岑嘉玲 徐晶

上海市部分居民就診后藥品剩余成因探究

岑嘉玲 徐晶

目的了解上海市居民藥品使用和剩余現(xiàn)狀及其影響因素，以提出減少藥品浪費的措施。方法對上海市部分居民在就診和治療后出現(xiàn)的藥品剩余現(xiàn)象及成因進行問卷調(diào)查，并使用SPSS數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行分析。結(jié)果上海市部分居民家庭藥品剩余比較嚴(yán)重，其中個人背景、藥品類型、藥品包裝、用藥習(xí)慣等因素對剩余藥品的數(shù)量有較大影響。結(jié)論居民家庭中的剩余藥品問題應(yīng)該受到社會關(guān)注。在看病貴、看病難的表象下，探究有效解決家庭藥品剩余問題的措施具有一定的現(xiàn)實意義。

藥品剩余；居民家庭；患者就診；藥品再利用

近年來，居民家中剩余藥品問題受到社會關(guān)注，在我國“看病貴、藥費高”的背后，還存在著家庭剩余藥品的浪費現(xiàn)象。有關(guān)數(shù)據(jù)[1]顯示，2014年醫(yī)院均次門診費用為220元，其中藥費約占一半，如按居民1年人均就診5.6次計算，門診的藥品費用可達600元左右。調(diào)查[2]表明，近三成的患者家庭藥品再利用率低于50%，其中六成以上是治療急性病的藥品，八成以上家庭有過期藥品，這些沒用完的過期藥品成為藥品浪費的主要根源之一。有研究者[3]統(tǒng)計，我國1年內(nèi)僅因過期造成的藥品浪費就達1.5萬噸。我們通過調(diào)查上海市部分居民的藥品利用情況，探討家庭藥品剩余成因，并提出針對性的建議。

1 資料與方法

1.1 確定研究邊界

本研究所指的藥品剩余，僅限定于患者就診后所調(diào)配到的藥品剩余，即來源為患者去醫(yī)院經(jīng)醫(yī)師處方所獲得的藥品?！笆Ｓ唷敝富颊咄瓿芍委?，已經(jīng)在一段時間，即3天以上不再使用的那部分藥品。對于慢性病患者需要長期服用的藥品，不在本文的研究之列，對此在調(diào)查問卷中已經(jīng)嚴(yán)格限定。

1.2 問卷設(shè)計

通過搜集現(xiàn)有文獻，歸納就診后藥品剩余的成因，主要包括：醫(yī)師“大處方”、藥品大包裝、患者依從性差。在此基礎(chǔ)上，提出假設(shè)并設(shè)計問卷。本研究主要調(diào)查兩個問題：一是了解上海部分居民醫(yī)院就診后是否存在藥品剩余；二是探討造成居民家庭藥品剩余的原因。參考上述文獻，自行設(shè)計調(diào)查問卷，將調(diào)查對象的年齡、職業(yè)狀態(tài)、月收入、是否參加基本醫(yī)療保險等作為自變量；將家庭中藥品剩余量作為因變量。完成設(shè)計和修改后，招募并培訓(xùn)了調(diào)查人員。

抽樣過程中首先就問卷初稿進行非隨機75人次的小樣本預(yù)調(diào)查，并對問卷進行有效性檢驗及修改，最終形成定稿。隨后在上海地區(qū)進行方便抽樣的問卷調(diào)查，具體方法是由調(diào)查成員在上海市不同區(qū)的部分醫(yī)院進行問卷的發(fā)放和回收。

問卷分為3個部分：①患者的用藥信息，包括了解剩藥類型，共4道題目；具體剩藥情況（選答題），共71道題目。②對患者用藥傾向和醫(yī)生用藥傾向的調(diào)查，共8道題目。③調(diào)查對象的個人信息，包括年齡、職業(yè)、收入等，共10道題目。對于有一定填寫與閱讀能力的被調(diào)查者，由其自行填寫問卷，對于存在填寫與閱讀障礙者，則由調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查問卷的題目進行詢問并記錄。所有問卷均為現(xiàn)場發(fā)放與回收，最終共發(fā)放525份調(diào)查問卷，收回有效問卷445份，有效回收率為84.76%。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將數(shù)據(jù)進行整理、篩選、錄入及核對，并用SPSS數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件22.0版進行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 人口學(xué)資料

