宋文雨 潘道卓 楊鎖柱 于曉提 韓 旭 費東生

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，黑龍江 哈爾濱 150001)

機械輔助排痰結(jié)合體位引流對患者機械通氣期間治療效果的影響

宋文雨 潘道卓 楊鎖柱 于曉提 韓 旭 費東生

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 探討機械輔助排痰結(jié)合體位引流與常規(guī)叩背吸痰對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)患者機械通氣脫機的影響。方法 60例需要接受機械通氣的AECOPD患者用隨機數(shù)字法分為機械輔助排痰結(jié)合體位引流組(治療組，30例)和常規(guī)叩背吸痰組(對照組，30例)，治療組使用機械排痰機結(jié)合體位引流治療，對照組采用人工叩背結(jié)合體位引流。分別記錄兩組年齡、性別、既往基礎疾病、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ以及脫機前機械通氣時間等指標。兩組患者除排痰方法不同外，其他處理均相同，統(tǒng)計兩組患者治療后的排痰量、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氣道阻力、總機械通氣時間、脫機時間、結(jié)果 治療組患者氣道阻力降低、機械通氣時間均優(yōu)于對照組。治療組從分組到通過SBT的機械通氣時間和總機械通氣時間均短于對照組(P=0.001)，氣道阻力降低優(yōu)于對照組(P=0.01)；PaO2及PaCO2組間比較無統(tǒng)計學差異(P=0.134、P=0.073)，脫機成功率、脫機48 h后接受無創(chuàng)通氣比率及再插管率組間無統(tǒng)計學差異(P=0.317、P=0.717、P=0.687)，住院病死率組間比較無統(tǒng)計學差異(P=0.640)。結(jié)論 機械輔助排痰結(jié)合體位引流有助于AECOPD患者機械通氣的脫機。

機械輔助排痰；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；機械通氣

有創(chuàng)機械通氣是大部分慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)患者的重要治療手段，但是接受有創(chuàng)機械通氣后的脫機困難和呼吸機依賴一直是臨床治療的難點和熱點之一。近年來，物理治療在AECOPD中的治療作用日益凸顯，取得不錯的成效。也有研究顯示胸部物理治療有助于提高呼吸機依賴患者的機械通氣脫機成功率〔1〕。本研究旨在分析機械輔助排痰結(jié)合體位引流與常規(guī)叩背吸痰二種排痰引流方法對AECOPD患者有創(chuàng)機械通氣脫機的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 2015年6月至2016年6月60例接受有創(chuàng)機械通氣的AECOPD患者，AECOPD的診斷標準為中華醫(yī)學會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》中的標準〔2〕。所有患者接受有創(chuàng)機械通氣時間均超過24 h。所有入選病例進行自主呼吸及脫機的標準：(1)二氧化碳分壓(PaCO2)達到緩解期水平；(2)氧合指數(shù)≥150 mmHg；呼氣未正壓(PEEP)≤5～8 cmH2O；吸入氧濃度(FIO2)≤50%；動脈血氣分析pH≥7.35，氧分壓(PaO2)≥60 mmHg；(3)血壓穩(wěn)定，不需要降壓藥物或者升壓藥物維持；(4)能夠積極配合治療且具有良好的咳嗽反射；(5)無發(fā)熱；(6)無電解質(zhì)酸堿代謝紊亂；(7)淺快指數(shù)≤105。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 按隨機數(shù)字法隨機分為機械輔助排痰結(jié)合體位引流組(治療組)和常規(guī)叩背吸痰組(對照組)，每組30例。兩組和般資料比較無顯著差異，見表1。兩組患者都根據(jù)X線胸片或CT結(jié)果確定病變所在的肺葉或段，確定引流體位。選擇體位的基本原則是病變部位在上，引流支氣管開口向下，便于分泌物隨重力而流出。不同體位適用于不同部位分泌物的引流。體位引流時間選擇在鼻飼前或鼻飼后2 h，再分別給予人工手法叩背及機械輔助排痰。

