楊迎波

【摘要】 目的：深入分析和探討Wiltse入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核32例患者的臨床護(hù)理方法。方法：收集筆者所在醫(yī)院胸腰椎結(jié)核患者32例，這32例患者均接受Wiltse入路一期結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，然后對(duì)這32例患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，并進(jìn)行總體分析。結(jié)果：經(jīng)過相關(guān)的治療和護(hù)理，所選患者在術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療前27例病椎伴有后凸畸形cobb角為17°～43°，平均（32.5°±7.2°）；末次隨訪27例后凸畸形cobb角為（4.6°±2.0°），平均矯正率為88.6%。無結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。結(jié)論：Wiltse入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，病灶清除及減壓徹底，能有效糾正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定性。同時(shí)做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核； Wiltse入路； 病灶清除； 植骨融合； 內(nèi)固定； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.057 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0103-02

通常情況下來說，胸腰椎結(jié)核是一種比較嚴(yán)重的疾病，這種疾病治療起來比較復(fù)雜，效果也不是十分顯著[1]。目前，臨床醫(yī)學(xué)主要采用Wiltse入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定對(duì)胸腰椎結(jié)核進(jìn)行治療，在治療以后加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理十分重要[2]。本文基于此收集筆者所在醫(yī)院2008年4月-2015年8月胸腰椎結(jié)核患者32例，所選患者均接受Wiltse入路一期結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，然后對(duì)這32例患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，并進(jìn)行總體分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2008年4月-2015年8月胸腰椎結(jié)核患者32例，經(jīng)過相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，所選患者全部符合胸腰椎結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且排除了嚴(yán)重的肝腎功能障礙及精神疾病的情況。其中男17例，女15例，年齡20～64歲。全部患者經(jīng)影像學(xué)檢查顯示椎體骨質(zhì)均遭到破壞，并表現(xiàn)出不同程度的椎間隙狹窄，并伴有椎旁膿腫形成。按照病變部位來說，T4～7患者5例，T8～9患者7例，T10～L1患者12例，L2～S1患者8例。從脊髓損傷按ASIA分級(jí)的角度來說，A級(jí)患者2例，B級(jí)患者5例，C級(jí)患者7例，D級(jí)患者8例，E級(jí)患者10例。另外，26例病椎伴有后凸畸形C0bb角為18°～42°，平均（31.4±6.1）°。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 首先，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理。由于本病病程長(zhǎng)、程度嚴(yán)重，多數(shù)患者已接受過數(shù)次檢查治療，效果均不明顯，所以此次治療信心不足。護(hù)理人員要向患者及家屬耐心解釋病情，講解手術(shù)的必要性，告知其手術(shù)是為了防止病情繼續(xù)發(fā)展，避免脊髓的進(jìn)一步損傷，甚至截癱。同時(shí)介紹同種成功病例的治療效果，使其消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)配合手術(shù)治療。其次，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理。胸腰椎結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，患者體質(zhì)差，多有低熱、盜汗、乏力、食欲減退，身體消瘦，貧血或低蛋白血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食可口、易消化、高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力及修復(fù)能力，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差的給予魚肝油、維生素B、C，貧血給予鐵劑、葉酸等[3]。嚴(yán)重貧血患者可間斷輸血，1～2次/周，100～200 ml/次，糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況，為手術(shù)做準(zhǔn)備。第三，加強(qiáng)患者的聯(lián)合用藥護(hù)理。使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物及保肝藥物治療2～4周，并向患者及家屬解釋術(shù)前全程、規(guī)律、聯(lián)合用藥的必要性。待結(jié)核中毒癥狀減輕，ESR，CRP穩(wěn)定后手術(shù)治療，用藥期間應(yīng)注意觀察有無藥物的不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整[4]。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 首先，加強(qiáng)患者的體位護(hù)理?；颊呷樾g(shù)后回病房，去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時(shí)發(fā)生誤吸。6 h后生命體征平穩(wěn)，行軸線翻身，1次/2 h，45°左側(cè)臥位-平臥位-45°右側(cè)臥位，翻身時(shí)保持脊柱在一條直線上，腰背部墊軟枕，確保患者舒適。保持床單元清潔、干燥、無渣屑，防止發(fā)生壓瘡。其次，做好生命體征觀察。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化并監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)BP、P、R、血氧飽和度，給予患者持續(xù)低流量吸氧，確保患者的血氧飽和度≥95%。觀察患者的意識(shí)、呼吸頻率和深度的變化、面色及精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理[5]。第三，加強(qiáng)患者的呼吸道護(hù)理。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，痰液粘稠時(shí)給予鹽酸氨溴索5 ml霧化吸入，2次/d，有利于痰液稀釋、排除。進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，如吹氣球，以增加肺活量，防止肺部感染發(fā)生。第四，加強(qiáng)患者的傷口及引流管護(hù)理。保持傷口敷料干燥，若敷料滲濕應(yīng)立即更換，敷料滲濕可因引流管堵塞引起，可用手指向遠(yuǎn)端反復(fù)擠壓管道，以恢復(fù)引流通暢。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。術(shù)后48～72 h，當(dāng)24 h內(nèi)引流液量<50 ml，拔除引流管。若引流液增多，引流液顏色為淡血性或清亮液，應(yīng)考慮為腦脊液漏。本組病例1例發(fā)生腦脊液漏，給予抬高床尾20～30 cm，拔除引流管，傷口加壓包扎治療1周后自愈。第五，做好脊髓神經(jīng)功能觀察。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者四肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，肌力有無改善，神經(jīng)反射是否恢復(fù)，排尿、排便情況與術(shù)前比較，若患者主訴肢體沉重疼痛、麻木不能活動(dòng)，提示可能有脊髓水腫、血腫發(fā)生，報(bào)告醫(yī)生處理[6]。

