賀 麗 張亞麗 曹書奎 金曉燁 范瑞杰

河南開封市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 開封 475002

心肺腦復(fù)蘇患者采用組合式降溫技術(shù)行腦保護(hù)的可行性研究

賀 麗 張亞麗 曹書奎 金曉燁△范瑞杰

河南開封市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 開封 475002

目的 探索組合式降溫技術(shù)對(duì)心肺腦復(fù)蘇患者大腦降溫速度的影響及該技術(shù)行腦保護(hù)的可行性和安全性。方法 將46例成功恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)仍昏迷的心臟驟?；颊唠S機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(即組合式降溫技術(shù)組)24例，ROSC后采用冰生理鹽水快速外周靜滴、軟式電冰帽頭頸部維持降溫、冰毯軀干降溫及冰水鼻腔熱交換導(dǎo)管應(yīng)用局部降溫；對(duì)照組22例，ROSC后采用電冰帽和電冰毯維持降溫。2組患者在48 h內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)鼓膜溫度、心率、心律、血壓，每8 h監(jiān)測(cè)血乳酸、凝血功能、電解質(zhì)、血氧飽和度等，治療2周時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。2組患者在鼓膜溫度達(dá)到目標(biāo)溫度后，僅維持軟式電冰帽為主、冰毯為輔的維持降溫方式；2組目標(biāo)溫度32～34 ℃，低溫療程維持24 h。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者ROSC即刻為(36.0±0.53)℃，對(duì)照組為(36.0±0.54)℃，2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者在治療后(47.7±4.9)min達(dá)到目標(biāo)溫度，對(duì)照組在治療后(161±11.7)min達(dá)標(biāo)，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。實(shí)驗(yàn)組治療2周時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(21±4.1)分，對(duì)照組為(29±7.1)分，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能異常和不可糾正的電解質(zhì)紊亂。結(jié)論 腦復(fù)蘇患者采用組合式降溫技術(shù)可快速、有效降低患者大腦的溫度，采用該技術(shù)進(jìn)行選擇性腦低溫保護(hù)是一種有效、安全、可行的方法，值得臨床進(jìn)一步研究。

心肺腦復(fù)蘇；神經(jīng)功能評(píng)分；腦保護(hù)；心搏驟停；亞低溫

腦損傷是心搏驟停心肺復(fù)蘇后增加致殘率和病死率的主要原因[1-2]。自主循環(huán)恢復(fù)后仍有高達(dá)70%的患者最終因腦損傷而死亡[3]。亞低溫療法可降低全身代謝，可明顯改善心搏驟?；颊叩纳媛屎蜕窠?jīng)功能預(yù)后[4-6]。然而，亞低溫治療中仍有一些問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí)，尤其降溫速率對(duì)患者預(yù)后的影響研究不多。本文通過(guò)觀察組合式合降溫技術(shù)治療ROSC患者的可行性，為臨床亞低溫治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 我院內(nèi)科、急診科及ICU自2012-01—2015-10共收治院內(nèi)心臟驟?；颊?36例，男82例，女54例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)95例，排除41例，55例采用順序編號(hào)的信封隨機(jī)入組，研究過(guò)程中退出9例。資料完整者46例，分為實(shí)驗(yàn)組(組合式降溫組，24例)和對(duì)照組(22例)。2組患者年齡、發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組的患者均知情同意。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)、目擊下發(fā)??；年齡≥18歲；自主循環(huán)恢復(fù)后仍昏迷；體溫>35 ℃；收縮壓>85 mmHg。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；創(chuàng)傷、嚴(yán)重出血、藥物中毒、腦血管疾病、溺水、煙霧吸入、觸電、自縊等引起的心臟驟停；已存在低體溫(鼓膜溫度≤34 ℃)；終末期疾病；妊娠；凝血障礙；鼻腔置管困難者；發(fā)病至搶救時(shí)間>15 min者。

1．2 亞低溫實(shí)施 所有患者按照相同的處理原則進(jìn)行治療。實(shí)驗(yàn)組在確定自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后，立即外周靜脈建立18號(hào)套管針、加壓袋采用300 mmHg的壓力通過(guò)外周靜脈快速輸入4 ℃冰生理鹽水(按照20 mL/kg)、軟式電冰帽頭頸部維持降溫、電冰毯維持軀干降溫及置入自制的鼻腔熱交換導(dǎo)管(中國(guó)實(shí)用新型專利，ZL201220739410.4)4 ℃冰水持續(xù)循環(huán)。對(duì)照組采用電冰帽和電冰毯維持降溫。2組患者在鼓膜溫度達(dá)到目標(biāo)溫度后，僅維持軟式電冰帽為主、冰毯為輔的維持降溫方式；采用鼓膜溫度檢測(cè)探頭(JRD-B-II型，江蘇吉瑞達(dá)電子有限公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)腦局部溫度，直到目標(biāo)溫度達(dá)標(biāo)。2組鼓膜目標(biāo)溫度：32～34 ℃，低溫療程維持24 h。在降溫過(guò)程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者鼓膜溫度，以保證達(dá)到合適的溫度范圍。鼓膜溫度達(dá)標(biāo)后，繼續(xù)軟式冰帽控制腦部溫度，逐步降低電冰毯降溫幅度，撤離鼻腔熱交換導(dǎo)管，并保證鼓膜溫度相對(duì)穩(wěn)定。

