預(yù)防時(shí)，考慮到設(shè)備數(shù)量有限、患者經(jīng)濟(jì)能力的問題，應(yīng)將最關(guān)注點(diǎn)放在最短有效預(yù)防時(shí)間上。對(duì)于物理預(yù)防DVT的新方法，需要更多臨床試驗(yàn)有效性的證實(shí)。

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江蘇省高校品牌專業(yè)建設(shè)工程項(xiàng)目(編號(hào)：蘇教高〔2015〕11號(hào))

李雪陽(1991-)，女，碩士在讀，研究方向：外科臨床護(hù)理

張莉萍，E-mail：zhangliping7171@163.com

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.006

2017-05-15)