陸 通，楊 虹，李 婷，張小彪，郭玉林

·臨床研究·

多層螺旋CT在直腸癌術(shù)前T分期診斷中的價(jià)值

陸 通，楊 虹，李 婷，張小彪，郭玉林

目的 探討多層螺旋CT(MSCT)對(duì)直腸癌手術(shù)前T分期診斷的準(zhǔn)確性。方法 搜集經(jīng)腸鏡、臨床及其他方法斷為直腸癌的143例病例資料，術(shù)前進(jìn)行CT平掃及3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。CT術(shù)前T分期與術(shù)后病理分期進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)CT術(shù)前T分期的價(jià)值。結(jié)果 MSCT對(duì)≤T2、T3、T4期直腸癌分期符合率分別為88.7%、81.45%、92.74%，敏感度分別為72.73%、85.14%、82.35%，特異度分別為94.51%、76%、94.39%；T分期總符合率為81.45%。結(jié)論 MSCT對(duì)直腸癌術(shù)前T分期有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)于直腸癌術(shù)前評(píng)估及治療中有重要意義。

X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；直腸癌；術(shù)前分期；診斷

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率連續(xù)位居我國(guó)惡性腫瘤的第3位和第5位，嚴(yán)重威脅著居民健康[1]。準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)選擇合理的治療手段及預(yù)后有著重要意義。近年來(lái)多層螺旋CT(MSCT)的迅速發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于直腸疾病的診斷，能為臨床診斷、術(shù)前評(píng)估提供更可靠的依據(jù)[2]。本研究目的在于評(píng)價(jià)MSCT對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：搜集本院2015年2-10月經(jīng)臨床、腸鏡診斷為直腸癌或直腸腫物(性質(zhì)待定)的病例。對(duì)所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行CT平掃及3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、腸鏡或其他檢查診斷為直腸癌或直腸占位(性質(zhì)待定)；②患者配合檢查，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT增強(qiáng)掃描造影劑過(guò)敏者；②無(wú)完整術(shù)后病理結(jié)果；③檢查前已行手術(shù)、放化療等治療。入選本研究病例共143例，男性84例，女性59例；年齡25～87歲，平均(60.75±11.15)歲。臨床主要表現(xiàn)為便血、膿血便、下腹痛、排便習(xí)慣改變、體檢偶然發(fā)現(xiàn)等。其中124例行直腸癌根治術(shù)，3例拒絕手術(shù)，多發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)12例，接受放療4例。

1.2 檢查方法與設(shè)備：檢查前1 d患者流質(zhì)少渣飲食，晚上禁飲食，用聚乙二醇電解質(zhì)散2盒溶于2 000 mL溫開(kāi)水分次口服清潔腸道，以減少腸腔內(nèi)容物對(duì)診斷的影響。檢查前0.5 h肌注消旋山莨菪堿10 mg解痙，有前列腺肥大或青光眼等禁忌證者改為肌注間苯三酚80 mg，躁動(dòng)不能很好配合檢查的患者肌注地西泮10 mg鎮(zhèn)靜。檢查前患者肛門(mén)插管，先注入空氣800～1 000 mL，然后CT平掃，查看結(jié)腸充氣情況，若充氣欠佳，再酌情注入空氣直至結(jié)腸完全充氣[3-5]。本研究采用西門(mén)子64排雙源CT機(jī)，患者仰臥位平躺行全腹或下腹部平掃+增強(qiáng)掃描，掃描范圍臍水平至恥骨聯(lián)合部，部分患者至包膈頂。層厚5～8 mm，管電壓120 kV，管電流200～260 mA。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器自上臂靜脈推注碘對(duì)比劑(碘普羅胺300 mgI/mL)70～90 mL,流速2.5～3 mL/s，動(dòng)脈期30 s，靜脈期60～70 s，延時(shí)期150～180 s進(jìn)行掃描。

1.3 圖像分析：將所有患者圖像按層厚2 mm，層間隔2 mm重建傳至Syngo MultModality Workplace工作站，并運(yùn)用表面遮蓋法、多方位重組等多種重建方法對(duì)圖像進(jìn)行后處理分析。

