萬振海

河南洛陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽 471002

高齡動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行血管內(nèi)治療對癥狀性腦血管痙攣的影響

萬振海

河南洛陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽 471002

目的 研究高齡動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行血管內(nèi)治療對癥狀性腦血管痙攣的影響。方法 選取我院2013-02—2015-02收治的高齡動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者83例，抽簽隨機分為2組，采取動脈瘤顯微手術(shù)夾閉法治療的43例為夾閉組，采取血管內(nèi)栓塞法治療的40例為栓塞組。比較2組患者住院時間、大腦中動脈血液的平均流速、腦血管痙攣程度和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率。結(jié)果 夾閉組住院時間(11.34±8.64)d較栓塞組(7.64±5.12)d顯著較長(P<0.05)；夾閉組出血后3 d大腦中動脈血液的平均流速分別為(74.61±6.02)cm/s、7 d(116.65±8.04)cm/s、14 d(135.04±9.64)cm/s，較栓塞組(61.96±8.3)cm/s、(93.85±11.87)cm/s、(104.51±12.96)cm/s顯著較高(P<0.05)；夾閉組腦血管痙攣發(fā)生率和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率為83.72%、53.49%，較栓塞組的60%、30%顯著較高(P<0.05)。結(jié)論 血管內(nèi)栓塞治療高齡動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者大腦中動脈血液流動更暢通，腦血管痙攣發(fā)生率和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率較低，能夠改善患者預后，具有臨床應用價值。

動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；癥狀性腦血管痙攣；高齡

動脈瘤破裂所造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血會嚴重威脅人類的生命，腦血管痙攣是其主要并發(fā)癥，癥狀性腦血管痙攣是由各種物理作用和化學刺激等多種因素共同作用于顱內(nèi)動脈所導致的一種異常收縮狀態(tài)，嚴重時會導致患者死亡或引起遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙[1-2]。目前，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，動脈瘤的治療效果有了顯著提高，但對癥狀性腦血管痙攣的干預作用還不明確。本研究選取我院高齡動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者83例，分別采取動脈瘤顯微手術(shù)夾閉法和血管內(nèi)栓塞法進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2013-02—2015-02收治的高齡動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者83例，抽簽隨機分為夾閉組43例和栓塞組40例。夾閉組男25例，女18例，年齡66～83(74.61±7.64)歲；栓塞組男24例，女16例，年齡65～85(76.18±6.19)歲。所有患者根據(jù)Hunt和Hess分級法對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床狀態(tài)進行分級判斷，栓塞組Ⅰ～Ⅱ 級24例，Ⅲ 級16例，Ⅳ 級3例；栓塞組Ⅰ～Ⅱ 級23例，Ⅲ 級17例，Ⅳ 級2例。2組性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 夾閉組：患者在全麻下觀察血壓狀態(tài)，根據(jù)動脈瘤位置的不同選擇合適的入路手術(shù)，對動脈瘤及周圍組織進行充分解剖和分離，顯微鏡下實施瘤頸夾閉，對大腦組織進行最大程度的復位，最后進行切口縫合。栓塞組：對患者予以全麻，根據(jù)三維重建圖像選擇適合的工作角度，設置引導管并緩慢滴入生理鹽水，給予全身肝素化，微導管在微導絲的配合下置入瘤腔，固定于瘤頸至瘤頂1/3處，根據(jù)腫瘤大小，將相應的微彈簧圈緊密填塞于瘤腔，手術(shù)結(jié)束后拔除微導管和引導管。

1．3 觀察指標 (1)比較2組住院時間；(2)比較2組大腦中動脈血液的平均流速；(3)根據(jù)腦痙攣的經(jīng)顱多普勒(TCD)標準：大腦動脈收縮期峰值血流速度(PSV)200～249 cm/s為輕度腦血管痙攣；當PSV為250～299 cm/s為中度腦血管痙攣；當PSV>300 cm/s為重度腦血管痙攣；(4)癥狀性腦痙攣出現(xiàn)的標志是新出現(xiàn)且不能用腦水腫再出血解釋的局灶性病變。

