石慶生 黃廣麗 王鳴飛 曹入梅 李軍勤

牛奶蛋白過敏（CMPA）是機體對牛奶蛋白不恰當?shù)拿庖邞鸲鸬牟涣挤磻?，可涉及皮膚、消化道和呼吸道等多個不同的器官、系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)非特異性，癥狀體征多種多樣，涉及到消化的，往往易和感染性腹瀉病、乳糖不耐受等疾病相混淆，給診斷及治療帶來一定困難[1]。本文從臨床上遇到典型病例入手，分析了嬰幼兒牛奶蛋白過敏致腹瀉的診斷思路和治療方法。

1 臨床資料

例1，女，5月，腹瀉1個月。患兒于1個月前，加用配方奶粉后出現(xiàn)腹瀉，日約3～5次，為黃色稀便，有粘液，給予頭孢克肟及蒙脫石散治療1 w，無效。10 d前出現(xiàn)便血+++。改用頭孢曲松（羅氏芬）靜滴，腹瀉便血不緩解?；純鹤园l(fā)病以來，無發(fā)熱，精神尚可。輔助檢查：大便常規(guī)：WBC（+） RBC（+++），粘液便。大便培養(yǎng)：陰性。輪狀病毒檢測：陰性。考慮：牛奶蛋白過敏？處理： 停用抗生素，口服益生菌（雙岐三聯(lián)）、蒙脫石散，停用母乳，改氨基酸配方奶粉（紐康特），3 d后大便轉正常，繼續(xù)目前喂養(yǎng)方式。2 w后恢復母乳及原配方奶粉，又出現(xiàn)腹瀉癥狀。診斷為：牛奶蛋白過敏，改為氨基酸牛奶（紐康特）喂養(yǎng)。大便轉正常，繼續(xù)喂養(yǎng)6個月。

例 2，男，4月，腹瀉1個月，發(fā)熱2 d。患兒于1個月前，因母乳不足，加用配方奶粉后出現(xiàn)腹瀉，日約5～6次，為黃色稀便，有粘液，量不多，給予蒙脫石散，媽咪愛口服，效果差，入院前6 d，開始輸液治療，用藥為頭孢噻肟鈉等，腹瀉不緩解。入院前2 d，因著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，給予布洛芬口服退熱，無咳嗽、抽搐等癥狀。入院查體：T 36.8℃，P 130次/min，R 35次/min，體重7 kg。輔助檢查：血液分析：WBC 6.52×109/L，NENT 10.2%，EO 0.3%，CRP：<0.5 mg/L。大便常規(guī)：黃綠色粘液便，白細胞（+），紅細胞（+），霉菌（+）；大便：輪狀病毒抗原檢測陰性，呼吸道九聯(lián)查：副流感病毒陽性（+）。入院診斷：感染性腹瀉病、上呼吸道感染 。處理：給予補液、退熱等對癥治療。治療3 d后，大便培養(yǎng)檢查：陰性。復查大便常規(guī)：白細胞（+） 紅細胞（+） 霉菌陰性?？紤]： 蛋白牛奶過敏：給予停目前混合喂養(yǎng)，改氨基酸奶粉喂養(yǎng)（紐康特）。3 d后大便明顯好轉，要求出院，繼續(xù)紐康特喂養(yǎng)。 出院10 d隨診，大便正常。改原混合喂養(yǎng)方式后又出現(xiàn)腹瀉，診斷：牛奶蛋白過敏，囑繼續(xù)紐康特喂養(yǎng)4～6個月。

例3，5個月，男嬰，因嘔吐、腹瀉2個月，便中帶血40 d就診。患兒2個月前在母乳換配方奶過程中出現(xiàn)嘔吐、腹瀉表現(xiàn)，病初嘔吐2～3次/d，為未消化奶塊，大便4～7次，稀黃便帶粘液，有腥臭味，未予處理。40 d前出現(xiàn)便中帶血。改氨基酸奶粉喂養(yǎng)，3 d后大便明顯好轉，繼續(xù)喂養(yǎng)2 w，大便正常，改普通配方奶又出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。診斷：蛋白牛奶過敏； 繼續(xù)氨基酸喂6個月。

