李芬 才戰(zhàn)軍 孔令娜

摘要：目的 探討破傷風抗毒素脫敏注射致過敏反應的急救護理措施。方法 選取我科2013年1～12月收治的5例破傷風脫敏注射致過敏反應患者為研究對象，對其行健康教育、急救（吸氧、建立靜脈通道、藥物治療）、心理護理等急救護理干預，觀察患者病情變化。結果 本組患者經(jīng)及時急救護理后好轉，留院觀察24 h后出院。結論 破傷風抗毒素脫敏注射過程中有可能出現(xiàn)過敏反應，為此醫(yī)護人員對患者的不良反應應全面觀察，發(fā)生過敏反應后及時急救，保證患者安全。

關鍵詞：破傷風抗毒素；脫敏注射；過敏反應；急救護理

破傷風抗毒素作為臨床上預防、治療破傷風的一種有效手段，是一種含有特異性抗體的馬破傷風免疫球蛋白，能有效中和患者體液中的破傷風病毒[1]。但由于它對人體來說是一種異種蛋白，有抗原特性，注射后可能引發(fā)過敏反應[2]。目前臨床上對于破傷風抗毒素皮試陽性反應的處理方式是脫敏注射，雖有一定的效果，但脫敏注射液可能造成嚴重過敏反應，影響預后治療[3]。本研究對我科2013年收治的5例破傷風抗毒素脫敏注射出現(xiàn)過敏反應患者進行急救護理，報告內容具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2013年1月～12月收治的5例破傷風抗毒素脫敏注射致過敏反應患者為研究對象，男3例，女2例，年齡在3～40歲，均為外傷后留觀患者，破傷風抗毒素皮試陽性后進行脫敏注射。注射過程中3例患者出現(xiàn)不同程度的全身皮膚瘙癢癥狀，有大片蕁麻疹；2例患者脫敏注射后局部皮膚紅腫發(fā)癢，1 h后出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、血壓下降等癥狀。

典型病例：男，5歲，于2013年4月4日被玻璃割傷入急診治療，傷口不是很深且為清潔傷口，消毒后縫合3～5針，并根據(jù)醫(yī)囑接受了破傷風抗毒素（1500 IU）肌內注射治療。我科所用的破傷風抗毒素為江西生物制品研究所生產(chǎn)，規(guī)格為1500 U/0.75 ml/支，皮試液配制方法是先往0.75 ml的破傷風抗毒素原液中加入0.9%生理鹽水稀釋到1 ml（將其配制成1500 U/1 ml），然后從該溶液中抽取0.1 ml加入0.9%生理鹽水稀釋到1 ml，再從稀釋后的溶液中抽取0.1 ml行皮內注射，20 min后觀察皮試結果為陽性。為此給予患者破傷風抗毒素脫敏注射，把1500 IU破傷風抗毒素與生理鹽水（濃度為0.9%）混合生成1 ml的溶液，分4次注射。第1次注射0.1 ml（加生理鹽水稀釋至1 ml），20 min后行第二次注射，劑量為0.2 ml，之后每隔20 min注射1次，共2次，劑量分別為 0.3 ml、0.4 ml，4次注射總時間為80 min。在注射過程中，觀察患者不良反應：第1次注射后20 min內患者皮丘處沒有變化，但細看發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)1～2粒小紅疹（類似蚊蟲叮咬），20 min后患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、面部腫脹、心悸、皮丘處紅腫、全身蕁麻疹、頭暈等一系列不良反應。

1.2急救護理方法

1.2.1健康教育 本組所有患者經(jīng)破傷風抗毒素皮內試驗檢查結果為陽性。為此護理人員在對患者行破傷風抗毒素脫敏注射治療前要進行健康教育，內容主要包括脫敏注射的主要目的、可能會出現(xiàn)過敏反應、過敏反應表現(xiàn)等，提高患者健康意識，并在此基礎上判斷自身是否屬于破傷風抗毒素過敏體質。同時護理人員也要詢問患者是否存在過敏史，綜合考慮后行破傷風抗毒素脫敏治療。此外，要時刻警惕脫敏注射過程中可能出現(xiàn)過敏反應，為此患者必須留在觀察室內觀察，一旦發(fā)現(xiàn)過敏先兆或發(fā)生過敏反應及時處理。

