王紅磊，張汝贊，胡躍云，高靜芳，鞏 雪，朱玉欣，郭書愛

（1.石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.邢臺市第九醫(yī)院，河北 邢臺 055250）

※靜療護理

12例腫瘤患者PICC后深靜脈血栓形成原因分析及對策

王紅磊1，張汝贊1，胡躍云1，高靜芳1，鞏 雪1，朱玉欣1，郭書愛2

（1.石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.邢臺市第九醫(yī)院，河北 邢臺 055250）

總結(jié)12例PICC相關(guān)性深靜脈血栓形成的原因及對策。原因分析及對策包括：導(dǎo)管異位，PICC操作者確保導(dǎo)管定位準確；化療引起的胃腸道反應(yīng)造成患者脫水，體液不足，鼓勵患者進食水，遵醫(yī)囑補液增加血容量；化療使纖維蛋白原含量升高，使腫瘤患者血液處高凝狀態(tài)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物或口服抗血栓形成藥物；血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致附壁血栓形成，PICC操作者減少反復(fù)穿刺致血管內(nèi)皮損傷，置入PICC前做好評估，對鎖骨下靜脈壓迫及上腔靜脈有部分梗阻者禁忌置管。本組12例患者經(jīng)積極護理與治療，復(fù)查B超檢查血栓機化，未見新發(fā)靜脈血栓，酸脹、疼痛等癥狀緩解，均未發(fā)生血栓脫落、肺栓塞等并發(fā)癥。

PICC；深靜脈血栓；原因分析；對策

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)減少了化療藥物及高滲營養(yǎng)液對靜脈的損傷和刺激，降低了外周靜脈炎發(fā)生，保證治療過程順利進行，為腫瘤者提供了一條安全有效的靜脈通道并廣泛應(yīng)用于臨床[1]。同時，PICC也存在著諸多的并發(fā)癥，如出血、穿刺部位感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成等，其中深靜脈血栓形成為最嚴重并發(fā)癥，一旦血栓脫落栓塞重要臟器可能導(dǎo)致肺栓塞、心肌梗塞、腦梗死等，病情危重者甚至造成非預(yù)期死亡[2]。筆者對我科近2年置入PICC后出現(xiàn)深靜脈血栓的12例腫瘤患者進行回顧性分析，歸納腫瘤患者PICC后血栓形成的可能原因，并提出護理對策，為今后護理工作提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

我科2013—2015年共105例患者置入PICC，均由我科具有PICC置管操作資質(zhì)的護師嚴格按照置管操作流程完成，使用導(dǎo)管材料均為4 Fr導(dǎo)管醫(yī)用硅膠。其中12例出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成，均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷。12例導(dǎo)管相關(guān)深靜脈形成患者年齡為 40～72（62.0±2.7）歲；男性5例，女性7例；肺癌3例，乳腺癌3例，肝癌1例，食管癌2例，膽囊癌1例，卵巢癌1例，侵襲性葡萄胎1例；靜脈血栓形成患者均處于腫瘤中晚期。12例深靜脈血栓形成患者中，血小板＞300×109/L者9例，（100～300）×109/L 者 3 例； 凝血酶原時間＜10 s 2例，10～14 s的 6例，＞14 s 4例。血脂正常 9例，膽固醇或甘油三酯升高3例。PICC置管后一旦發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成，立即拔管易導(dǎo)致血栓脫落，隨血流進入肺小動脈易造成肺動脈栓塞，故需要待2周左右待血栓機化后拔管較安全。1例患者急于拔管，遂在上肢靜脈彩超確定血栓機化后 （約血栓形成后10 d）給予拔管，患者無任何并發(fā)癥。若血栓機化后，復(fù)查靜脈彩超發(fā)現(xiàn)血管部分通暢，仍建議保留。11例暫保留PICC，2周后復(fù)查上肢靜脈彩超血栓機化，抽回血正常情況下繼續(xù)使用至化療結(jié)束。12例導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓患者，均囑其嚴格臥床，患側(cè)上肢制動1～2周，均予抗凝治療1～3個月,低分子肝素鈉4 100 IU或低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射，1次/12 h，抗凝治療2周，同時口服邁之靈片。12例患者治療結(jié)束復(fù)查B超檢查血栓機化，未見新發(fā)靜脈血栓，酸脹、疼痛等癥狀緩解，均未發(fā)生血栓脫落、肺栓塞等并發(fā)癥。

