樂(lè)曉蕾 王倩

摘要：總結(jié)1例高齡急性化膿性膽管炎合并感染性休克的護(hù)理。入院后進(jìn)行右鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)CVP，積極抗感染，抗休克治療，生命體征平穩(wěn)的情況下行PTCD引流術(shù)解除膽道梗阻，并保持有效的膽汁引流，配合醫(yī)療進(jìn)行右股靜脈穿刺置管行床旁CRRT，根據(jù)中心靜脈壓嚴(yán)格控制補(bǔ)液量與速度，糾正腎功能不全；腎功能恢復(fù)后，至內(nèi)鏡中心行ERCP取石+膽道支架置入術(shù)。給予嚴(yán)密的病情觀察、重視老年危重患者的液體管理、術(shù)后充分有效的引流、心理護(hù)理等措施，最終患者病情平穩(wěn)，康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：急性化膿性膽管炎；感染性休克；護(hù)理；高齡

急性化膿性膽管炎是指各種原因?qū)е履懝芗毙怨Ｗ韬?，膽管?nèi)壓力升高和細(xì)菌感染引起的急性化膿性炎癥。占老年人急性膽管炎的5%[1]，當(dāng)老年患者膽道發(fā)生急性梗阻時(shí)，病程進(jìn)展快，病情重且反應(yīng)低下，臨床癥狀并不典型，而在急性膽道感染早期即存在革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素血癥，老年人在發(fā)病后就診的時(shí)間較青壯年為長(zhǎng)，延誤病情，是老年人發(fā)生感染性休克的重要原因。

2016年4月南京鼓樓醫(yī)院消化科成功救治了1例老年急性化膿性膽管炎伴感染性休克的患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1一般資料 患者張××，男，75歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，住院號(hào)：4676743，無(wú)煙酒嗜好。

1.2病史 患者因“進(jìn)食油膩食物右上腹部疼痛1 d”在外院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，急診轉(zhuǎn)入我科，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，既往有“膽囊切除術(shù)”病史，“膽總管取石術(shù)”史，無(wú)不良嗜好，入院診斷為：膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，感染性休克，膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石術(shù)后，肺部感染。

1.3護(hù)理評(píng)估 入院時(shí)T：36.0℃，P98次/min，R25次/min，BP76/52 mmHg，SaO288%，神志淡漠，皮膚鞏膜黃染，上腹壓痛，右上腹為劇，疼痛評(píng)分3分，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陰性，護(hù)理評(píng)分：Barthel評(píng)分60分（中度依賴），Braden評(píng)分15分（低危），跌倒評(píng)分4分，DVT評(píng)分2分（低危）。焦慮情緒，醫(yī)療費(fèi)用為農(nóng)村合作醫(yī)療；子女積極要求治療。

1.4輔助檢查 ①實(shí)驗(yàn)室檢查（外院）：白細(xì)胞13.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例89.7%，ALT133.9 U/L，總膽紅素102.06 μmol/L，直接膽紅素80.9 μmol/L，淀粉酶93.3U/L。②影像學(xué)檢查：查上腹CT提示：肝總管及膽總管多發(fā)結(jié)石，伴肝內(nèi)外膽管及膽總管擴(kuò)張，膽囊術(shù)后改變，兩下肺葉少許炎癥，兩側(cè)胸腔少量積液。

1.5臨床治療 患者4月18日入消化科重癥監(jiān)護(hù)室，患者拒絕面罩給氧，隧給予雙鼻式吸氧5 L/min，右鎖骨下深靜脈置管，監(jiān)測(cè)CVP，留置尿管一根，監(jiān)測(cè)尿量Q 1 h，比阿培南抗感染，0.9%氯化鈉48 ml+重酒石酸去甲腎上腺素4 mg以0.01μg/（kg·min）靜脈泵入以維持血壓，同時(shí)根據(jù)CVP情況調(diào)整補(bǔ)液量和速度。4月19日生命體征平穩(wěn)后在超聲引導(dǎo)下置入PTCD引流管一根，見(jiàn)有墨綠色膽汁引出，術(shù)后保持有效引流，患者自訴腹痛好轉(zhuǎn)。18：00觀察患者少尿（24 h尿量260 ml），急查腎功能和電解質(zhì)，提示血鉀2.9 mmol/L，肌酐310.6 μmol/L，呈進(jìn)性升高，請(qǐng)腎科會(huì)診予右股靜脈穿刺行床旁CRRT治療，共超濾6 h，超濾量1800 ml。4月21日患者24 h尿量2400 ml，肌酐251 μmol/L，停止血濾。4月22日至內(nèi)鏡中心行ERCP取石+膽道支架置入術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹痛消失，皮膚鞏膜黃染消退。經(jīng)過(guò)精心的治療護(hù)理，4月28日拔除PTCD引流管，無(wú)腹痛腹脹等癥狀，體溫正常。4月30日患者出院。

