史偉萍

摘要：目的 對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病表現(xiàn)的鼻咽癌患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，查找誤診原因，并提出相應(yīng)的改善措施。方法 回顧性分析2例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病表現(xiàn)的鼻咽癌患者的病歷資料。結(jié)果 1例因患者伴有張口受限，沒有經(jīng)過全面檢查，就診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，延誤了鼻咽癌的治療；1例由于醫(yī)師警惕性不足，同樣以顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療，出現(xiàn)延遲診斷。結(jié)論 醫(yī)師對頜面部疼痛為主要癥狀的患者一定要提高警惕、檢查全面，增加CT、MR及鼻咽部檢查。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；診斷；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

鼻咽癌好發(fā)于東南亞和我國南方地區(qū)，由于特殊的解剖位置，病變部位較隱蔽，早期癥狀不明顯，臨床易誤診[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道首診誤診率55.1%～81.3%[2]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Diseases，TMD）也可有頜面部疼痛、耳鳴、聽力下降等癥狀[3]，容易混淆。現(xiàn)就我科2014年11～12月診治的2例以顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病為表現(xiàn)的鼻咽癌患者作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例1：男，53歲，因“左耳鳴1年，伴左面部疼痛半年”，先后至當(dāng)?shù)囟噌t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、口腔科、耳鼻咽喉科等十多個科室就診，未明確診斷，給予“散利痛”治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。門診查體：張口度24 mm（無痛），27 mm（有痛），移動度（右側(cè)/左側(cè)/前伸）7/7/6 mm，張口型略偏右，三度深覆 ，牙齒嚴(yán)重磨耗；左側(cè)咀嚼肌緊繃，無壓痛；疼痛評分：4分。顳下頜關(guān)節(jié)磁共振檢查示：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未見明顯異常。先予穩(wěn)定性 墊治療，同時停用“散利痛”。2月后患者疼痛加重，疼痛評分：8分，遂考慮鼻咽癌可能，予副鼻竇增強(qiáng)MR檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻咽后間隙腫塊。轉(zhuǎn)至耳鼻咽喉科行鼻咽部鏡檢，病理活檢示“（鼻咽部）低分化鱗癌”?；颊咿D(zhuǎn)至放療科放化療。

病例2：男，62歲，因“左側(cè)頰面部疼痛3月”，多地就診未予明確診斷，給予止痛片服用后稍好轉(zhuǎn)。門診查體：張口度、張口型均無殊，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動度減弱。顳下頜關(guān)節(jié)磁共振檢查示：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤變性、變形。先予穩(wěn)定性 墊治療，1月后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為排除其它疾病，予頸部CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)左鼻咽部腫塊，考慮鼻咽癌。轉(zhuǎn)至耳鼻咽喉科行鼻咽部鏡檢，病理活檢示“（鼻咽部）低分化鱗狀細(xì)胞癌”?；颊咿D(zhuǎn)至放療科放化療。

1.2方法 調(diào)取并復(fù)習(xí)2例患者的臨床資料，分析臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過、輔助檢查、治療經(jīng)過等。通過臨床復(fù)診及電話隨訪等手段了解預(yù)后情況。同時分析誤診原因。

2 結(jié)果

隨訪1年，2例患者疼痛完全好轉(zhuǎn)，腫瘤無復(fù)發(fā)，張口度恢復(fù)正常。病例1因患者伴有張口受限，沒有經(jīng)過全面檢查，就診斷為TMD，延誤了鼻咽癌的治療。病例2患者由于醫(yī)師警惕性不足，同樣以TMD治療，出現(xiàn)延遲診斷。

3 討論

3.1誤診原因分析 鼻咽癌多起病于鼻咽隱窩部，病變部位隱蔽、深在，鼻咽部前壁與鼻腔、側(cè)壁與中耳、下壁與口咽相通，上壁與中顱窩多對顱神經(jīng)相鄰，腫瘤向周圍擴(kuò)散而使癥狀復(fù)雜多樣性[4]。鼻咽癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期癥狀不典型，主要表現(xiàn)有涕血、鼻塞、頭痛、頸部包塊、耳鳴、聽力下降等[5]。鼻咽癌早期面部疼痛癥狀易與TMD混淆，特別是同時伴有TMD癥狀時，比如病例1患者伴有張口受限，病例2患者伴有雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動度減弱，對于早期診斷有很大影響。

