亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        1例高齡急性化膿性膽管炎合并感染性休克的護(hù)理

        2017-02-22 23:43:11樂(lè)曉蕾王倩
        醫(yī)學(xué)信息 2017年3期
        關(guān)鍵詞:感染性休克高齡護(hù)理

        樂(lè)曉蕾 王倩

        摘要:總結(jié)1例高齡急性化膿性膽管炎合并感染性休克的護(hù)理。入院后進(jìn)行右鎖骨下靜脈穿刺,監(jiān)測(cè)CVP,積極抗感染,抗休克治療,生命體征平穩(wěn)的情況下行PTCD引流術(shù)解除膽道梗阻,并保持有效的膽汁引流,配合醫(yī)療進(jìn)行右股靜脈穿刺置管行床旁CRRT,根據(jù)中心靜脈壓嚴(yán)格控制補(bǔ)液量與速度,糾正腎功能不全;腎功能恢復(fù)后,至內(nèi)鏡中心行ERCP取石+膽道支架置入術(shù)。給予嚴(yán)密的病情觀察、重視老年危重患者的液體管理、術(shù)后充分有效的引流、心理護(hù)理等措施,最終患者病情平穩(wěn),康復(fù)出院。

        關(guān)鍵詞:急性化膿性膽管炎;感染性休克;護(hù)理;高齡

        急性化膿性膽管炎是指各種原因?qū)е履懝芗毙怨W韬?,膽管?nèi)壓力升高和細(xì)菌感染引起的急性化膿性炎癥。占老年人急性膽管炎的5%[1],當(dāng)老年患者膽道發(fā)生急性梗阻時(shí),病程進(jìn)展快,病情重且反應(yīng)低下,臨床癥狀并不典型,而在急性膽道感染早期即存在革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素血癥,老年人在發(fā)病后就診的時(shí)間較青壯年為長(zhǎng),延誤病情,是老年人發(fā)生感染性休克的重要原因。

        2016年4月南京鼓樓醫(yī)院消化科成功救治了1例老年急性化膿性膽管炎伴感染性休克的患者,現(xiàn)報(bào)告如下:

        1 臨床資料

        1.1一般資料 患者張××,男,75歲,農(nóng)民,小學(xué)文化,住院號(hào):4676743,無(wú)煙酒嗜好。

        1.2病史 患者因“進(jìn)食油膩食物右上腹部疼痛1 d”在外院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn),急診轉(zhuǎn)入我科,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,既往有“膽囊切除術(shù)”病史,“膽總管取石術(shù)”史,無(wú)不良嗜好,入院診斷為:膽總管結(jié)石伴急性膽管炎,感染性休克,膽囊切除術(shù)后,膽總管結(jié)石術(shù)后,肺部感染。

        1.3護(hù)理評(píng)估 入院時(shí)T:36.0℃,P98次/min,R25次/min,BP76/52 mmHg,SaO288%,神志淡漠,皮膚鞏膜黃染,上腹壓痛,右上腹為劇,疼痛評(píng)分3分,無(wú)反跳痛,墨菲氏征陰性,護(hù)理評(píng)分:Barthel評(píng)分60分(中度依賴),Braden評(píng)分15分(低危),跌倒評(píng)分4分,DVT評(píng)分2分(低危)。焦慮情緒,醫(yī)療費(fèi)用為農(nóng)村合作醫(yī)療;子女積極要求治療。

        1.4輔助檢查 ①實(shí)驗(yàn)室檢查(外院):白細(xì)胞13.5×109/L,中性粒細(xì)胞比例89.7%,ALT133.9 U/L,總膽紅素102.06 μmol/L,直接膽紅素80.9 μmol/L,淀粉酶93.3U/L。②影像學(xué)檢查:查上腹CT提示:肝總管及膽總管多發(fā)結(jié)石,伴肝內(nèi)外膽管及膽總管擴(kuò)張,膽囊術(shù)后改變,兩下肺葉少許炎癥,兩側(cè)胸腔少量積液。