由2名高年資腹部影像專(zhuān)家不知腸鏡結(jié)果及病理結(jié)果的情況下共同閱片，對(duì)所有患者進(jìn)行CT分期診斷，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商決定。依據(jù)2015年美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)，直腸癌TNM分期擬定直腸癌病理分期標(biāo)準(zhǔn)如下：PT1期，腫瘤侵及黏膜、黏膜下層；PT2期，腫瘤侵犯固有肌層；PT3期，腫瘤穿透固有肌層達(dá)直腸旁組織；PT4期，腫瘤穿透腹膜或侵及周?chē)鞴?、結(jié)構(gòu)。參考病理分期及文獻(xiàn)報(bào)道[6-10]將MSCT分期如下：≤T2期，腸壁局部增厚>0.5 cm，腫瘤組織局限于腸腔內(nèi)，腸腔無(wú)明顯狹窄，腸壁外緣光滑、腸壁周?chē)厩逦?；T3期，病變腸壁增厚>0.5 cm，腫瘤侵及腸壁外層，腸腔狹窄，腸壁外緣不光整、毛糙，腸壁周?chē)緶啙?，增?qiáng)掃描腫瘤不均勻強(qiáng)化；T4期，病變腸壁增厚>0.5 cm，腫瘤侵及突破腸壁外層，腸壁明顯增厚，腸腔明顯狹窄，部分可合并癌性腸梗阻，病變腸管與周?chē)K器間脂肪消失分界不清，腸壁周?chē)緶啙幔鰪?qiáng)掃描腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)CT直腸癌T分期準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)CT分期與病理分期一致性，以K>0.75，一致性好；0.4≤K≤0.75，一致性較好；K<0.40，一致性差。

2 結(jié)果

143例患者中124例行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌。3例拒絕手術(shù)，多發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)12例，接受放療4例，因而僅有124患者入組參與MSCT術(shù)前T分期。術(shù)前MSCT T分期結(jié)果見(jiàn)表1。MSCT對(duì)≤T2、T3、T4期直腸癌分期與病例分期對(duì)照分析結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)前MSCT T分期與術(shù)后病理T分期一致性較好(K=0.666、χ2=120.187，P<0.05)。

表1 直腸癌術(shù)前MSCT T分期與術(shù)后病理T分期比較

表2 MSCT對(duì)直腸癌各T分期中診斷價(jià)值比較

3 討論

CT目前是直腸癌術(shù)前分期的主要影像技術(shù)手段，其對(duì)直腸癌病變大小、侵犯范圍可以進(jìn)行較準(zhǔn)確地判斷，避免術(shù)前誤診，提高了臨床術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性，對(duì)直腸癌手術(shù)方案制定有著十分重要的指導(dǎo)意義。特別是近年來(lái)CT技術(shù)快速發(fā)展，MSCT圖像質(zhì)量提高、后處理技術(shù)更加完善，CT對(duì)直腸癌T分期的應(yīng)用價(jià)值顯著提高。據(jù)Kulinna等[11]通過(guò)多層CT多平面重建對(duì)直腸癌的分期進(jìn)行研究，結(jié)果2名觀察者橫斷面T分期的準(zhǔn)確率分別為81%和77%。本組研究T分期符合率與文獻(xiàn)報(bào)道接近。

T1期，腫瘤侵及黏膜、黏膜下層；T2期，腫瘤侵犯固有肌層。MSCT診斷早期直腸癌，由于CT無(wú)法區(qū)別直腸各層腸壁結(jié)構(gòu)，因而結(jié)合文獻(xiàn)[7-9]將T1、T2期合并為≤T2期討論。MSCT表現(xiàn)為病變區(qū)腸壁局限性增厚，腫瘤局限于腸腔內(nèi)，腸腔無(wú)明顯狹窄，腸壁外緣光滑、腸壁周?chē)厩逦?。本組病例MSCT分期符合率88.71%，敏感度72.73%，特異度94.51%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值82.76%，陰性預(yù)測(cè)值90.53%(K=0.699、χ2=61.097，P<0.05)。因此，可以認(rèn)為術(shù)前MSCT T2分期與術(shù)后病理分期一致性較好。本組2例患者術(shù)后病理證實(shí)為PT1期，為息肉局部惡變侵及黏膜、黏膜下層。MSCT在區(qū)分息肉與早期直腸癌間存在困難，特別是息肉較大時(shí)MSCT表現(xiàn)為與腸壁寬基底相連、腸壁增厚，與直腸癌難以鑒別，需借助電子腸鏡取活檢協(xié)助診斷。5例患者被過(guò)高分期為T(mén)3期，分析原因2例腫瘤本身較大致腸腔變窄而過(guò)高分為T(mén)3期，3例腸壁外層欠光滑、周?chē)灸：徽`認(rèn)為漿膜受侵過(guò)高分為T(mén)3期。因此，對(duì)于T2期診斷要注意區(qū)分直腸水腫、腫瘤刺激以及直腸反應(yīng)增生引起直腸壁毛糙、周?chē)緶啙帷?/p>