指標治療組對照組P值年齡(歲)73.0±5.373.3±4.40.530男性〔n(%)〕13(43.3)15(50.0)0.604體重(kg)70.6±7.371.3±6.90.900糖尿病〔n(%)〕7(23.3)6(20.0)0.668高血壓〔n(%)〕5(16.7)7(23.3)0.518腦血管病〔n(%)〕5(16.7)8(26.7)0.347心力衰竭〔n(%)〕6(20.0)5(16.7)0.738APACHEⅡ評分18.2±1.817.7±2.00.340CPIS評分5.3±0.84.9±0.90.075動脈血氣分析PaO2(mmHg)47.4±4.848.2±4.60.515PaCO2(mmHg)76.7±6.274.2±4.50.082pH7.20±0.087.17±0.050.149FIO2(%)0.52±0.060.53±0.060.485PEEP(cmH2O)6.4±1.26.4±1.00.906呼吸頻率(次/min)24.1±2.622.8±2.70.065白色紙片法得分3.1±0.73.3±0.80.309氣道阻力(cmH2O·L-1·s-1)12.7±2.311.5±2.60.074

1.2.1.1 治療組 采用醫(yī)用振動排痰機(淄博芙萊特醫(yī)療設備有限公司)PTJ-300A進行排痰治療。操作者先檢查儀器的性能，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)以及對叩擊敏感的程度，選擇合適的接頭、治療時間和治療頻率。操作時一手握持叩擊手柄，另一手按緊叩擊頭，使叩擊頭緊貼胸壁皮膚，從外向內(nèi)、自下向上，緩慢勻速地移動叩擊頭。重點治療病變部位，先叩拍5 min，再振動5 min(叩拍：振動頻率減小，振動部位與操作柄垂直；振動：振動頻率增大，振動部位與操作柄平行)，叩擊時避開胃和心臟部位。

1.2.1.2 對照組 操作者手掌微曲成弓形，五指并攏，以手腕為支點，借助上臂力量有節(jié)奏的叩拍患者胸壁，叩拍幅度以10 cm左右為宜，從患者的肺下葉開始，從外向內(nèi)，自下向上叩擊，頻率為2～5次/s，每個部位叩拍3～5 min。力量強度、叩擊頻率以使痰液順利排出及患者能承受為宜。

1.2.2 觀察指標 隨機分組后分別記錄兩組患者的年齡、性別、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ、臨床肺部感染評分(CPIS)、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、FIO2、PEEP、氣道阻力；分別記錄治療5 d后的PaO2、PaCO2、FIO2、PEEP、呼吸頻率、氣道阻力；分別記錄脫機時間、總機械通氣時間、ICU住院時間，統(tǒng)計脫機成功率、再插管率及住院病死率。脫機時間指患者開始進行自主呼吸實驗到完全撤離呼吸機的時間。脫機成功定義為完全撤離機械通氣至少48 h且未再次接受有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療5 d后兩種排痰方式對氣道阻力、機械通氣參數(shù)及血氣分析的影響 治療組的氣道阻力顯著低于對照組(P=0.01)；但是PaO2及PaCO2組間比較無統(tǒng)計學差異(P= 0.134、P=0.073)。見表2。

指標治療組對照組P值氣道阻力(cmH2O·L-1·s-1)7.0±1.39.7±2.30.01PaO2(mmHg)83.0±3.681.9±2.30.134PaCO2(mmHg)58.7±3.760.2±2.70.073pH7.38±0.037.37±0.020.094FIO2(%)0.418±0.0380.425±0.0360.493PEEP(cmH2O)5.5±0.75.7±0.90.441呼吸頻率(次/min)16.3±1.317.0±1.80.063