2 結(jié)果

2．1 2組住院時間及大腦中動脈血液的平均流速比較 夾閉組住院時間顯著高于栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；夾閉組出血3、7、14 d后大腦中動脈血液的平均流速顯著高于栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組住院時間及大腦中動脈血液的平均流速比較

2．2 2組腦血管痙攣程度和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率比較 夾閉組腦血管痙攣和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率分別為83.72%和53.49%，均顯著高于栓塞組的60%、30%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦血管痙攣程度和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常見的并發(fā)癥之一，也是導致患者死亡和遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的最主要原因[3]。癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率可高達30%～70%，會導致患者波動性的輕微偏癱或失語，或進一步加重發(fā)展為遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，甚至導致死亡[4]。由于癥狀性腦血管痙攣常在出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損癥狀后才能被確診，因此會錯過有效的治療時機，給治療帶來很大的困難。蛛網(wǎng)膜下腔出血時，患者體內(nèi)的紅細胞會被大量破壞，血紅蛋白氧化合成高鐵血紅蛋白，并釋放出大量氧自由基對血管造成損傷，鈣離子內(nèi)流增加，導致血管壁的平滑肌細胞膜通透性發(fā)生改變，血管平滑肌產(chǎn)生異常收縮，于是發(fā)生血管痙攣[5-6]。

目前，國際上常用于治療腦血管痙攣的方式有兩種，分別是動脈瘤顯微手術(shù)夾閉法和血管內(nèi)栓塞法。動脈瘤2次破裂出血發(fā)生癥狀性血管痙攣的危險性遠遠大于第一次破裂出血，且痙攣程度更加嚴重，所以手術(shù)中盡量減少對腦血管的損傷非常重要[7]。張曉冬等[8]認為，不同的治療方式對腦血管痙攣的影響有重要的臨床意義，血管痙攣的程度及癥狀能反映血管受損程度，夾閉術(shù)雖然能清除局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，但對血管解剖的范圍較長，且有造成動脈損傷的可能，會導致血管痙攣加重，危及患者生命安全。本研究發(fā)現(xiàn)，栓塞組患者住院時間顯著短于夾閉組，栓塞法對患者血管損傷較小，有效預防了再次出血的發(fā)生，栓塞組患者大腦中動脈血液的平均流速顯著小于夾閉組，因栓塞組術(shù)后能立即對腦血管給予擴容和升壓；栓塞組腦血管痙攣和癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率顯著低于夾閉組，栓塞手術(shù)操作風險小，特別是對于血管較為脆弱的高齡患者，術(shù)中風險小，避免了蛛網(wǎng)膜下腔的再次出血，術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的幾率降低。

綜上，高齡動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行血管內(nèi)栓塞法，發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的幾率較低，具有臨床應用價值。

[1] 張峰，劉建峰，李鵬，等．動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素研究進展[J]．中國全科醫(yī)學，2012，15(21)：2 378-2 380．

[2] 陳黛琪，張銘．動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血導致癥狀性腦血管痙攣的危險因素分析[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2015，21(4)：243-245．

[3] 斯良楠，孫曉川，郭宗鐸，等．血管內(nèi)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進展[J]．中國腦血管病雜志，2013，10(7)：388-392．

[4] 俞學斌，金國良，吳承龍，等．動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣預測指數(shù)的臨床研究[J]．浙江醫(yī)學，2014，17(5)：374-377．

[5] 劉秀，孫圣凱，陳孝儲，等．動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤特征及其與臨床相關(guān)性研究[J]．天津醫(yī)藥，2015，32(11)：1 315-1 318．

[6] 范存剛，孫澎，張慶俊，等．2012年AHA/ASA《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》解讀[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12(6)：541-544．

[7] 楊琳，楊芳，何旭，等．動脈瘤栓塞術(shù)及腦脊液置換治療85例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效分析[J]．重慶醫(yī)學，2013，16(31)：3 784-3 785．

[8] 張曉冬，吳海濤，孫曉川，等．夾閉和栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤對蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的影響[J]．第三軍醫(yī)大學學報，2010，32(19)：2 071-2 074．

(收稿2016-05-20)

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