2 臨床護(hù)理

2.1護(hù)理問(wèn)題 ①有效循環(huán)血量不足：與合并繼發(fā)感染性休克有關(guān)。②低效引流：與膽汁濃稠和微小結(jié)石堵塞引流管有關(guān)。③有管道滑脫的危險(xiǎn)：與患者知識(shí)缺乏有關(guān)。④焦慮：與疾病起病突然，擔(dān)心手術(shù)和疾病預(yù)后有關(guān)。

2.2?？铺幹?/p>

2.2.1補(bǔ)充血容量，糾正感染性休克

2.2.1.1加強(qiáng)病情觀察 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理：①給予心電監(jiān)護(hù)q 1 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化并記錄，尤其是體溫的變化，判斷感染的程度；②觀察患者精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清等改變；③觀察皮膚和黏膜：有無(wú)皮膚和甲床色澤、肢體溫度等循環(huán)衰竭的變化；④準(zhǔn)確記錄24 h出入量和每小時(shí)尿量；⑤監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）情況，判斷休克癥狀有無(wú)改善。

2.2.1.2合理補(bǔ)液，積極糾正感染性休克 ①根據(jù)休克患者先晶后膠的補(bǔ)液原則進(jìn)行擴(kuò)容治療。②持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP的變化動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)補(bǔ)液的量和速度，休克早期，患者CVP 6 cm H2O，復(fù)方氯化鈉以800 ml/h的速度靜脈泵入；CVP 12cm H2O時(shí)，調(diào)整補(bǔ)液速度500 ml/h；③協(xié)助患者取半坐臥位，氧氣持續(xù)高流量吸入，解除胸悶氣促癥狀；④?chē)?yán)密觀察尿量的變化，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，患者24 h尿量260 ml，急查腎功能和電解質(zhì)，請(qǐng)腎科會(huì)診，遵醫(yī)囑進(jìn)行CRRT治療，配合血濾?？谱o(hù)士完成相關(guān)護(hù)理，超濾6 h，超濾量1800 ml。

2.2.2 PTCD術(shù)后護(hù)理 觀察術(shù)后患者的情況：①注意觀察患者的面色有無(wú)蒼白，出冷汗，有無(wú)神志改變；②觀察腹部體征，有無(wú)腹部膨隆，腹痛，腹脹情況；③保持穿刺點(diǎn)局部敷料干燥，無(wú)滲血滲液；④觀察患者有無(wú)嘔血黑便現(xiàn)象，判斷有無(wú)出血傾向；⑤術(shù)后24 h應(yīng)絕對(duì)臥床，密切觀察生命體征，做好護(hù)理記錄；⑥妥善固定PTCD引流管，標(biāo)識(shí)清晰，記錄24 h引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化；⑦觀察患者黃疸消退情況。

2.2.3加強(qiáng)管道護(hù)理，保持有效引流 ①妥善固定各種導(dǎo)管，按照管道的功能，標(biāo)識(shí)清晰。②保持引流管的通暢，定時(shí)擠壓引流管并防止受壓、打折、堵塞及滑脫。③右鎖骨下與股靜脈縫線固定，按照深靜脈置管的護(hù)理常規(guī)，進(jìn)行沖封管，按時(shí)更換貼膜。④PTCD引流管在腹壁縫扎并用蝶形敷貼固定，保持有效引流，注意觀察引流的顏色、量及性狀。⑤防止逆行感染，指導(dǎo)患者采取半坐或斜坡臥位，改變體位時(shí)保持引流管的高度低于穿刺點(diǎn)固定；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，每天更換引流袋。

