王興江++甘筱瀟

摘要：目的 探討單純修補(bǔ)術(shù)加術(shù)后藥物治療消化性潰瘍穿孔的療效。方法 回顧性分析我院2005年1月～2014年7月收治的46例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。結(jié)果 本組無死亡病例，46例均治愈出院，效果良好。39例穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，35例隨訪時間1～3年，潰瘍病已治愈，經(jīng)胃鏡確診潰瘍復(fù)發(fā)4例，均經(jīng)再次抑酸、抗幽門螺旋桿菌治療后癥狀緩解。結(jié)論 行單純修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍急性穿孔，術(shù)后行正規(guī)抗?jié)兗案拈T螺旋桿菌治療能有效降低潰瘍復(fù)發(fā)率，效果滿意，是基層醫(yī)院切實有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：消化性潰瘍；穿孔；單純修補(bǔ)術(shù)；藥物治療

Clinical Analysis of 46 Cases of Peptic Ulcer Perforation

WANG Xing-jiang1，GAN Xiao-xiao2

（1.Department of Surgery，Haicheng Nantai Health Center，Haicheng 114200，Liaoning，China；2.Department of Surgery，62401 Army Hospital，Shenyang 110013，Liaoning，China）

Abstract：Objective To explore the effect of simple repair and postoperative medication on perforation of peptic ulcer. Methods Retrospective analysis of our hospital from January 2005 to July 2014 46 patients with gastroduodenal ulcer perforation in patients with clinical data. Results There were no deaths in this group， 46 cases were cured and discharged， the effect is good. 39 cases of perforation repair alone， 35 cases of follow-up time of 1 to 3 years， ulcer disease has been cured， confirmed by gastric ulcer recurrence in 4 cases， were again acid suppression， anti-Helicobacter pylori treatment symptoms. Conclusion The simple repair of acute perforated duodenal ulcer， postoperative anti-ulcer and anti-ulcer eradication treatment can reduce ulcer recurrence rate， satisfactory results， is an effective and effective treatment of primary hospital.

Key words：Peptic ulcer；Perforation； Simple repair； Drug therapy

消化性潰瘍穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著內(nèi)科藥物治療的進(jìn)步，臨床多主張行保守治療或單純修補(bǔ)術(shù)加術(shù)后藥物治療[1]。本文回顧性分析我院2005年1月～2014年7月收治的胃十二指腸潰瘍急性穿孔46例，均取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組選擇我院2005年1月～2014年7月收治的胃十二指腸潰瘍急性穿孔46例患者，男39例，女7例。年齡18～73歲，平均43.5歲。潰瘍穿孔到就診時間2～72 h。十二指腸潰瘍穿孔32例，胃潰瘍穿孔14例。伴幽門梗阻2例，伴有不同程度休克22例，合并有高血壓、慢支、冠心病、糖尿病、慢性骨與關(guān)節(jié)等疾病12例。既往有節(jié)律性上腹痛等"胃病"史者32例，偶有上腹不適或無明顯癥狀者14例，穿孔前服用非甾體類藥物者4例。空腹穿孔14例，餐后穿孔32例。就診時均有不同程度的上腹部疼痛，局限或全腹膜炎體征，腹部B超提示腹腔內(nèi)積液，X線檢查提示膈下游離氣體34例，腹穿（+）35例，血WBC多數(shù)升高。

1.2方法 患者入院后即刻給予胃腸減壓，補(bǔ)液，抗休克治療，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及廣譜抗生素，做好手術(shù)準(zhǔn)備。本組39例行潰瘍穿孔單純修補(bǔ)加腹腔引流術(shù)。內(nèi)科保守治療2例。行胃大部切除術(shù) 5例（畢羅Ⅰ式2例，畢羅Ⅱ式3例）。飲食恢復(fù)后均給予根除幽門螺旋桿菌三聯(lián)療法治療。

2 結(jié)果

本組無死亡病例，并發(fā)肺部感染2例，切口感染4例，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，46例均治愈出院，效果良好。胃潰瘍穿孔術(shù)中快速冰凍切片、術(shù)后病理檢查均排除惡變。39例穿孔單純修補(bǔ)術(shù)中的35例得到隨訪，隨訪時間1～3年，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范化治療，停用非甾體類藥物，潰瘍病已治愈，經(jīng)胃鏡確診潰瘍復(fù)發(fā)4例，均經(jīng)再次抑酸、抗幽門螺旋桿菌治療后癥狀緩解。

3 討論

3.1消化性潰瘍穿孔的診斷 消化性潰瘍穿孔診斷難度較小，多數(shù)患者既往有潰瘍病史，突然出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛并迅速波及全腹，典型板狀腹，不同程度休克表現(xiàn)，診斷性腹穿抽出膽汁或食物殘渣，血白細(xì)胞升高，B超提示腹腔內(nèi)積液，立位攝腹平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。臨床常以X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體作為判斷上消化道穿孔的有力證據(jù)。不能耐受腹部立位X線檢查者，可行床邊B超檢查，因B超對液體較敏感，據(jù)報道檢出率高達(dá)100%[2]。還應(yīng)注意細(xì)小的穿孔，穿孔后很快被大網(wǎng)膜或食物殘渣堵塞，空氣、胃液、食物殘渣不易進(jìn)入腹腔或病程長氣體被吸收，腹部癥狀體征不明顯，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。對一些高度懷疑消化性潰瘍穿孔而無膈下游離氣體的患者，可反復(fù)多次行X線檢查，腹腔穿刺等協(xié)助診斷，必要時可行剖腹探查術(shù)。