1．3 治療方法 2組患者ROSC后昏迷，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、萬(wàn)科羅寧以避免寒戰(zhàn)。同時(shí)應(yīng)用甘露醇等降低顱內(nèi)壓，抗生素預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及對(duì)癥治療。

1．4 數(shù)據(jù)收集 2組患者在治療48 h內(nèi)收集ROSC即刻、低溫實(shí)施后持續(xù)監(jiān)測(cè)鼓膜溫度并記錄心率、心律、血壓，低溫治療期間2組患者每8 h監(jiān)測(cè)凝血功能、電解質(zhì)等，治療2周時(shí)臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分[8]。

2 結(jié)果

2組患者ROSC即刻鼓膜溫度、治療后鼓膜溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間及治療2周后神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比見表1。實(shí)驗(yàn)組患者鼓膜溫度在治療后(47.7±4.9)min達(dá)到目標(biāo)，對(duì)照組在治療后(161±11.7)min達(dá)標(biāo)，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。實(shí)驗(yàn)組在治療2周時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(21±4.1)分，對(duì)照組為(29±7.1)分，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 2組患者均未出現(xiàn)明顯凝血功能異常，隨著復(fù)溫凝血功能均恢復(fù)正常。2組患者均未出現(xiàn)不易糾正的電解質(zhì)紊亂。見表1。

表1 2組治療前ROSC即刻鼓膜溫度、溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間和治療2周神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比±s)

3 討論

近年來(lái)，亞低溫作為心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇的一種重要治療措施已獲得共識(shí)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，ROSC后盡快進(jìn)行亞低溫治療可以改善腦復(fù)蘇的結(jié)果[9-10]。因此，有研究者將降溫時(shí)間提前至心跳驟停期間自主循環(huán)恢復(fù)前，結(jié)果發(fā)現(xiàn)提前降溫的動(dòng)物的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分均顯著高于自主循環(huán)恢復(fù)后開始降溫的動(dòng)物[11-12]。然而，亞低溫仍有局限性。由于酶的正常功能多是溫度依賴性，亞低溫時(shí)藥物代謝、血循環(huán)、呼吸、凝血和肝腎功能都會(huì)受到其影響[13]。因此，亞低溫往往伴隨多種并發(fā)癥，如心率減慢、血壓下降、各種心律失常、復(fù)溫后顱內(nèi)壓“反跳”性增高、黏度增加、凝血功能障礙、低鉀血癥、免疫功能受抑制、腎上腺皮質(zhì)激素等內(nèi)分泌功能受抑制、胰酶活性增加和血小板降低等[13-14]。

如何找到一種快速、安全、有效、并發(fā)癥少的低溫方法，是腦復(fù)蘇過(guò)程中重要的一環(huán)。我們利用不同降溫方法的各自優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)造性地提出鼻腔熱交換導(dǎo)管聯(lián)合降溫技術(shù)，不僅可以快速降低ROSC患者的腦局部溫度，且不增加并發(fā)癥。研究證實(shí)，冷液體輸入可以快速降溫，而且安全、有效、可行[1，15]，且無(wú)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但我們既往研究發(fā)現(xiàn)，短時(shí)間輸入大量的液體對(duì)心肺復(fù)蘇患者會(huì)造成肺損傷，如胸腔積液、肺滲出和肺不張等[16-17]。故我們將冷液體輸注量進(jìn)行控制，按照20 mL/kg給予，較國(guó)外文獻(xiàn)[12]為少，以減少肺部損傷性滲出。由于鼻咽腔接近顱底，且血管豐富，鼻腔熱交換導(dǎo)管可以迅速降低大腦溫度；在降溫過(guò)程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者鼓膜溫度，以保證達(dá)到合適的溫度范圍。鼓膜溫度達(dá)標(biāo)后，繼續(xù)軟式冰帽控制腦部溫度，逐步停止電冰毯降溫，撤離鼻腔熱交換導(dǎo)管，以便減少鼻腔黏膜出血、凍傷以及全身低溫造成的凝血、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

另外，本研究顯示實(shí)驗(yàn)組在快速降溫的同時(shí)，其心律失常并發(fā)癥和對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且2組均未發(fā)生明顯凝血功能異常和不宜糾正的電解質(zhì)紊亂。治療后2周時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與文獻(xiàn)[7]一致。表明組合式降溫技術(shù)可以快速降溫、改善神經(jīng)功能的同時(shí)，不增加并發(fā)癥的發(fā)生。但由于未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，患者長(zhǎng)期預(yù)后情況未能統(tǒng)計(jì)。

總之，心肺復(fù)蘇患者采用組合式低溫技術(shù)可以快速、有效地降低患者鼓膜的溫度，采用該技術(shù)進(jìn)行選擇性腦低溫保護(hù)是一種有效、安全、可行的方法，值得臨床進(jìn)一步研究。

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(收稿2016-05-03)

河南省中青年科技創(chuàng)新人才計(jì)劃(編號(hào)：第4220號(hào))，開封市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：120372)

R454.5

A

1673-5110(2017)01-0030-03

△通訊作者：金曉燁，主任醫(yī)師，E-mail：jin690042@163.com