有效樣本中，男208名，女237名，男女比例為0.88:1。在職人員262名，占58.88%，離退休人員占15.06%，無業(yè)人員占5.17%，其他人員占19.33%。被調(diào)查覆蓋的年齡層比較廣泛， 20歲以下的占12.7%，20歲～29歲的占20.6%，30歲～39歲的占20.8%，40歲～49歲的占20.2%，50歲～59歲的占13.2%，60歲及以上的占12.5%。44.0%的被調(diào)查者醫(yī)療費用支付方式為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，31.5%為城鎮(zhèn)職業(yè)基本醫(yī)療保險，6.7%為公費醫(yī)療。被調(diào)查者的月收入以2000元～5000元為主，占41.3%，5000元以上的占26.5%，2000元以下占21.6%。20.9%的被調(diào)查者有慢性疾病病史。。

2.2 藥品剩余現(xiàn)狀

本調(diào)查結(jié)果顯示，90%以上家庭有剩余藥品。為了確保調(diào)查樣本是就診后的剩余藥品，在調(diào)查問卷中設(shè)計了“藥品剩余來源”的篩選題目，排除患者在藥店購買藥品對本文結(jié)論的影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診后剩余藥品的處理情況并不樂觀，再利用率不高。化學(xué)藥與中藥的再利用率存在差異，其中55%的家庭有時或經(jīng)常再使用化學(xué)藥，而中藥的再利用則不足40%。有剩余藥品的家庭中，平均剩余量達1/3以上。從各種包裝的藥品剩余量來看，化學(xué)藥比中藥的總體剩余情況稍顯嚴(yán)重，約為37%，而中藥約為35%。不同包裝規(guī)格的中藥也有差異，剩余最多的包裝是外用類藥品，剩余量接近一半；瓶裝片劑、盒裝沖劑、盒裝片劑的剩余量均為40%左右；而像小瓶口服液、散裝藥等比較靈活的包裝藥品剩余量較少。具體情況見表1。

表1 不同包裝及類型的藥品剩余百分（%）

2.3 藥品剩余的原因分析

2.3.1 被調(diào)查者背景因素的影響

本調(diào)查顯示，在職人員的剩余藥品相對較少；事業(yè)單位和商業(yè)服務(wù)從業(yè)人員的剩余藥品較多；享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人藥品剩余量較少；無慢性病病史者藥品剩余量較多；收入越低，其剩余藥品越多。

由于自變量與因變量都為定類和定序變量，表格均為n×5表格，所以采用Cramer’s V系數(shù)更為準(zhǔn)確。結(jié)果顯示，雖然達到了顯著性水平，但相關(guān)系數(shù)都比較低，變量間的關(guān)系為弱相關(guān)。具體見表2。

表2 藥品剩余量與個體特征的卡方檢驗

2.3.2 客觀原因造成的藥品剩余

既往研究認為，醫(yī)生開藥可能出現(xiàn)的大處方現(xiàn)象導(dǎo)致了患者被動剩余藥品。但本研究發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)生多開藥”與藥品剩余量的伽瑪系數(shù)只有-0.134，提示“醫(yī)生多開藥”與藥品剩余量之間的相關(guān)性不大。分析發(fā)現(xiàn)，不同包裝規(guī)格會影響藥品剩余量，其相依系數(shù)接近0.4 （P ＜ 0.01），為中度偏弱相關(guān)。具體見表3。

表3 不同包裝類型和藥品剩余的卡方分析

藥品類型影響剩余量的相依系數(shù)約為0.7（P ＜0.01），見表4。兩變量為中度偏高相關(guān)。當(dāng)處方中化學(xué)藥和中藥都有時，藥品剩余量較少，處于平均值之下；當(dāng)處方只有化學(xué)藥時，藥品剩余量較多。