例4，男，4個月，出生后純母乳喂養(yǎng)，一直大便稀，日約5～9次，有時帶粘液，近10 d，大便帶血絲，體重增加不滿意。曾按腸道感染，乳糖不耐受治療1個月，給予抗感染，去乳糖奶粉喂養(yǎng)（停母乳），腹瀉無好轉?；純鹤园l(fā)病以來，無發(fā)熱，精神尚好。輔助檢查：血氣分析正常，大便培養(yǎng)陰性， 大便常規(guī)：黃綠色稀便，WBC（+）RBC（+）。母親在哺乳期每日進食雞蛋4～6個、牛奶500 ml。考慮：牛奶蛋白過敏，處理：給予氨基酸奶粉（紐康特）喂養(yǎng)，3 d后大便明顯好轉，5 d后正常，繼續(xù)喂養(yǎng)1個月。后改母乳及配方奶粉喂養(yǎng)后又出現(xiàn)腹瀉。確診：牛奶蛋白過敏。囑：純氨基酸奶粉喂養(yǎng)6個月。

2 討論

2.1對過敏的認識 過敏是由特異性免疫機制啟動的超敏反應，而食物過敏是反復暴露于某種特定食物時出現(xiàn)的由特異免疫反應引起的不良健康現(xiàn)象，即由食物引起的對人體有害的免疫反應[2]。引起食物過敏的免疫機制有三方面：①IgE介導型：以急性發(fā)作為特點，可累及一個或多個器官。皮膚以蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫為主要表現(xiàn)；呼吸系統(tǒng)以鼻結膜炎和哮喘為主要表現(xiàn)；胃腸道以惡心、嘔吐和腹瀉為主要特征。②非IgE介導型：即遲發(fā)型，以遲發(fā)或慢性發(fā)作為特點，常見臨床表現(xiàn)為小腸結腸炎和直腸炎。③混合型：臨床表現(xiàn)為延遲或慢性發(fā)作，以特異性皮炎或嗜酸性胃腸病為表現(xiàn)[3]，臨床觀 察表明，嬰幼兒牛奶蛋白過敏以胃腸道表現(xiàn)或特異性皮炎為特征，為遲發(fā)型或混合型，僅少部分為IgE介導型，表現(xiàn)為進食牛奶后數(shù)分鐘至2 h內出現(xiàn)蕁麻疹或哮喘等發(fā)作表現(xiàn)[4]。

2.2牛奶蛋白過敏的診斷

2.2.1引起嬰幼兒牛奶蛋白過敏的機制，涉及到多方面，如遺傳傾向、感染、腸上皮屏障的完整性、腸道菌群的變化，最初暴露年齡、母親飲食等有關。但病史采集仍是診斷的重點，如發(fā)病年齡、癥狀特點，癥狀出現(xiàn)的頻度，攝入食物至癥狀出現(xiàn)的時間，母親飲食情況等[5]。

2.2.2根據(jù)詳細的病史采集，可將嬰兒牛奶蛋白過敏分成速發(fā)型和遲發(fā)型兩類。臨床上常用的皮膚點刺實驗（SPT）、牛奶特異性IgE檢測、總IgE檢測、對遲發(fā)型診斷價值不大，這是因為遲發(fā)型為非IgE介導，對速發(fā)型診斷有所幫助，但也不能作為確診依據(jù)[6]。

2.2.3飲食回避是臨床上診斷嬰幼兒牛奶蛋白過敏最常用的方法。根據(jù)癥狀輕重，在飲食中回避含有牛奶蛋白的成分1～4 w，觀察牛奶回避階段病人的癥狀是否得到改善，如果完全飲食回避后癥狀持續(xù)存在，那么，牛奶可能不是引起過敏的唯一原因，或許存在其他原因，如果飲食回避后癥狀得到改善，可以進一步激發(fā)試驗加以確診。本文4例患兒均進行了飲食回避1～2 w，回避階段攝入氨基酸奶粉，腹瀉癥狀達到改善，高度懷疑牛奶蛋白過敏。再恢復原有喂養(yǎng)方式，腹瀉癥狀又重新出現(xiàn)，故診斷嬰幼兒牛奶蛋白過敏。在實際工作中，由于開放性牛奶激發(fā)試驗有一定風險，很少應用[7]，而恢復原有飲食的方法，簡單、安全，家長易接受，且對診斷非常有用，故在臨床上得到普遍推廣。

