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        復(fù)發(fā)性髕骨脫位矯形術(shù)后效果欠佳原因分析

        2017-03-08 02:56:56亮,張憲,楊鎮(zhèn),周偉,劉陽,鄭
        寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2017年1期
        關(guān)鍵詞:癥狀

        張 亮,張 憲,楊 鎮(zhèn),周 偉,劉 陽,鄭 江

        ·經(jīng)驗(yàn)交流·

        復(fù)發(fā)性髕骨脫位矯形術(shù)后效果欠佳原因分析

        張 亮,張 憲,楊 鎮(zhèn),周 偉,劉 陽,鄭 江

        目的 探討復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方法,髕骨脫位矯形術(shù)后患者癥狀改善情況及膝前痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等不良事件的原因。方法 回顧性分析收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位237例,其中有癥狀的患者23例納入研究,術(shù)后患者癥狀主要有膝前痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,根據(jù)患者病情及手術(shù)方式分析效果欠佳的原因。結(jié)果 23例患者隨訪6~24個(gè)月,外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建12例,外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建加脛骨結(jié)節(jié)截骨移位11例?;颊弑憩F(xiàn)膝前痛15例,膝關(guān)節(jié)屈曲受限7例,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛1例。出現(xiàn)癥狀原因主要有髕骨脫位匹配關(guān)系恢復(fù)欠佳,包括外側(cè)復(fù)位欠佳及矯枉過正;高位髕骨因素未得到有效糾正;對于髕股關(guān)節(jié)高壓患者,脛骨結(jié)節(jié)未能有效抬高或未進(jìn)行結(jié)節(jié)抬高;股骨及脛骨旋轉(zhuǎn)因素未有效解決;滑車發(fā)育異常,特別是滑車出現(xiàn)骨性凸起引起髕股關(guān)節(jié)炎;鍛煉方法不當(dāng);術(shù)中對關(guān)節(jié)面的損傷引起髕股關(guān)節(jié)癥狀。結(jié)論 復(fù)發(fā)性髕骨脫位是多因素作用的結(jié)果,手術(shù)需充分考慮各因素的作用,努力平衡髕骨應(yīng)力,采用個(gè)體化的治療方案,以有效保證患者矯形術(shù)后治療效果。

        髕骨脫位;療效;術(shù)后;分析

        復(fù)發(fā)性髕骨脫位是骨科醫(yī)師臨床工作中常見的一種膝關(guān)節(jié)疾患。髕骨脫位涉及許多解剖異常因素,針對這些解剖學(xué)改變治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的術(shù)式達(dá)百種之多。隨著學(xué)者對膝關(guān)節(jié)解剖及髕骨脫位治療研究的深入,以內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建為基礎(chǔ)的多術(shù)式聯(lián)合治療方案受到廣泛應(yīng)用,取得了較為理想的效果。我們在復(fù)發(fā)性髕骨脫位治療方面進(jìn)行了大量嘗試,通過系統(tǒng)的隨訪后發(fā)現(xiàn),髕骨脫位矯形術(shù)后仍有部分患者效果難以理想,值得所有醫(yī)務(wù)工作者思考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:選擇2013年7月-2014年7月我科收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位237例,有癥狀者患者23例納入研究,其中男10例,女13例,年齡17~36歲;左膝15例,右膝8例;初次脫位年齡7~26歲,平均19歲;手術(shù)時(shí)年齡18~36歲,平均21歲。脫位次數(shù)2~6次,初次脫位均為外傷,其中絕大多數(shù)患者將脫位歸咎為運(yùn)動(dòng)傷。術(shù)前體檢測量髕骨內(nèi)移活動(dòng)度,髕骨傾斜角,在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上計(jì)算Insall指數(shù)。

        1.2 手術(shù)指征:復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者,骺板已經(jīng)閉合或者生長高峰期已過,無嚴(yán)重股骨外髁發(fā)育不良者均可采用本術(shù)式。手術(shù)方式的選擇,以MPFL重建為基礎(chǔ)髕骨傾斜角<30°者行外側(cè)松解術(shù),TTTG>15 mm者行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù),Insall指數(shù)>1.2者行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下移術(shù)。