T3期直腸癌腫瘤組織侵透直腸肌層達(dá)漿膜層或直腸周?chē)窘M織。MSCT表現(xiàn)為腸壁增厚>0.5 cm、直腸腸壁全層受侵、腸腔狹窄、腸壁外緣不光滑毛糙，局部凹凸不平或者結(jié)節(jié)狀外突，腸周脂肪渾濁。本組病例MSCT分期符合率81.45%，敏感度85.14%，特異度76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84%，陰性預(yù)測(cè)值77.55%(K=0.613、χ2=46.660，P<0.05)。因此，可以認(rèn)為術(shù)前MSCT T3分期與術(shù)后病理分期一致性較好。9例患者被過(guò)低分期為T(mén)2期，分析3例患者腸壁廣泛增厚，腸腔局部狹窄較明顯、腸壁外層欠光滑而被誤認(rèn)為癌組織侵及漿膜。4例患者漿膜面不光整、直腸周?chē)緶啙幔?例直腸周?chē)緶啙?、脂肪間隙內(nèi)見(jiàn)反應(yīng)增生的淋巴結(jié)，被誤認(rèn)為癌結(jié)節(jié)。3例過(guò)高分期為T(mén)4期，分析可能原因由于病變腸壁與直腸前方臟器間隙消失而被誤認(rèn)為癌組織侵及臟器。因此，T3期診斷因重點(diǎn)注意腸壁是否毛糙、腸壁周?chē)臼欠駵啙?，以及病變腸管與臟器的間隙是否消失。

T4期腫瘤腫瘤穿透腹膜或侵及周?chē)鞴?、結(jié)構(gòu)。MSCT表現(xiàn)為腫瘤密度不均，腸壁明顯增厚，腸腔明顯狹窄甚至閉塞引起癌性腸梗阻，瘤體突破腸壁外層，腫瘤腸管與周?chē)K器間脂肪消失分界不清，腸壁周?chē)緶啙?，增?qiáng)掃描腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。本組病例MSCT分期符合率92.74%，敏感度82.35%，特異度94.39%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值70%，陰性預(yù)測(cè)值97.12%(K=0.714、χ2=63.870，P<0.05)。因此，可以認(rèn)為術(shù)前MSCT T4分期與術(shù)后病理分期一致性較好。3例患者中1例伴有癌性腸梗阻被過(guò)低分期為T(mén)3期，分析可能原因在于病變腫瘤較大，腸腔狹窄明顯，腫瘤腸管與直腸前方器官緊貼被誤認(rèn)為臟器受侵。因此，T4期診斷重點(diǎn)是看腸壁與周?chē)K器間脂肪間隙是否消失[12]。

但是，MSCT在直腸癌T分期診斷中也有一定的局限性，目前無(wú)論是普通CT還是MSCT均無(wú)法區(qū)分直腸各層結(jié)構(gòu)[13-14]，因而應(yīng)用CT進(jìn)行直腸癌T分期有一定局限性[15]。特別是早期直腸癌，由于病變局限于黏膜或黏膜下層，CT掃描常難以診斷，需借助電子腸鏡取活檢協(xié)助診斷。

綜上所述，MSCT在直腸癌術(shù)前T分期診斷中有著非常重要的意義，雖有一定局限性，但其較高的術(shù)前分期準(zhǔn)確性，能很好地指導(dǎo)臨床術(shù)前評(píng)估、避免誤診，仍然是直腸癌術(shù)前T分期的主要手段。

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Value of 64-slice spiral CT in the diagnosis of T-staging of rectal carcinoma before surgery

LUTong，YANGHong，LITing，ZHANGXiaobiao，GUOYulin.ClinicalCollegeofGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

Correspondingauthor:GUOYulin,Email：guoyulin66@163.com

Objective To explore the accuracy of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of T-staging of rectal carcinoma before surgery.Methods The clinical materials of 143 cases with colonoscopy and other diagnostic methods for rectal carcinoma were collected.All the patients underwent preoperative plain and triphasic dynamic contrast enhanced MSCT.T-staging was evaluated and correlated with pathology.The value of CT preoperative staging was evaluated.Results The accuracy of MSCT for T-staging of T1-2，T3 and T4 was 88.7%，81.45% and 92.74%.The sensitivity was 72.73%，85.14% and 82.35%.The specificity was 94.51%，76% and 94.39%.The whole accuracy was 81.45%.Conclusion High accuracy preoperative staging could be obtained by MSCT，and it can provide information for surgery guidance and treatment.

X-raycomputed；Rectalcarcinoma；Preoperativestaging；Diagnosis

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0045

寧夏研究教育創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(NXYC2015)

寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004

郭玉林，Email：guoyulin66@163.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170112.1704.020.html

R445.2

A

2016-07-18 [責(zé)任編輯]李 潔