2.2.4牛奶蛋白過敏要注意和食物不耐受及腸道感染區(qū)別。與食物不耐受的主要區(qū)別有二：①發(fā)病機制不同，食物不能耐受是指沒有免疫系統(tǒng)參與的食物不良反應，雖然有些癥狀比較嚴重，但不會即刻致命，比如乳糖不耐受；而食物過敏有免疫系統(tǒng)參與，其中IgE介導的可以很嚴重，可引起過敏性休克，甚至死亡。②攝入食物的量不同，食物過敏可以發(fā)生在進食了很少一點食物時就發(fā)生反應，但食物不耐受往往是攝入了中等量或大量食物時才有癥狀[8]。腸道感染往往有飲食不潔史；常有發(fā)熱，粘液膿血便，經(jīng)抗生素治療效果明顯；IgE檢測陰性。而牛奶蛋白過敏，往往沒有飲食不潔史，常無發(fā)熱等感染癥狀，消化道癥狀常常發(fā)生于混合喂養(yǎng)的嬰兒，以1～6個月嬰兒常見，抗感染治療無效，飲食回避和/或更換氨基酸奶粉后癥狀改善[9]。臨床資料中第1、2、3例患兒均在混合喂養(yǎng)的初期出現(xiàn)消化道癥狀，除第2例 合并上呼吸道感染外，均不發(fā)熱，曾按腸道感染用抗生素治療無效，經(jīng)飲食回避，給予氨基酸奶粉喂養(yǎng)后癥狀很快緩解。

純母乳喂養(yǎng)也會發(fā)生牛奶蛋白的過敏，可能的原因是，母親在孕期大量進食雞蛋、牛奶或海鮮等導致的“宮內致敏”。母親在哺乳期進食大量牛奶、雞蛋、有殼海鮮等食物蛋白，這些食物過敏原可通過乳汁傳遞給嬰兒導致過敏，如例4，為純母乳喂養(yǎng)，母親在哺乳每日進食雞蛋4～6個、牛奶500 ml，患兒進行飲食回避，改氨基酸奶粉后癥狀迅速緩解。

2.3牛奶蛋白過敏的治療和預后 牛奶蛋白過敏一經(jīng)確診，應回避牛奶至少6個月或至9～12月齡，對嚴重速發(fā)型IgE介導的過敏反應，應回避食品至12～18個月。氨基酸配方奶粉可有效改善牛奶蛋白過敏患兒的消化道癥狀，并提供嬰兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)。患兒在消化道癥狀有效控制后，可逐漸向深度水解蛋白質奶粉及適合患兒年齡的正常飲食過渡。

根據(jù)資料，約55%牛奶蛋白過敏的嬰兒，1歲內可能耐受牛奶，>75%于3歲內，>90%于6歲內可耐受牛奶。但不及時治療牛奶蛋白過敏，有可能在耐受牛奶之前，出現(xiàn)其他食物或接觸、吸入物過敏，致使過敏范圍擴大，引發(fā)以胃腸道、皮膚、為表現(xiàn)的過敏癥狀，發(fā)展到上呼吸道乃至下呼吸道的三部曲式過敏歷程的演變。過敏是一種免疫異?，F(xiàn)象，與感染、發(fā)熱等同屬病理生理等范疇。臨床醫(yī)生認識過敏，應先從牛奶蛋白過敏認識起步，盡早診斷和治療牛奶蛋白過敏，早期扭轉不正常的免疫狀態(tài)，避免過敏的發(fā)生，為嬰幼兒健康打下良好基礎。

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編輯/翟辰萬