2 深靜脈血栓形成原因分析及對策

2.1 導(dǎo)管異位 據(jù)報道，當(dāng)PICC導(dǎo)管末端處于上腔靜脈中上1/3以上位置時發(fā)生血栓的概率是上腔靜脈中下1/3位置發(fā)生血栓概率的16倍[3-4]。12例PICC導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成患者中，2例與導(dǎo)管末端位置異常有關(guān)。其中1例患者導(dǎo)管預(yù)留長度過短，導(dǎo)管置入35 cm,導(dǎo)管末端位于第3后肋，位于上腔靜脈上1/3處，置管位置過淺，未達到理想位置。隨后該患者PICC置管當(dāng)作中等長度導(dǎo)管使用。1例導(dǎo)管末端漂移至頸內(nèi)靜脈，待血栓機化后拔管。因頸內(nèi)靜脈血管直徑相對較細，血管迂曲，導(dǎo)致血流變慢,使藥物稀釋的時間延長，由此增加了藥物與血管內(nèi)膜的接觸時間，加大了血管內(nèi)膜損傷的風(fēng)險[5]。導(dǎo)管逆行向上，使藥物逆向注入，在血管中形成渦流，在高滲藥物或者化療藥物的刺激下，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞發(fā)生物理及化學(xué)損傷，易形成深靜脈血栓。

對策：導(dǎo)管定位確保準確，目前臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下行PICC置管操作，一般導(dǎo)管送達上腔靜脈中下1/3，最好位于上腔靜脈與右心房交界處。置管后常規(guī)行胸片檢查，查看置管理想位置在第6—第9后肋，確保置管位置理想再行輸液治療，尤其是化療藥物輸注。若置管位置過淺或過深，給予及時調(diào)整。操作者均有PICC置管操作資質(zhì)，必須在省級及更高級別醫(yī)院進修培訓(xùn)合格，需有高年資護師陪同操作。

2.2 體液不足 化療引起的胃腸道反應(yīng)造成患者脫水也是導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成的誘因之一。如嘔吐、腹瀉等使血液濃縮，血液黏滯度增加，藥物無法很快得到稀釋，易造成血漿滲透壓發(fā)生改變，血管內(nèi)皮可出現(xiàn)脫水，血細胞易聚集，且容易形成靜脈炎，進一步促進血栓形成。2例患者出現(xiàn)3度胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為重度惡心、嘔吐，經(jīng)口攝入能量和水分不足攝入明顯不足，嘔吐次數(shù)＞6次/d；3例食欲差，進食水后有惡心、腹脹，遂對進食、飲水存在恐懼感；1例患者化療結(jié)束后進食水明顯減少，但因拒絕靜脈輸液導(dǎo)致血容量不足?？偨Y(jié)上述6例患者均為化療后因毒性反應(yīng)導(dǎo)致攝入不足，輕中度脫水，引起血流速度減慢，血液濃縮，導(dǎo)致血小板積聚，血栓形成。

對策：鼓勵患者進食水，準確記錄尿量，及時與醫(yī)師做好溝通，共同對胃腸道反應(yīng)做好預(yù)防及妥當(dāng)處理。做好患者置管后護理知識宣教，囑患者置管側(cè)肢體放松，并鼓勵患者加強帶管側(cè)肢體的運動鍛煉[6]。教會患者手指操，并配備彩球等鞭策患者經(jīng)常做松拳、握拳的運動，以達到肌泵的效果，加速血液流速。必要時通知醫(yī)師補液增加血容量。