        1.5臨床治療 患者4月18日入消化科重癥監(jiān)護(hù)室,患者拒絕面罩給氧,隧給予雙鼻式吸氧5 L/min,右鎖骨下深靜脈置管,監(jiān)測(cè)CVP,留置尿管一根,監(jiān)測(cè)尿量Q 1 h,比阿培南抗感染,0.9%氯化鈉48 ml+重酒石酸去甲腎上腺素4 mg以0.01μg/(kg·min)靜脈泵入以維持血壓,同時(shí)根據(jù)CVP情況調(diào)整補(bǔ)液量和速度。4月19日生命體征平穩(wěn)后在超聲引導(dǎo)下置入PTCD引流管一根,見(jiàn)有墨綠色膽汁引出,術(shù)后保持有效引流,患者自訴腹痛好轉(zhuǎn)。18:00觀察患者少尿(24 h尿量260 ml),急查腎功能和電解質(zhì),提示血鉀2.9 mmol/L,肌酐310.6 μmol/L,呈進(jìn)性升高,請(qǐng)腎科會(huì)診予右股靜脈穿刺行床旁CRRT治療,共超濾6 h,超濾量1800 ml。4月21日患者24 h尿量2400 ml,肌酐251 μmol/L,停止血濾。4月22日至內(nèi)鏡中心行ERCP取石+膽道支架置入術(shù),術(shù)后生命體征平穩(wěn),腹痛消失,皮膚鞏膜黃染消退。經(jīng)過(guò)精心的治療護(hù)理,4月28日拔除PTCD引流管,無(wú)腹痛腹脹等癥狀,體溫正常。4月30日患者出院。

        2 臨床護(hù)理

        2.1護(hù)理問(wèn)題 ①有效循環(huán)血量不足:與合并繼發(fā)感染性休克有關(guān)。②低效引流:與膽汁濃稠和微小結(jié)石堵塞引流管有關(guān)。③有管道滑脫的危險(xiǎn):與患者知識(shí)缺乏有關(guān)。④焦慮:與疾病起病突然,擔(dān)心手術(shù)和疾病預(yù)后有關(guān)。

        2.2??铺幹?/p>

        2.2.1補(bǔ)充血容量,糾正感染性休克

        2.2.1.1加強(qiáng)病情觀察 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理:①給予心電監(jiān)護(hù)q 1 h,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化并記錄,尤其是體溫的變化,判斷感染的程度;②觀察患者精神和意識(shí)狀態(tài):有無(wú)煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清等改變;③觀察皮膚和黏膜:有無(wú)皮膚和甲床色澤、肢體溫度等循環(huán)衰竭的變化;④準(zhǔn)確記錄24 h出入量和每小時(shí)尿量;⑤監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)情況,判斷休克癥狀有無(wú)改善。

        2.2.1.2合理補(bǔ)液,積極糾正感染性休克 ①根據(jù)休克患者先晶后膠的補(bǔ)液原則進(jìn)行擴(kuò)容治療。②持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP,根據(jù)CVP的變化動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)補(bǔ)液的量和速度,休克早期,患者CVP 6 cm H2O,復(fù)方氯化鈉以800 ml/h的速度靜脈泵入;CVP 12cm H2O時(shí),調(diào)整補(bǔ)液速度500 ml/h;③協(xié)助患者取半坐臥位,氧氣持續(xù)高流量吸入,解除胸悶氣促癥狀;④?chē)?yán)密觀察尿量的變化,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,患者24 h尿量260 ml,急查腎功能和電解質(zhì),請(qǐng)腎科會(huì)診,遵醫(yī)囑進(jìn)行CRRT治療,配合血濾??谱o(hù)士完成相關(guān)護(hù)理,超濾6 h,超濾量1800 ml。

        2.2.2 PTCD術(shù)后護(hù)理 觀察術(shù)后患者的情況:①注意觀察患者的面色有無(wú)蒼白,出冷汗,有無(wú)神志改變;②觀察腹部體征,有無(wú)腹部膨隆,腹痛,腹脹情況;③保持穿刺點(diǎn)局部敷料干燥,無(wú)滲血滲液;④觀察患者有無(wú)嘔血黑便現(xiàn)象,判斷有無(wú)出血傾向;⑤術(shù)后24 h應(yīng)絕對(duì)臥床,密切觀察生命體征,做好護(hù)理記錄;⑥妥善固定PTCD引流管,標(biāo)識(shí)清晰,記錄24 h引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化;⑦觀察患者黃疸消退情況。