1.2.3 功能鍛煉 向患者及家屬講解功能鍛煉的重要意義，手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后，指導(dǎo)患者做足趾及踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第一天行直腿抬高訓(xùn)練，2～3次/d，10～15 min/次，防止神經(jīng)根黏連，進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，2～3次/ d，10～15 min/次，防止肌肉萎縮；術(shù)后5～7 d進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，以促進(jìn)復(fù)位后的脊柱穩(wěn)定，增加腰背肌力量，術(shù)后1周佩戴定制外固定支具拄雙拐下床活動(dòng)。另外，還要做好患者的出院指導(dǎo)，具體來說就是要囑咐患者繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療，時(shí)間為1年左右，同時(shí)還要囑咐患者進(jìn)行X線的檢查，并加強(qiáng)肝腎功能的保護(hù)[7]。

2 結(jié)果

本次研究的32例患者，其具體手術(shù)時(shí)間為150～190 min，平均手術(shù)時(shí)間為（115±22）min；術(shù)中出血量為550～1100 ml，平均術(shù)中出血量為（640±120）ml。所選患者在術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

治療前27例病椎伴有后凸畸形cobb角為17°～43°，平均（32.5±7.2）°；末次隨訪27例后凸畸形cobb角為（4.6±2.0）°，平均矯正率為88.6%。無結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。

3 討論

近年來，隨著耐藥菌的出現(xiàn)，化療療法的使用越來越不規(guī)范，再加上椎體結(jié)構(gòu)的破壞等諸多因素的影響，致使越來越多的脊柱結(jié)核患者需手術(shù)治療。胸腰椎結(jié)核病癥發(fā)生后，通常會(huì)形成椎旁膿腫，膿壁由大量增生性的肉芽組織構(gòu)成，雖可從某種程度上限制膿液的擴(kuò)散，但也阻礙著化療藥物的進(jìn)入。在這種情況下，手術(shù)療法問世，不但可徹底清除濃液、膿壁，為化療藥物的進(jìn)入提供可靠依據(jù)；還可從根本上解除神經(jīng)組織的壓迫，矯正畸形，重建脊柱功能的穩(wěn)定性。但諸多臨床實(shí)踐表明，臨床行Wiltse入路一期結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)存在一定的禁忌癥，且由于各種因素的影響，致使患者出現(xiàn)程度不同的恐懼、焦慮等不良情緒，影響手術(shù)方案的順利實(shí)施。故而，臨床需加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，以在確保手術(shù)順利實(shí)施的同時(shí)，加快術(shù)后康復(fù)速度，增強(qiáng)手術(shù)效果[8]。

筆者所在醫(yī)院于胸腰椎結(jié)核患者臨床手術(shù)治療中實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，獲得顯著成效。通過給予患者術(shù)前心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等措施，可消除患者的不良心理，提高手術(shù)治療配合度。并且，還可增強(qiáng)患者術(shù)前的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，規(guī)避術(shù)后不良事件；術(shù)后通過體位護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征、呼吸道護(hù)理、引流管護(hù)理、功能鍛煉等措施的實(shí)施，不但可盡早發(fā)現(xiàn)不良事件，盡早處理；還可增強(qiáng)機(jī)體功能，加快康復(fù)速度。本結(jié)果顯示，32例患者通過Wiltse入路一期結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療后，手術(shù)后未嚴(yán)重性并發(fā)癥，且術(shù)后未結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。

綜上所述，Wiltse入路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，病灶清除及減壓徹底，能有效糾正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定性。同時(shí)做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2016-09-02）