特別注意老年人機(jī)體反應(yīng)差，穿孔后臨床表現(xiàn)常不典型，炎癥的程度與體溫升高、血白細(xì)胞升高等不成比例，發(fā)病時極易被并存病癥狀所混淆，給診斷造成一定困難，由于老年人穿孔后病情發(fā)展快，病死率高，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)以簡單、有效、安全為原則[3]，本組7例均行單純縫合修補(bǔ)術(shù)。

3.2消化性潰瘍穿孔的治療

3.2.1保守治療 積極的手術(shù)治療可迅速消除患者癥狀，但手術(shù)本身不可避免的存在諸多并發(fā)癥。對一般情況好、臨床表現(xiàn)較輕，年輕、主要臟器無病變，潰瘍病史不長、空腹情況下穿孔，腹腔滲液較少或腹膜炎體征局限的單純潰瘍穿孔者，可先予內(nèi)科保守治療[4]，采用禁食、禁水、通暢有效的胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、抗酸等為主的非手術(shù)治療方法，保守成功后堅持規(guī)范性抗?jié)冎委?。但?yīng)密切觀察生命體征及腹部情況，如腹膜炎加重全身情況惡化，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3.2.2手術(shù)治療 對診斷明確或估計腹腔滲液較多、病情較重或年齡較大，或難以確定穿孔性質(zhì)者應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)治療的方式目前尚有爭議。

近年來，人們普遍認(rèn)為高選擇性迷走神經(jīng)切斷加修補(bǔ)術(shù)是治療潰瘍穿孔的理想方法，也有學(xué)者認(rèn)為穿孔修補(bǔ)并末消除高酸狀態(tài)，潰瘍復(fù)發(fā)是該手術(shù)的最大缺點，不宜作為潰瘍病穿孔的主要治療手段，仍把胃大部切除術(shù)作為消化性潰瘍穿孔的徹底性手術(shù)。隨著對潰瘍病發(fā)病機(jī)理不斷認(rèn)識，人們發(fā)現(xiàn)許多患者發(fā)病與幽門螺旋桿菌有關(guān)，幽門螺旋桿菌感染根除后，潰瘍復(fù)發(fā)率約在10 %以下。同時治療潰瘍病新藥（如質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑）的不斷出現(xiàn)，潰瘍病治愈率明顯提高，不但使許多原來需要手術(shù)治療的潰瘍患者大幅下降，也使穿孔修補(bǔ)術(shù)后需要行胃大部切除術(shù)的患者大量減少。

外科干預(yù)僅局限于穿孔、出血等并發(fā)癥的處理。在這種情況下，有學(xué)者認(rèn)為潰瘍穿孔應(yīng)首選修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點是技術(shù)水平要求不高，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，死亡率低，又不改變正常生理解剖，一般醫(yī)師均可施行，因此是一種簡單、安全、療效確切的治療方法[5]。術(shù)后再經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療，復(fù)發(fā)率與高選擇性迷走神經(jīng)切斷加修補(bǔ)術(shù)相比，差異無顯著性，遠(yuǎn)期并發(fā)癥低于高選擇性迷走神經(jīng)切斷加修補(bǔ)術(shù)。潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)于年老體弱、全身狀況差，合并休克、有嚴(yán)重合并癥、不能耐受長時間麻醉和手術(shù)，穿孔時間過長、腹膜炎較重者，腹腔內(nèi)組織水腫嚴(yán)重，不懷疑惡性，以及年輕、病史短、穿孔較小、潰瘍周邊瘢痕較少者。

本組39例實施單純縫合修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)飲食后均給予根治幽門螺旋桿菌三聯(lián)療法，療效確切。而胃大部切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：病史長、長期內(nèi)科治療無效，既往有出血、穿孔、幽門梗阻病史，穿孔時間短、腹腔內(nèi)組織水腫較輕，疑有惡變，以及手術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍疤痕嚴(yán)重及穿孔過大的病例可采取徹底性手術(shù)。

總之，消化性潰瘍穿孔是外科常見急腹癥，其診斷并不困難，對輕癥患者，可采用內(nèi)科保守治療，但應(yīng)密切觀察病情，一旦加重，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。對病情重、腹腔污染嚴(yán)重患者則需行手術(shù)治療，對未合并其它并發(fā)癥患者則可行單純縫合術(shù)，術(shù)后采用強(qiáng)化藥物治療可治愈絕大部分潰瘍。對穿孔合并幽門梗阻或有反復(fù)出血史的患者應(yīng)酌情選擇胃大部切除術(shù)。同時，將不同治療方法的優(yōu)缺點告知患者，尊重其知情同意權(quán)。筆者認(rèn)為修補(bǔ)術(shù)能夠避免徹底性手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量，是治療消化性潰瘍穿孔的切實有效的方法。

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編輯/金昊天