        2.2.3加強(qiáng)管道護(hù)理,保持有效引流 ①妥善固定各種導(dǎo)管,按照管道的功能,標(biāo)識(shí)清晰。②保持引流管的通暢,定時(shí)擠壓引流管并防止受壓、打折、堵塞及滑脫。③右鎖骨下與股靜脈縫線固定,按照深靜脈置管的護(hù)理常規(guī),進(jìn)行沖封管,按時(shí)更換貼膜。④PTCD引流管在腹壁縫扎并用蝶形敷貼固定,保持有效引流,注意觀察引流的顏色、量及性狀。⑤防止逆行感染,指導(dǎo)患者采取半坐或斜坡臥位,改變體位時(shí)保持引流管的高度低于穿刺點(diǎn)固定;嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,每天更換引流袋。

        2.2.4心理護(hù)理 ①保持病室安靜舒適,避免干擾并加強(qiáng)看護(hù);②注意傾聽(tīng)患者的主訴,密切觀察患者的病情變化,不失時(shí)機(jī)地為患者做好心理護(hù)理,鎮(zhèn)定患者的情緒;③允許其家屬每日進(jìn)監(jiān)護(hù)室探視1 h,使患者在感情和精神上獲得有效的寄托和支持。

        3 護(hù)理效果

        3.1經(jīng)過(guò)積極有效的擴(kuò)容補(bǔ)液抗休克治療,患者的神志清楚,生命體征平穩(wěn),血壓控制在138/76 mmHg左右,SaO298%;經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的CRRT治療,未發(fā)生嚴(yán)重心衰,腎功能衰竭有效緩解,患者尿量逐漸增加,48 h后達(dá)到2400 ml/d,停止血濾,患者尿量仍正常。

        3.2 膽道引流通暢,黃疸消退,病情穩(wěn)定后行ERCP治療。

        3.3患者在整個(gè)治療期間,各種管道固定在位,無(wú)滑脫,靜脈置管通暢,PTCD引流管及尿管引流有效,無(wú)管道受壓,堵塞現(xiàn)象。

        3.4患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療

        4 討論

        4.1護(hù)理重點(diǎn)

        4.1.1補(bǔ)充血容量,糾正感染性休克 當(dāng)老年患者膽道發(fā)生急性梗阻時(shí),病程進(jìn)展快,病情重且反應(yīng)低下,臨床癥狀并不典型,而在急性膽道感染早期即存在革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素血癥,老年人在發(fā)病后就診的時(shí)間較青壯年為長(zhǎng),延誤病情,是老年人發(fā)生感染性休克的重要原因。2015年新版的拯救膿毒癥運(yùn)用指南將晶體作為感染性休克的首選復(fù)蘇液,充分的液體復(fù)蘇治療應(yīng)維持收縮壓至少為90 mmHg,在6 h內(nèi)使CVP達(dá)到8~12 cmH2O,一旦達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)及時(shí)減慢補(bǔ)液速度和量,降低肺水腫的危險(xiǎn)。

        4.1.2 PTCD術(shù)后保持有效引流的護(hù)理?;颊逷TCD術(shù)后帶入引流管一根,保持有效的膽汁引流是控制感染的重要措施。留置管道使患者的活動(dòng)受限,舒適度下降,加上入院時(shí)患者神志淡漠,對(duì)管道的重要性認(rèn)識(shí)不足,增加了意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。因此,除了嚴(yán)密觀察引流液的情況,定時(shí)擠壓引流管,保持引流通暢外,加強(qiáng)置管期間的安全管理也是保持有效引流的重要保證。