2.2 兩種排痰方式對脫機時間、總機械通氣時間和ICU住院時間的影響 治療組從分組到通過SBT時的機械通氣時間〔(181.3 ± 10.3)h〕短于對照組〔(189.6 ± 8.8) h〕(P=0.001)；治療組的總機械通氣時間〔(186.9 ± 4.2) h〕短于對照組〔(193.2 ± 4.6) h〕(P= 0.001)。治療組脫機時間〔(5.1±1.1)h〕與對照組〔(5.3±1.3)h〕比較無顯著差異(P=0.591)，兩組ICU住院時間比較，治療組〔(221.7 ± 7.5) h〕與對照組〔(226.4 ± 6.9) h〕(P>0.05)差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 兩種排痰方式對脫機成功率和ICU住院病死率的影響 對照組脫機成功率〔23例(76.7%)〕低于治療組〔26例(86.7%)〕，但是兩組間無統(tǒng)計學差異(P=0.317)；脫機后48 h需要接受無創(chuàng)通氣比率〔對照組4例(13.3%)，治療組5例(20.0%)〕(P=0.717)，再插管率〔對照組4例(13.3%)，治療組3例(10.0%)〕(P=0.687)，ICU住院病死率〔對照組3例(10.0%)，治療組2例(6.7%)〕組間比較均無統(tǒng)計學差異(P=0.640)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)叩背吸痰相比，機械輔助排痰結(jié)合體位引流可以加速降低AECOPD患者的氣道阻力，縮短AECOPD患者的機械通氣時間和呼吸機撤離時間，這可能與機械輔助排痰結(jié)合體位引流的工作原理有關。與常規(guī)翻身叩背相比，振動排痰的穿透性更強，振動波可穿透皮膚、軟組織，對淺部與深部痰液的排出均有顯著的效果；結(jié)合特定體位的體位引流能更及時有效地促進患者痰液排出，有效引流痰液，減少細菌的繁殖，有利于感染的控制；同時可以解除小氣道的堵塞，解除小氣道痙攣，降低氣道阻力，明顯改善肺通氣狀況。

盡管與對照組相比，治療組縮短了COPD患者的機械通氣時間，但是兩組間ICU住院時間并沒有統(tǒng)計學差異，這可能與本研究納入的研究對象均為COPD患者有關，特殊的氣道結(jié)構改變使其接受無創(chuàng)通氣序貫治療率較高，即使能夠成功脫機并拔管，也要繼續(xù)在ICU觀察，以備再次氣管插管接受有創(chuàng)機械通氣治療。本研究結(jié)果顯示，雖然機械輔助排痰結(jié)合體位引流可以加速AECOPD患者的機械通氣撤離，但是脫機成功率兩者并無顯著統(tǒng)計學差異，這可能與兩組均采納相同的自主呼吸試驗及脫機的標準有關。常規(guī)監(jiān)測淺快指數(shù)可以及早發(fā)現(xiàn)SBT的缺陷，盡管需要呼吸力學監(jiān)測，并需要根據(jù)呼吸力學參數(shù)反復人為調(diào)整PSV水平，費時費力，但是可以有效避免淺快呼吸，提高脫機的成功率。再插管率及脫機后48 h需要接受無創(chuàng)通氣比率兩組間也無統(tǒng)計學差異，可能與兩組均進行白色卡片實驗有關，兩組間白色卡片實驗無統(tǒng)計學差異意味著兩組患者均具有良好的氣道保護能力；另外，可能與采納相同的自主呼吸試驗及脫機的標準有關。兩組間需要接受序貫無創(chuàng)通氣比率無統(tǒng)計學差異提示我們，胸部物理治療僅能夠加速氣道引流，促進降低氣道阻力，是否需要接受無創(chuàng)通氣序貫治療與COPD患者小氣道結(jié)構改變及順應性降低等病理生理改變有關；再插管率與誘發(fā)因素是否完全去除、氣道保護能力等因素有關，或許需要氣囊漏氣實驗進行評估。

綜上所述，機械輔助排痰結(jié)合體位引流較傳統(tǒng)的翻身叩背可以有效地縮短COPD患者脫機時間，降低氣道阻力，提高脫機成功率。此外，該方法也可以減少護理人員的勞動強度，有利于提高護理質(zhì)量，值得在臨床推廣。

1 Mendez-Tellez PA，Needham DM.Early physical rehabilitation in the ICU and ventilator liberation〔J〕.Respir Care，2012；57(10)：1663-9.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013；36(4)：255-64.

〔2016-07-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院新技術基金

費東生(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事MODS的基礎與臨床研究。

宋文雨(1987-),男，護師，主要從事胸部物理治療與慢性阻塞性肺病的臨床研究。

R569

A

1005-9202(2017)01-0142-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.063