王勝全

武漢市第八醫(yī)院放射科 武漢 430010

CT血管造影技術(shù)在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用效果

王勝全

武漢市第八醫(yī)院放射科 武漢 430010

目的 評估CT血管造影技術(shù)(CTA)在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysm alsubarachnoid hemorrhage，aSAH)中的應(yīng)用效果。方法 選取165例患者，均行CTA和數(shù)字減影血管造影(digital subtration angiography，DSA)檢查，根據(jù)CTA檢查結(jié)果確定治療方案，并驗證CTA對aSAH檢查的準確性。結(jié)果 經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)，動脈瘤150個，動靜脈畸形12例，假陰性和假陽性各1例，均經(jīng)DSA證實，CTA對SAH診斷的靈敏度為96.17%，特異度為94.11%，另外，共147個動脈瘤由CTA檢查確定治療方案，準確率達94.3%。結(jié)論 CTA是SAH的首選檢查方法和治療方案選擇方法。

CT血管造影；動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；數(shù)字減影血管造影

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH)是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，其中由動脈瘤破裂出血所致的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysm alsubarachnoid hemorrhage，aSAH)占SAH病因的75%～85%，在成年人中的發(fā)生率達1%～5%，首次發(fā)病病死率為15%～20%，第2次出血病死率為30%～60%，第3次出血病死率幾乎為100%，因此，動脈瘤性SAH的提早篩查可以大大提高患者的生存率[1-2]。由于數(shù)字減影血管造影(digital subtration angiography，DSA)檢查有創(chuàng)傷性，可誘發(fā)顱內(nèi)出血、腦血管痙攣等，而且耗時長，檢查費用昂貴，所以其臨床應(yīng)用受到極大的限制。而CTA作為一種無創(chuàng)的血管檢查技術(shù)，其安全性和快捷性在臨床應(yīng)用中得到很大的肯定[3]。目前為止，大多數(shù)文獻的關(guān)注點都在CTA檢測顱內(nèi)動脈瘤的準確性，然而CTA在動脈瘤性SAH患者選擇治療方案上也有一定的作用。本文選取165例高度疑為腦血管疾病患者，通過CTA與DSA的檢查結(jié)果對比，以評估CTA在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的臨床應(yīng)用效果及其在動脈瘤性SAH患者選擇治療方案中的作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-10—2014-09因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院且高度疑為腦血管疾病的患者165例，男67例，女98例，年齡19～72(42±1.5)歲。主要臨床癥狀：情緒激動、煩躁不安、咳嗽、劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級103例，Ⅱ級36例，Ⅲ級24例，Ⅳ級2例。所有患者均在入院時進行CTA檢查，同時進行DSA檢查。

1．2 設(shè)備、儀器 美國GE 64排螺旋CT LighrSpeed VCT(XT-eX Tend)、高壓注射器(德國，自動切換Ulrich)、 血管機是飛利浦公司Philips Allura Xper FD20型數(shù)字減影血管造影機、OPMI Pentero(Zeiss，Oberkochen，Germany)顯微鏡，具有鏡下熒光造影功能、計算機工作站(GE，AW4.2P)，所有患者均在此系統(tǒng)下接受檢查。

1．3 研究方法 CTA檢查：患者入院時進行空腹檢查，用高壓注射器經(jīng)肘中靜脈以4～4.5 mL/s注射對比劑碘海醇注射液(350 mgI/mL)，總量約90 mL。采用GE 64排螺旋CT對患者進行由主動脈弓到顱頂?shù)膾呙铏z查，獲得初步的臨床評估，從而制定最佳的治療方案。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流300 mA，矩陣512×512，螺距0.984：1，掃描層厚0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間約為10 s。掃描后得到的原始圖像傳至計算機工作站，采用智能血管分析，標準軸位、冠狀位和矢狀位最大密度投影，曲面重建和容積再現(xiàn)，多平面重建等技術(shù)對圖像進行后處理，并將所得圖像傳入醫(yī)學影像信息系統(tǒng)，從而根據(jù)得到的CTA影像分析SAH病因。