        1.3 術(shù)后功能評價(jià):采用Lyshoml評分,對評分改善不理想的患者資料進(jìn)行回顧性分析,探討復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療策略。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)方式及膝關(guān)節(jié)癥狀相關(guān)性分析:所有復(fù)發(fā)性髕骨脫位均采用了MPFL重建及外側(cè)支持帶松解,對于TT-TG大于15 mm者聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù),術(shù)后患者下蹲困難7例,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)彈響1例,膝前痛15例。

        2.2 引起膝關(guān)節(jié)癥狀的原因分布:在23例有膝關(guān)節(jié)癥狀的患者中19例存在滑車發(fā)育不良,7例髕骨內(nèi)側(cè)傾斜,17例不同程度的軟骨損傷,7例患者M(jìn)PFL止點(diǎn)位置不在解剖點(diǎn),3例脛骨結(jié)節(jié)移位不理想,見表2。明顯的滑車發(fā)育不良、髕股關(guān)節(jié)匹配度差、髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜,是引起膝前痛及下蹲困難的主要原因。脛骨結(jié)節(jié)移位后脛骨結(jié)節(jié)有輕度塌陷,會(huì)引起髕股關(guān)節(jié)壓力改變,可能是引起膝前疼痛的原因。MPFL股骨止點(diǎn)偏前造成MPFL變短,屈伸過程中改變了髕骨軌跡。髕骨軟骨損傷,包括髕骨脫位過程中撞擊及手術(shù)操作過程的繼發(fā)損傷,都可能是患者膝關(guān)節(jié)存在癥狀的原因。

        3 討論

        復(fù)發(fā)性髕骨脫位好發(fā)于青少年,其發(fā)病因素紛繁復(fù)雜。隨著學(xué)者對膝關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)研究的深入,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要因素是股骨滑車發(fā)育異常、髕骨傾斜、高位髕骨及TT-TG。針對解剖異常國內(nèi)外學(xué)者嘗試各種方法矯正髕骨脫位,術(shù)式多達(dá)上百種。目前以MPFL重建為基礎(chǔ)的多術(shù)式聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位取得較為滿意的效果[1-2],但是筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)仍有9.7%的患者難以滿意。

        3.1 股骨滑車發(fā)育不良:髕股關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)軌跡最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一,髕骨與股骨滑車所特有的凹凸匹配關(guān)系是發(fā)揮其生物力學(xué)效能的解剖基礎(chǔ)和重要保障[3-4]。大量文獻(xiàn)[5-6]證實(shí)股骨滑車發(fā)育不良能會(huì)引起髕骨脫位,但股骨滑車發(fā)育不良與髕骨脫位的因果關(guān)系至今仍是討論熱點(diǎn)之一。筆者研究觀察的237例髕骨脫位患者中137例存在滑車發(fā)育不良,在術(shù)后癥狀改善不理想的23例患者中20例存在滑車發(fā)育不良,表明滑車發(fā)育不良是引起患者髕骨關(guān)節(jié)癥狀的因素之一。本資料所示,明顯的滑車發(fā)育不良,髕股關(guān)節(jié)匹配度差,即使恢復(fù)了髕骨的穩(wěn)定性,但不能改變髕股關(guān)節(jié)匹配度,甚至使髕骨與滑車匹配度下降,可能是引起膝前痛及下蹲困難的重要原因。通過分析患者CT片發(fā)現(xiàn),這些患者中B型及D型發(fā)育不良占80%。筆者認(rèn)為對于B型及D型滑車發(fā)育不良髕骨脫位復(fù)位后髕股關(guān)節(jié)仍不能有效適配,特別是骨突較大的患者,勢必引起在髕股關(guān)節(jié)局部高壓,甚至改變髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡,加速髕股關(guān)節(jié)退變。因而學(xué)者開始嘗試行滑車成型治療復(fù)發(fā)髕骨脫位,取得了一定進(jìn)展。