        4.2護(hù)理難點(diǎn) 老年患者的液體管理:患者入院時(shí)處于休克狀態(tài),需要大量快速補(bǔ)液,補(bǔ)充血容量。而感染性休克又是引起急性腎功能不全的主要原因之一,而快速大量的補(bǔ)液又加重了腎臟的負(fù)擔(dān)。如何做好老年患者的液體管理,既保證足夠的補(bǔ)液量,積極預(yù)防左心衰,又能改善急性腎功能衰竭,是臨床護(hù)士需要關(guān)注的問(wèn)題。因此,根據(jù)尿量和中心靜脈壓的情況,動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液量與速度,既能保證補(bǔ)液量,糾正休克,又能預(yù)防左心衰,改善腎功能不全,是做好老年患者液體管理的有效措施。

        5 結(jié)論

        老年人機(jī)體反應(yīng)差,腹壁肌肉松弛,對(duì)痛覺(jué)感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍,發(fā)生化膿性膽管炎時(shí),臨床表現(xiàn)雖不典型[2],但進(jìn)展迅速,極容易出現(xiàn)感染性休克,同時(shí)繼發(fā)多器官功能障礙綜合征。臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病情觀察,及時(shí)準(zhǔn)確的匯報(bào)病情,積極的遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容,抗感染抗休克治療,為疾病的救治爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。而合理正確的補(bǔ)液治療,是預(yù)防老年患者發(fā)生心肺功能衰竭,糾正腎功能不全的重要保證,專科護(hù)士應(yīng)針對(duì)疾病的特點(diǎn),在疾病發(fā)展的不同階段,根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果,動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度,達(dá)到既能迅速補(bǔ)足血容量,又能有效預(yù)防左心衰,糾正急性腎功能不全的目的,促進(jìn)疾病的康復(fù)。

        參考文獻(xiàn):

        [1]張燕.急性化膿性膽管炎的圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2007, 7(16)

        [2]盛寶軍.高齡患者重癥膽管炎146例診治分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,26(1):61-62.

        編輯/趙恒德

        猜你喜歡
        感染性休克高齡護(hù)理
        高齡女性助孕難在哪里
        高齡無(wú)保護(hù)左主干病變患者血運(yùn)重建術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后
        急腹癥的急診觀察與護(hù)理
        被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)價(jià)感染性休克患者容量反應(yīng)性的意義探析
        每搏量變異度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)感染性休克術(shù)中容量治療的應(yīng)用價(jià)值
        急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克的臨床的治療及護(hù)理措施
        今日健康(2016年12期)2016-11-17 13:19:17
        乳酸清除率對(duì)感染性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值
        建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)迫在眉睫
        超高齡瘙癢癥1例
        中醫(yī)護(hù)理實(shí)習(xí)帶教的思考
        青青草成人在线免费视频| 亚洲男人天堂av在线| 看全色黄大黄大色免费久久| 午夜视频一区二区三区四区| 高h喷水荡肉爽文np肉色学校| 免费无码又爽又刺激聊天app| 国产精品高清视亚洲乱码有限公司| 色青青女同性恋视频日本熟女| 免费的小黄片在线观看视频| 国产成人精品久久综合| 久久99精品久久久久久久清纯| 免费人成视频网站在线观看不卡| 区一区二区三区四视频在线观看| 亚洲国产欧美在线观看| 国精产品一区二区三区| 欧美日韩国产在线人成dvd| 九七青青草视频在线观看| 18禁黄网站禁片免费观看女女| 精品无码国产污污污免费网站| 亚洲AV色欲色欲WWW| 亚洲日本一区二区三区四区| 亚洲成av人片在www| 久久永久免费视频| 国产一区二区精品久久呦| 变态调教一区二区三区女同| 极品美女aⅴ在线观看| 乱人伦视频69| 开心五月激情五月天天五月五月天 | 国产自产拍精品视频免费看| 亚洲视频专区一区二区三区| 国产亚洲一本大道中文在线| 1769国产精品短视频| 美女偷拍一区二区三区| 老熟女富婆激情刺激对白| 国产全肉乱妇杂乱视频| 欧美日韩国产高清| 国产精品一区av在线| 野花社区视频在线观看| 99国产精品久久久蜜芽| 成人国产av精品麻豆网址| 成年女人a级毛片免费观看|