1.2.2急救護理 破傷風抗毒素脫敏注射后可能出現(xiàn)過敏反應，嚴重時甚至休克，主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、面色蒼白、血壓下降等。為此護理人員要嚴格按照臨床急救方法操作：馬上把患者放平，保暖；進行吸氧、鹽酸腎上腺素、抗組胺藥等治療；病情全面觀察；建立靜脈通道等等。本組2例患者出現(xiàn)嚴重過敏反應后，馬上讓患者平躺，行低流量吸氧治療，及時建立靜脈通道，并行1 mg鹽酸腎上腺素皮下注射，葡萄糖溶液（濃度為5%，20 ml）+葡萄糖酸鈣（10%，5 ml），葡萄糖溶液（5%，100 ml） +地塞米松（20 ml）+維生素C（2 g）靜脈滴注，治療過程中對患者病情變化全面觀察。治療后30 min患者呼吸恢復平穩(wěn)，且心率、體溫、意識等生命體征恢復正常，1～2 h候患者蕁麻疹慢慢消失，皮膚顏色恢復。此外，由于蕁麻疹具有瘙癢嚴重、發(fā)展快、消失快等特點，為此護理人員要叮囑患者不要抓撓蕁麻疹及其周圍皮膚，有效預防損傷皮膚及感染。

1.2.3心理護理 破傷風抗毒素脫敏注射過程中引發(fā)過敏反應一般比較突然，患者沒有心理準備，易出現(xiàn)緊張、恐懼、害怕等情緒，特別是小兒患者。為此護理人員要告知患者脫敏注射致過敏反應的治療方案，消除患者疑慮、不安、焦慮等心理，讓患者積極配合治療。對于小兒患者來說，要輕聲細語的安慰患者，爭取患者家長的理解及配合，讓患兒在家長的安慰、鼓勵及陪伴下安定下來，并配合過敏反應處理。

2 結果

本組5例患者經(jīng)急救護理后，1～2 h內蕁麻疹消退，癥狀緩解，留院觀察24 h后好轉出院。

3 討論

破傷風在臨床上比較常見，由破傷風桿菌（通過體表破損處）感染引起，主要表現(xiàn)為局部或全身肌肉抽搐?？梢园l(fā)生在各種創(chuàng)傷之后，如玻璃損傷皮膚、刀傷等，特別是傷口深且狹窄，更易出現(xiàn)破傷風毒素感染[4]。目前臨床上治療破傷風的主要手段為注射破傷風抗毒素，它是一種經(jīng)胃酶消化后經(jīng)由硫酸銨鹽析法煉制而成的一種抗毒素球蛋白，在預防及治療破傷風上有著至關重要的作用。但它具有較強的過敏原性，注射破傷風抗毒素后會對機體產(chǎn)生較大的刺激，從而在組織內肥大細胞上形成抗體IgE，進而讓患者機體處于一個致敏狀態(tài)。在行破傷風抗毒素脫敏注射過程中會馬上與抗體IgE結合，造成肥大細胞釋放出較多的緩激肽、5-羥色胺、組胺等血管活性劑，導致患者血管更加通透，平滑肌收縮，出現(xiàn)局部微循環(huán)異常等癥狀，最終出現(xiàn)過敏反應[5]。同時因為肥大細胞釋放的物質在不同部位產(chǎn)生不同的作用，為此臨床上過敏反應也不盡相同，通常主要表現(xiàn)為胸悶、冒冷汗、臉色蒼白、氣喘、腹痛、血壓下降等。相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，臨床上破傷風抗毒素脫敏注射后出現(xiàn)過敏反應的概率為5%～10%，且因過敏性休克死亡的人數(shù)比例也高達8%左右[6]。本組1例典型案例患者因玻璃致傷入院治療，經(jīng)縫合后行破傷風抗毒素脫敏注射，在注射過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、面部腫脹、心悸、皮丘處紅腫、全身蕁麻疹等過敏反應。針對上述癥狀，我科醫(yī)護人員及時的對患者行放平、靜脈通道建立、吸氧、抗過敏藥物治療等，并在急救過程中及時的詢問患者有無不適，安慰、鼓勵患者，讓患者配合過敏反應治療。