2.2.4心理護(hù)理 ①保持病室安靜舒適，避免干擾并加強(qiáng)看護(hù)；②注意傾聽(tīng)患者的主訴，密切觀察患者的病情變化，不失時(shí)機(jī)地為患者做好心理護(hù)理，鎮(zhèn)定患者的情緒；③允許其家屬每日進(jìn)監(jiān)護(hù)室探視1 h，使患者在感情和精神上獲得有效的寄托和支持。

3 護(hù)理效果

3.1經(jīng)過(guò)積極有效的擴(kuò)容補(bǔ)液抗休克治療，患者的神志清楚，生命體征平穩(wěn)，血壓控制在138/76 mmHg左右，SaO298%；經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的CRRT治療，未發(fā)生嚴(yán)重心衰，腎功能衰竭有效緩解，患者尿量逐漸增加，48 h后達(dá)到2400 ml/d，停止血濾，患者尿量仍正常。

3.2 膽道引流通暢，黃疸消退，病情穩(wěn)定后行ERCP治療。

3.3患者在整個(gè)治療期間，各種管道固定在位，無(wú)滑脫，靜脈置管通暢，PTCD引流管及尿管引流有效，無(wú)管道受壓，堵塞現(xiàn)象。

3.4患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療

4 討論

4.1護(hù)理重點(diǎn)

4.1.1補(bǔ)充血容量，糾正感染性休克 當(dāng)老年患者膽道發(fā)生急性梗阻時(shí)，病程進(jìn)展快，病情重且反應(yīng)低下，臨床癥狀并不典型，而在急性膽道感染早期即存在革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素血癥，老年人在發(fā)病后就診的時(shí)間較青壯年為長(zhǎng)，延誤病情，是老年人發(fā)生感染性休克的重要原因。2015年新版的拯救膿毒癥運(yùn)用指南將晶體作為感染性休克的首選復(fù)蘇液，充分的液體復(fù)蘇治療應(yīng)維持收縮壓至少為90 mmHg，在6 h內(nèi)使CVP達(dá)到8～12 cmH2O，一旦達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)及時(shí)減慢補(bǔ)液速度和量，降低肺水腫的危險(xiǎn)。

4.1.2 PTCD術(shù)后保持有效引流的護(hù)理?；颊逷TCD術(shù)后帶入引流管一根，保持有效的膽汁引流是控制感染的重要措施。留置管道使患者的活動(dòng)受限，舒適度下降，加上入院時(shí)患者神志淡漠，對(duì)管道的重要性認(rèn)識(shí)不足，增加了意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，除了嚴(yán)密觀察引流液的情況，定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢外，加強(qiáng)置管期間的安全管理也是保持有效引流的重要保證。

4.2護(hù)理難點(diǎn) 老年患者的液體管理：患者入院時(shí)處于休克狀態(tài)，需要大量快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。而感染性休克又是引起急性腎功能不全的主要原因之一，而快速大量的補(bǔ)液又加重了腎臟的負(fù)擔(dān)。如何做好老年患者的液體管理，既保證足夠的補(bǔ)液量，積極預(yù)防左心衰，又能改善急性腎功能衰竭，是臨床護(hù)士需要關(guān)注的問(wèn)題。因此，根據(jù)尿量和中心靜脈壓的情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液量與速度，既能保證補(bǔ)液量，糾正休克，又能預(yù)防左心衰，改善腎功能不全，是做好老年患者液體管理的有效措施。

5 結(jié)論

老年人機(jī)體反應(yīng)差，腹壁肌肉松弛，對(duì)痛覺(jué)感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍，發(fā)生化膿性膽管炎時(shí)，臨床表現(xiàn)雖不典型[2]，但進(jìn)展迅速，極容易出現(xiàn)感染性休克，同時(shí)繼發(fā)多器官功能障礙綜合征。臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)準(zhǔn)確的匯報(bào)病情，積極的遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容，抗感染抗休克治療，為疾病的救治爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。而合理正確的補(bǔ)液治療，是預(yù)防老年患者發(fā)生心肺功能衰竭，糾正腎功能不全的重要保證，專科護(hù)士應(yīng)針對(duì)疾病的特點(diǎn)，在疾病發(fā)展的不同階段，根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度，達(dá)到既能迅速補(bǔ)足血容量，又能有效預(yù)防左心衰，糾正急性腎功能不全的目的，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張燕.急性化膿性膽管炎的圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2007， 7（16）

[2]盛寶軍.高齡患者重癥膽管炎146例診治分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（1）：61-62.

編輯/趙恒德