在CTA檢查的同時，為患者預約DSA檢查，由4名神經(jīng)外科血管病專家和3名神經(jīng)放射學專家共同解讀。一旦檢查到動脈瘤，則由神經(jīng)外科血管病專家根據(jù)CTA影像和DSA檢查結(jié)果為患者選擇治療方案，制定手術(shù)策略，實施手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療，并以DSA為標準，檢查CTA影像中的病變部位、特征與實際是否一致。

1．4 評價指標 以DSA為金標準，以靈敏度、特異度和約登指數(shù)為指標，評估CTA對動脈瘤檢查的準確性。靈敏度：又稱真陽性，是指篩檢方法能將實際有病的人正確地判定為患者的比例，即根據(jù)CTA影像判定顱內(nèi)有動脈瘤，經(jīng)DSA或術(shù)中實際情況證實其為動脈瘤；特異度：也稱真陰性，是指篩檢方法能將實際無病的人正確地判定為非患者的比例，即CTA影像診斷的非動脈瘤經(jīng)DSA或術(shù)中實際情況證實確為非動脈瘤；誤診率：也稱假陽性，是指經(jīng)DSA或術(shù)中實際情況證實CTA影像診斷的動脈瘤實際為非動脈瘤；漏診率：也稱假陰性，是指CTA影像診斷出的非動脈瘤經(jīng)DSA或術(shù)中實際情況證實為動脈瘤；約登指數(shù)：是評價篩查試驗真實性的方法，是靈敏度與特異度之和減去1，約登指數(shù)越大說明篩查試驗的效果越好，越真實。

2 結(jié)果

2．1 CTA檢查的準確性 CTA檢測出136例患者共150個動脈瘤，其中1例后經(jīng)DSA證實為假陰性，剩余149個動脈瘤中，多發(fā)性動脈瘤為8例(2例4個，2例3個，4例2個)，動靜脈畸形12例，17例未見血管異常；DSA檢測出137例患者共156個動脈瘤，其中多發(fā)性動脈瘤為11例(2例4個，4例3個，5例2個)，動靜脈畸形12例，16例未見血管異常。見表1。

表1 CTA和DSA動脈瘤檢出率的比較

經(jīng)DSA證實，CTA實際共檢查出135例149個動脈瘤，以DSA作為金標準，CTA對動靜脈畸形的檢出率高達100%，對動脈瘤的總體靈敏度為95.51%[149/(149+7)×100%]，總體特異度為94.11%[16/(16+1)×100%]，約登指數(shù)為89.63%(95.51%+ 94.11%-1)。

2．2 根據(jù)CTA影像選擇治療方案 經(jīng)各位專家的解讀，根據(jù)CTA檢查得出的最終影像能夠確定動脈瘤患者治療方案的共133例動脈瘤SAH患者147個動脈瘤，其中采用手術(shù)夾閉46例(33.8%)，采用血管內(nèi)栓塞治療90例(66.2%)，準確率高達94.3%[147/(147+9)×100%]。剩余9例動脈瘤SAH患者，7例為CTA漏診，1例為CTA影像不清和運動偽影導致信息不充分，另1例因動脈瘤靠近后交通動脈影響CTA影像的觀察導致信息不充分，這9例均由DSA檢查后采用血管內(nèi)栓塞治療。

3 討論

隨著腦血管疾病發(fā)病率的日益增加，動脈瘤性SAH發(fā)生的幾率也越來越大，早期診斷對于動脈瘤性SAH的治療及預后具有重要的意義，越來越多的學者主張對破裂動脈瘤早期進行外科干預[4]，因早期手術(shù)處于出血急性期，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)粘連緊密，對手術(shù)操作者以及術(shù)前診斷的要求更高。一直以來，DSA被認為是腦血管疾病診斷的金標準，但其檢查術(shù)中容易增加顱內(nèi)動脈瘤破裂的風險，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高。不僅如此，DSA檢查技術(shù)還帶有創(chuàng)傷性，檢查費用昂貴，輻射劑量大，因此極大限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。理想的動脈瘤診斷方法應(yīng)具有操作簡單、快捷、創(chuàng)傷性小、危險系數(shù)小，尤其重要的是能夠準確清晰顯示病變的位置，動脈瘤的大小、形狀等特點。而CTA能夠清晰地顯示出動脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頸及其與周圍血管和顱骨的解剖關(guān)系，可以在任意的方位和角度進行旋轉(zhuǎn)，清晰地顯示出血管，準確定位，展現(xiàn)腦血管的三維空間的立體結(jié)構(gòu)[5]，為精確檢測出顱內(nèi)動脈瘤提供可靠的依據(jù)，極大地降低了手術(shù)風險，對于手術(shù)治療方案的選擇制定及預后效果的判斷也具有很大的意義。Wintermark等[6]的研究顯示，CTA在aSAH的檢查中靈敏度為91.6%，特異度為98.6%，靈敏度和特異度相差不大。事實上，CTA與DSA確實一致性較高，檢查結(jié)果相當可靠[7]。而相對于DSA來說，CTA不僅在圖像三維技術(shù)上超越了DSA，而且在操作和費用上占有更明顯的優(yōu)勢，不僅安全、快捷、無創(chuàng)，且能夠清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)，是一種可靠的診斷方法，在動脈瘤性SAH患者的快速診斷方面具有重要的臨床價值[8]。