破傷風抗毒素脫敏注射過程中出現(xiàn)過敏反應可能與破傷風抗毒素注射量、皮試試液配制、醫(yī)護人員操作不當?shù)扔嘘P。為此護理人員在脫敏注射過程中要熟練掌握以下幾種內容：①破傷風抗毒素皮試液配制：皮試注射方式主要有兩種，一種是根據(jù)教科書常規(guī)配制，抽取破傷風抗毒素0.1 ml，加入0.9%生理鹽水稀釋到1 ml，每 1 ml中有150 u破傷風抗毒素原液，選取0.1 ml破傷風抗毒素溶液行皮試；另一種是往0.75 ml的破傷風抗毒素原液中加入0.9%生理鹽水稀釋到 1 ml，然后從該溶液中抽取0.1 ml加入0.9%生理鹽水稀釋到1 ml，再從稀釋后的溶液中抽取0.1 ml行皮試[7]。本組患者采取的是第二種皮試液配制方式。②皮試部位：通常情況下于患者前臂掌側下1/3處行皮內注射。③皮試結果判定標準。若患者沒有出現(xiàn)全身異常反應、局部沒有出現(xiàn)紅腫癥狀，則提示為陰性；若患者皮丘出現(xiàn)紅腫，硬結直徑在1.5 cm以上，紅暈范圍在4 cm以上，伴有瘙癢、全身過敏性反應（與青霉素過敏反應基本類似）[8]，則提示為陽性。另外，在破傷風脫敏注射前后要注意以下幾點事項：①破傷風脫敏注射一般采取多次注射方式，本研究將1500 IU破傷風抗毒素與生理鹽水混合成1 ml的溶液后分4次注射，間隔時間為20 min，且每次注射劑量不一樣。這種多次注射方式可以讓減少的抗原與抗體IgE結合，導致肥大細胞釋放出的血管活性劑減少，且更便于被液體中的酶分解破壞，降低過敏反應發(fā)生的可能性[9]。②病情觀察：破傷風抗毒素注射前先要檢查溶液是否符合要求，并告知患者及其家屬注射破傷風抗毒素的目的、可能出現(xiàn)過敏反應及其癥狀，提高患者及其家屬預防意識，有利于自我早期發(fā)現(xiàn)異常。注射過程中對患者的反應全面觀察，并主動詢問患者感覺，若患者感受頭暈、惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難等，則要立即停止用藥，并采取急救措施。此外，治療前還要詢問患者是否存在過敏史，以確定是否行破傷風抗毒素注射治療。③心理護理：？訩醫(yī)護人員要加強患者及其家屬破傷風抗毒素治療方案、過敏反應癥狀等教育，讓患者從思想上重視過敏反應，有所警覺，便于及早發(fā)現(xiàn)異常并處理；？訪護理人員要多關心、鼓勵、安慰患者，特別是小兒患者，可通過講笑話、講故事、家長陪伴等方式轉移其注意力，便于過敏反應急救的順利開展。此外，最重要的一點是，醫(yī)護人員要時刻保持警惕，對患者病情全面觀察，并準備好吸氧、抗過敏藥物等相關急救物品，便于及時搶救[10]。

綜上所述，破傷風抗毒素脫敏注射過程中仍可能出現(xiàn)過敏反應，為此除了嚴格按照標準行破傷風抗毒素治療外，還要加強過敏反應急救準備工作，便于及時搶救，保證患者安全。

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編輯/肖慧