許多鼻咽癌患者在確診前往往多次就診于神經(jīng)內(nèi)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等各科室，首診醫(yī)師只關(guān)注主訴癥狀，常常誤診為上呼吸道感染、慢性鼻炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、三叉神經(jīng)痛、分泌性中耳炎、神經(jīng)性耳鳴等疾病[6]。上述2位患者亦是如此。而TMD患者在口腔科十分常見，口腔醫(yī)師對于有下頜運(yùn)動異常、疼痛、彈響和雜音這三大主要癥狀者就會直接診斷為TMD，因此會對病情缺乏全面分析，說明對于鼻咽癌的警惕性不高。

臨床上，口腔醫(yī)師對于TMD的輔助診斷常用X線平片（上下頜曲面體層片、許勒位片和髁突經(jīng)咽側(cè)位片）和顳下頜關(guān)節(jié)磁共振檢查，而這兩個輔助檢查對于鼻咽癌的診斷沒有意義。兩例患者均進(jìn)行了顳下頜關(guān)節(jié)磁共振檢查，但是該掃描范圍都不涉及鼻咽部，因此沒有通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)病灶。

3.2改善措施 對于患者，需要加強(qiáng)宣傳、提高對鼻咽癌早期癥狀的認(rèn)知、增強(qiáng)防癌意識，定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題。對于臨床醫(yī)師，除了對本專業(yè)知識的掌握外，還要對相關(guān)學(xué)科有一定的了解，必須要有全面的醫(yī)學(xué)知識，減少疾病的診斷延遲。病例1患者從癥狀出現(xiàn)到確診時長14個月，病例2患者時長4個月，診斷延遲比較明顯。有報(bào)道早期鼻咽癌患者經(jīng)規(guī)范治療后5年生存率可達(dá)96.6%[7]，而晚期鼻咽癌患者5年生存率才30.6%[8]，可見越早診斷對于患者的預(yù)后越好。因此需加大鼻咽癌早期癥狀的宣傳力度，提高各級醫(yī)務(wù)人員對鼻咽癌的認(rèn)識。

口腔醫(yī)師在面對頜面部疼痛為主要癥狀的患者時一定要提高警惕，因?yàn)轭M面部疼痛表現(xiàn)可能是關(guān)節(jié)源性的疾病，比如肌筋膜痛、顳下頜關(guān)節(jié)炎、急性的顳下頜關(guān)節(jié)盤脫位；也可能是非顳下頜關(guān)節(jié)源性疾病，比如牙髓病變、副鼻竇炎、頸源性的頭痛、甚至附近解剖結(jié)構(gòu)的腫瘤。當(dāng)患者的癥狀不是TMD的典型癥狀的時候，檢查必須要全面、仔細(xì)，不要先入為主的診斷為TMD，增加CT和MR檢查是很有必要的[9]。同時建議常規(guī)行鼻咽部檢查，排除鼻咽癌可能，爭取做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

鼻咽癌公認(rèn)和有效的治療手段就是放療，但是放療后不可避免的會出現(xiàn)一些后遺癥，比如張口困難、咀嚼肌痙攣。上述2例患者在放療期間及放療后均佩戴 墊，同時輔以關(guān)節(jié)區(qū)的按摩，其術(shù)后不良反應(yīng)均不明顯，病例1患者的張口度在放療后也恢復(fù)為正常。因此，咬合板的應(yīng)用是很重要的，特別是對于前期癥狀就有張口受限的患者，能明顯減輕放療后張口困難及咀嚼肌痙攣癥狀。也有報(bào)道顳下頜關(guān)節(jié)功能鍛煉可以有效預(yù)防患者放療后張口困難的發(fā)生[10]，口腔醫(yī)師有責(zé)任在放療前就對患者及家屬進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)與培訓(xùn)。同時，放療科、口腔科、放射科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多科室聯(lián)合治療越來越有必要，以期提高患者的生存質(zhì)量。

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編輯/倪冰冰