        3.2 髕股關(guān)節(jié)復(fù)位欠佳:髕骨在股骨滑車內(nèi)的運(yùn)動(dòng)受到動(dòng)力裝置及靜力裝置共同作用,因而對于髕骨脫位患者需要恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的良好位置,同時(shí)要注意髕周動(dòng)力裝置的平衡。在內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建的過程中筆者發(fā)現(xiàn)有為追求髕骨復(fù)位而過度牽拉內(nèi)側(cè)髕股韌帶,髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜,髕股關(guān)節(jié)難以達(dá)到有效匹配,引起患者內(nèi)側(cè)主觀感覺不適及膝前疼痛。側(cè)松解過度,合并內(nèi)側(cè)重建的MPFL過緊引起內(nèi)側(cè)髕骨脫位將是災(zāi)難性的。筆者認(rèn)為在打好髕骨及股骨骨洞后,在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行MPFL韌帶的固定,可以有效評估髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)節(jié),避免髕骨過度內(nèi)遷及翻轉(zhuǎn)。

        3.3 髕股關(guān)節(jié)壓力異常:髕股關(guān)節(jié)的壓力隨著膝關(guān)節(jié)屈伸位置的不同而相應(yīng)改變,但是不容忽視的一點(diǎn)是外科干預(yù)同樣會(huì)打破這種平衡,引起髕股關(guān)節(jié)壓力異常,常見因素有脛骨結(jié)節(jié)未能有效抬高、MPFL股骨止點(diǎn)定位錯(cuò)誤及高位髕骨等。脛骨結(jié)節(jié)移位的術(shù)式多種多樣,但都是以改變Q角、糾正髕骨在滑車內(nèi)軌跡為目的,術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及對手術(shù)適應(yīng)證的差異,臨床工作中發(fā)現(xiàn)有脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移后髕腱止點(diǎn)陷于脛骨內(nèi)側(cè),造成髕股關(guān)節(jié)壓力增高,患者下蹲困難。本資料顯示,脛骨結(jié)節(jié)移位未能保持結(jié)節(jié)高度,甚至下陷,造成髕股關(guān)節(jié)壓力改變,從而影響手術(shù)效果。隨著MPFL解剖學(xué)研究的不斷深入,MPFL重建技術(shù)日趨成熟[7-10],但是由于股骨內(nèi)髁與大收肌結(jié)節(jié)處為骨性滑坡,臨床中個(gè)別出現(xiàn)MPFL止點(diǎn)偏近端或偏前的情況,MPFL股骨止點(diǎn)偏前造成MPFL變短,屈伸過程中改變了髕骨軌跡,增加了髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力,在屈膝過程中,重建的MPFL會(huì)過度牽拉髕骨,加重髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力而引起癥狀。

        3.4 膝關(guān)節(jié)軟骨損傷:髕骨脫位的過程勢必引起髕骨與股骨的撞擊,這種撞擊在關(guān)節(jié)鏡下有明確的表現(xiàn),包括軟骨損傷、軟骨骨折有立體形成,甚至反復(fù)撞擊后引起大面積軟骨缺損、骨性關(guān)節(jié)炎。本資料顯示,撞擊引起髕骨軟骨缺損,造成髕股關(guān)節(jié)匹配度變差,這些撞擊損傷必然是患者膝關(guān)節(jié)癥狀的根源之一,術(shù)中需要對損傷進(jìn)行有效的處理,以減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)癥狀。同時(shí)要避免醫(yī)源性軟骨損傷,特別是采用髕骨骨道法固定MPFL髕骨端時(shí),需要豐富的經(jīng)驗(yàn)控制骨道方向。因?yàn)榉较蚩刂撇划?dāng)可能引起醫(yī)源性軟骨損傷,這種損傷范圍不大,一般也能自行修復(fù),但仍然是膝關(guān)節(jié)局部癥狀的原因之一。

        復(fù)發(fā)性髕骨脫位需要綜合治療才能取得較為滿意的效果,除了上述因素之外功能鍛煉的進(jìn)程、依從性差異、個(gè)體因素、受傷時(shí)間長短等均有可能影響患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。本研究樣本量尚較小,手術(shù)方式較為單一,不能全面地體現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)紊亂的復(fù)雜性,如何使髕股關(guān)節(jié)紊亂患者獲得滿意療效仍需要運(yùn)動(dòng)損傷醫(yī)務(wù)工作者不懈探索。

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        10.13621/j.1001-5949.2017.01.0071

        R684.7

        B

        西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科,陜西 西安 710054

        鄭江,Email:zhengjiang1010@126.com

        2016-10-20 [責(zé)任編輯]王凱榮

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