表4 藥品類型和藥品剩余的卡方分析

2.3.3 主觀原因造成的藥品剩余

本調(diào)查顯示，患者對于化學(xué)藥品不良反應(yīng)的態(tài)度、就診后短時間重新開藥和主動要求醫(yī)師多開藥的情況與藥品剩余量呈負相關(guān)。從調(diào)查數(shù)據(jù)可知，認為化學(xué)藥品不良反應(yīng)一般的患者藥品剩余最嚴(yán)重；偶爾或很少就診的患者，在短時間內(nèi)重新配藥的情況越少，剩余藥品反而比較多；認為醫(yī)師偶爾或很少多開藥的被調(diào)查者，其剩余的藥品也比較多；很少或從不主動要求醫(yī)師多開藥品的被調(diào)查者，藥品剩余量比較嚴(yán)重。具體情況見表5。

表5 藥品剩余量與開藥情況的卡方檢驗

2.3.4 其他相關(guān)原因分析

藥品類型（化學(xué)藥和中藥）與藥品剩余量相關(guān)系數(shù)達-0.723，屬于高度負相關(guān)。分析可知，化學(xué)藥和中藥都有時，患者的剩余藥品比較少，處方中只有化學(xué)藥時藥品剩余量最多。已有研究對居民用藥習(xí)慣的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少居民認為化學(xué)藥（西藥）毒性大，中藥的不良反應(yīng)少，而對化學(xué)藥有抵觸心理[4]。其次，年齡與藥品剩余量呈負相關(guān)，即年齡越小的患者家中藥品剩余量越大。月收入也與藥品剩余量呈負相關(guān)，即月收入越低的被調(diào)查者藥品剩余量越多，見表6。

表6 不同因素與藥品剩余量的相關(guān)分析

3 討論

3.1 居民家庭藥品剩余普遍

本次調(diào)查顯示，剩余藥品的情況非常普遍，比例超過九成。結(jié)合對家庭藥品再利用率低的調(diào)查結(jié)果可知，居民就診后藥品剩余嚴(yán)重，但家庭中清理藥品的周期較長，80%的城鎮(zhèn)家庭超過3個月才清查一次家中藥品[5]。因此，家庭藥品的合理儲存及有效期方面的問題急待解決?？梢酝ㄟ^加大藥品儲存知識宣傳等措施，使居民學(xué)會合理儲存藥品，并了解過期藥品的危害，避免失效變質(zhì)藥品對居民造成危害。

3.2 剩余藥品再次使用的比率不高

被調(diào)查者中，“經(jīng)?！被颉翱偸恰崩^續(xù)使用剩余中藥的約占40%；而“經(jīng)?！被颉翱偸恰崩^續(xù)使用剩余化學(xué)藥的約為55%，說明很大一部分剩余藥品往往在居民家中放至過期失效。過期藥品放置家中可能被誤用，但隨便丟棄將會對環(huán)境造成污染。對過期藥品回收工作的研究[6]發(fā)現(xiàn)，居民藥品回收行為受意識影響顯著，當(dāng)居民知道過期藥品對公眾健康的影響非常嚴(yán)重時，他們參與回收行動的意愿將大大地提高。國外發(fā)達國家通過法律來確保過期藥品的回收，主要由政府或藥品生產(chǎn)企業(yè)牽頭，將回收的藥品分類并集中在垃圾場填埋[7]。我國在這方面的法律目前還是空白，應(yīng)當(dāng)借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，健全過期藥品回收制度，讓居民意識到剩余藥品的不合理處置不但會影響家庭成員的用藥安全，還會造成嚴(yán)重的環(huán)境污染。