2.3 血液高凝狀態(tài) 據(jù)報道，化療使纖維蛋白原含量升高，凝血酶時間縮短，加劇血液高凝狀態(tài)[7]。當(dāng)輸入化療藥物強烈刺激血管壁，殺傷內(nèi)皮細胞，引起炎性滲出，使血管腔縮小，血管壁硬化，誘發(fā)血栓，同時化療可使抗凝物質(zhì)減少。有研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的機會是普通人的4倍，而化療患者深靜脈血栓的發(fā)生率是非化療時的6.5倍[5]。本組12例PICC相關(guān)性靜脈血栓形成患者，腫瘤分期均為中晚期，腫瘤標記物成倍增高的患者中發(fā)生率明顯高于早期及腫瘤標記物正常患者，這考慮與腫瘤及代謝產(chǎn)物使血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。腫瘤患者血液高凝的原因包括：（1）各種惡性腫瘤,在崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因子，促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活,從而啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致血栓形成[4]；（2）腫瘤在體內(nèi)生長導(dǎo)致全身改變,包括血清蛋白的改變,腫瘤細胞分泌的產(chǎn)物及其對血漿成分和血細胞的影響,從而改變了血漿或全血黏度，還有助于血小板聚集和紅細胞聚集，影響微循環(huán)和導(dǎo)致血栓形成[3]。因腫瘤代謝產(chǎn)物刺激血管產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，腫瘤患者血液多數(shù)處于高凝狀態(tài)，尤其患者化療后胃腸道反應(yīng)進一步使血液濃縮，加重高凝狀態(tài)。

對策：鼓勵患者多飲水，胃腸道反應(yīng)較重的患者可改變飲水方式，如少量多次，改變口味，飲用果汁、淡茶水等，食管癌嗆咳的患者使用遇胃液可還原為水的增稠劑將水稠化為粥狀。嚴重者或血凝檢查異常者可遵醫(yī)囑使用抗凝藥物或口服抗血栓形成藥物。

2.4 血管內(nèi)皮損傷 1例患者在送管過程中，患者因緊張不予配合，導(dǎo)致置管困難，反復(fù)摩擦血管內(nèi)皮，造成損傷可能?；颊咧霉?周后出現(xiàn)深靜脈血栓。1例乳腺癌患者出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫鎖骨下靜脈，造成置管路徑障礙，同時壓迫導(dǎo)管，造成血管內(nèi)皮損傷。1例中晚期肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，考慮上腔靜脈不全性梗阻血流迂回緩慢，壓迫導(dǎo)管，增加對血管內(nèi)壁的摩擦及損傷，導(dǎo)致附壁血栓形成。

對策：一針穿刺成功避免反復(fù)穿刺，將內(nèi)膜的機械性損傷降到最低；置管時嚴格無菌操作，適用無粉手套，將導(dǎo)管在生理鹽水中充分浸泡；盡量避免導(dǎo)管沾染過多消毒液；送管時動作一定要輕柔，避免暴力送管；帶管期間，避免帶管側(cè)肢體衣袖過緊，避免置管側(cè)肢體承重；鼓勵患者置管側(cè)肢體盡量處于放松狀態(tài)，避免肌肉長期緊張，血管腔變窄導(dǎo)致血管內(nèi)膜與導(dǎo)管的摩擦；與醫(yī)師充分溝通，對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)前做好評估，對鎖骨下靜脈壓迫及上腔靜脈有部分梗阻者禁忌置管。

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[本文編輯：陳伶俐 謝文鴻]

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.052

2016-12-23

河北省醫(yī)學(xué)科研重點課題計劃指令性課題（20150 166）；石家莊市科技支撐計劃（141463183）

王紅磊（1980-），女，河北石家莊人，本科學(xué)歷，主管護師，護士長。

胡躍云（1984-），女，河北石家莊人，碩士研究生，主治醫(yī)師。