CTA能精確檢查到顱底動脈環(huán)的動脈瘤。本組CTA實際準確檢查出135例患者149個動脈瘤，共遺漏了7個動脈瘤，表明靈敏度和特異度都非常高。遺漏的7個動脈瘤經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)后，專家查閱CTA圖片時重新發(fā)現(xiàn)，說明CTA技術(shù)對于?？漆t(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗、專業(yè)水平和耐心程度要求都非常高，更加表明準確解讀CTA圖片對檢測動脈瘤的精確度至關(guān)重要。目前為止，大量文獻報道CTA檢查可顯示動脈瘤的位置、大小、瘤體指向及鈣化情況[9]，極少文獻指出將CTA用于選擇治療方案。本研究表明，除9例因CTA影像不足以辨明動脈瘤形態(tài)(7例CTA檢查漏診，1例CTA影像質(zhì)量不佳導致信息不充分，1例動脈瘤靠近后交通動脈導致信息不充分)而采用DSA檢查確定方案治療方案外，其余94.3%的患者均通過CTA檢查圖片選擇最佳治療方案，準確率極高，故由CTA代替DSA，根據(jù)CTA影像選擇治療方案也是可行的。

近年來，隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，對于腦血管疾病，CTA有望在診斷病因方面取代DSA，并在治療方案選擇、療效評估、預防和預后判斷等方面提供更有價值的信息。本試驗中，CTA雖然在檢測SAH時存在假陰性和假陽性各1例，且對于頸內(nèi)動脈尤其海綿竇段顱內(nèi)動脈瘤，由于受到顱底骨質(zhì)影響，CTA難以充分顯示瘤體全貌及瘤頸，易漏診，但其在臨床實踐中，有以下顯著的優(yōu)點：CTA影像直觀、立體、生動，方便醫(yī)生與家屬交待病情；CTA影像能夠為醫(yī)生選擇臨床治療方案提供可靠的依據(jù)，如果動脈瘤為寬頸，且有重要的穿支動脈在瘤體上發(fā)出，適合手術(shù)夾閉，如果動脈瘤為窄頸，且無重要的穿支動脈在瘤體上發(fā)出，則采用血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)；CTA能夠360°旋轉(zhuǎn)，清晰顯示動脈瘤的最佳水平位、冠狀位和矢狀位，為醫(yī)生手術(shù)提供最佳的工作角度；對患者來說，CTA在診斷動脈瘤性SAH時具有安全、快捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)和高準確性等優(yōu)勢。相信隨著CT硬件和計算機軟件的日益成熟和完善，CTA的準確性和臨床應(yīng)用價值將不斷提高，終究會成為動脈瘤性SAH患者的首選檢查方法[10]。

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[2] 朱青峰，王國芳，周志國．頸動脈穿刺微彈簧圈栓塞術(shù)治療前交通動脈瘤1例[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11(3)：270-271．

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[9] 劉涓涓，羅秋云．64層螺旋CTA在缺血性腦血管病中的應(yīng)用價值[J]．黑龍江醫(yī)藥科學，2012，35(3)：37-38．

[10] 王洪生，楊昭偉，徐新文，等．顯微外科手術(shù)在治療顱內(nèi)鏡像動脈瘤中的應(yīng)用[J]．解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23(6)：30-32．

(收稿2016-07-09)

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