3.3 包裝設(shè)計對剩余藥品影響較大

通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)處方劑量與包裝藥量不匹配時，將會出現(xiàn)如下兩難問題：一方面，如果拆零配發(fā)，藥品質(zhì)量難以保證[8]，而且藥品說明書只有一份，不能提供給所有患者[9]；但如果按整包裝配藥，患者將支付額外的藥品費用，造成不必要的浪費和經(jīng)濟負擔(dān)。另外，按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(2012年修訂)[10]的規(guī)定，雖然藥品可以拆零銷售，但卻有著嚴(yán)格的限制。因此，藥品拆零銷售的情況很少見[11]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包裝設(shè)計確實對剩余藥品影響較大。無論是中藥還是化學(xué)藥，盒裝片劑、盒裝沖劑和瓶裝片劑這3種類型最為常用，這些包裝更加方便藥師調(diào)配和患者用藥。外用類藥品的剩余量明顯比其他類型多，其中一個重要的原因在于，同一種外用類藥品的包裝規(guī)格較為單一且量偏大。因此，對于外用類藥品應(yīng)設(shè)計更加靈活的包裝，以更好地解決藥品剩余量大的問題。針對醫(yī)院藥品分包裝使用情況的調(diào)查[12]發(fā)現(xiàn)，分包裝藥品非常受患者歡迎，一方面分包裝藥品對患者的用藥習(xí)慣有非常大的幫助；另一方面多數(shù)患者認為分包裝藥品的浪費比較少，使用整包裝發(fā)藥往往導(dǎo)致更多的藥品浪費。因此，從藥品包裝方面看，最好是按照藥品常用劑量一個治療周期或1/2個治療周期設(shè)計包裝，這在養(yǎng)成患者良好的用藥習(xí)慣的同時可以減少藥品剩余。

3.4 “大處方”和患者依從性因素對藥品剩余影響較小

有研究指出，醫(yī)師的“大處方”會造成藥品剩余。如3天藥量能治好病，卻開了服用7天的藥[11]；部分家庭存在因醫(yī)院或診所開藥過多導(dǎo)致藥品被動剩余的情況[13]。但本研究結(jié)果顯示“醫(yī)生多開藥”與藥品剩余量的伽瑪系數(shù)只有-0.134，說明“醫(yī)生多開藥”與藥品剩余量之間的相關(guān)性不大。提示在上海地區(qū)醫(yī)生開“大處方”的情況較少，并不是造成藥品剩余的主要原因。

此外，有文獻調(diào)查指出，患者不嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥、用藥依從性低可能會造成藥品剩余。比如有的慢性病患者會在疾病未痊愈的情況下終止用藥[14]；另外，如果用藥后沒有在短期內(nèi)得到明顯療效，患者也會換藥或擅自停藥[15]。但本研究的數(shù)據(jù)分析并不支持以上研究結(jié)論。雖然患者對于化學(xué)藥品不良反應(yīng)的態(tài)度、就診后短時間重新開藥和主動要求醫(yī)師多開藥的情況與藥品剩余量呈負相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)都比較小，說明這些因素并非上海市居民藥品剩余的主要原因。

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Exploration of causes of drug residue of some residents in Shanghai after diagnosis and treatment

Cen Jialing, Xu Jing. School of International and Public Affairs, Shanghai Jiaotong University (Cen Jialing), Shanghai 200030, China; Cixi Education Bureau (Xu Jing)

ObjectiveTo understand the present situation and infuencing factors of drug use and residue of Shanghai residents, and put forward the measures to reduce the drug waste..MethodThe questionnaire survey was conducted on the drug residue of some residents in Shanghai after the diagnosis and treatment and the causes, and SPSS statistical software was used for the analysis.ResultsSome resident families in Shanghai have a lot of residual drugs. The personal background, the type of drug, the package of drug, habits of drug use and other factors have great infuence on the amount of residual drugs.ConclusionThe drug residue in resident families should be paid attention to be the society. Under the background of high cost of getting medical treatment and the diffculty of getting medical service, exploring the effective measures to solve the problem of drug residue of families has a certain practical signifcance.

Drug residue; Resident family; Patient visit; Drug reuse

Cen Jialing, Email: jialing@sjtu.edu.cn

2016-10-09）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.015

200030 上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院（岑嘉玲）；慈溪市教育局（徐晶）

岑嘉玲，Email: jialing@sjtu.edu.cn