趙顯清

(青海省交通醫(yī)院腦外科，西寧 810001)

星形細胞瘤Ⅳ級出血術后并發(fā)腦性鹽耗綜合征1例

趙顯清

(青海省交通醫(yī)院腦外科，西寧 810001)

星形細胞瘤Ⅳ級出血術后并發(fā)腦性鹽耗綜合征，迄今為止，國內(nèi)外尚少見明確的報道。本科曾收住1例顱內(nèi)占位并出血的患者，經(jīng)開顱手術取腫瘤組織活檢，病檢結果：星形細胞瘤Ⅳ級。該患者術后出現(xiàn)頑固性低血鈉、高尿鈉及低中心靜脈壓，經(jīng)多次化驗并結合相關癥狀和體征，參考相關資料后確診為：腦性鹽耗綜合征(CSWS)，予以補鈉、補液等科學合理的治療，第5天后上述指標均得以糾正，后又進一步鞏固治療，使其徹底恢復正常，逐步康復。

1 臨床資料

患者，女，53歲。主因言語障礙1周，加重伴意識障礙1 d，于2014年4月15日入院?；颊?周前無明原因出現(xiàn)言語不清，語速緩慢；入院1 d前上述癥狀加重，發(fā)音困難，語音含糊，意識差，呈昏睡狀，嘔吐數(shù)次，非噴射狀。體溫:36.6 ℃，脈搏:70次/分鐘，呼吸:21次/分鐘，血壓:160/100 mm Hg，神志呈昏睡狀，言語不清，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，頸軟，心肺查無異常，左側上、下肢肌力Ⅴ級，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，右側肌張力降低，右側巴氏征陽性。頭顱CT示：左顳頂占位病變，呈略低密度影，邊界不清，中間夾雜點片狀高密度影，見圖1；頭顱磁共振成像(MRI) T1、T2加權見圖2、3。初步診斷為：膠質(zhì)瘤并出血。入院后急診在全身麻醉下行開顱腫瘤切除術，術中電凝切開皮層約0.2 cm后見腫瘤組織，有偽包膜，顯微鏡下切除腫瘤組織，大小約4 cm×4 cm×3.5 cm,呈魚肉狀，質(zhì)脆，血運差，內(nèi)見散在陳舊性血凝塊(1周后病檢結果：星形細胞瘤Ⅳ級，見圖4)。術后予以對癥處理，常規(guī)治療，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)，術后第3天復查電解質(zhì)示：鈉110 mmol/L，氯85 mmol/L，鉀3.3 mmol/L，監(jiān)測24 h尿鈉85 mmoL,行鎖骨下靜脈穿刺，測定中心靜脈壓3.5 cm H2O,綜合考慮后診斷為腦性鹽耗綜合征(CSWS)。在常規(guī)治療的基礎上，補充鈉及鉀的量，其中補鈉可參考補鈉公式(mmol/L)=[血清鈉正常值(142 mmol/L)-血清鈉測得值]×體質(zhì)量(kg)×0.5(男性0.6)，可按17 mmol/L鈉相當于1 g鈉換算，根據(jù)所算得的鈉量補充，再加上生理需要量4.5 g，一同補入。此外，飲食中加入適當食鹽。在治療過程中，每日需監(jiān)測血、尿鈉，一般早晚各1次，必要時隨時復查，并輔助氫化可的松靜點，待血、尿鈉正常時可酌減；在治療過程中，需動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓，適當輸入清蛋白、血漿等，恢復血容量。該患者治療過程中血鈉、中心靜脈壓逐步上升，尿鈉減少，治療第5天后均恢復正常，測得血鈉136 mmol/L，尿鈉30mmol/L;中心靜脈壓8 cm H2O，酌情減鈉及液體量的攝入，血鈉正常1周后停鈉的靜脈滴入，只適當予以口服，后連續(xù)復查多次，血鈉在136～144 mmol/L,平均(140.0±3.8)mmol/L。住院40 d后再次復查電解質(zhì)，均正常，遂出院。

圖1 頭顱CT平掃圖2 頭顱MRIT1加權

圖3 頭顱MRIT2加權圖4 腦腫瘤組織病理切片圖(HE,×100)

2 討 論

星形細胞瘤為神經(jīng)上皮腫瘤中最常見的一類腫瘤，在國內(nèi)50組綜合統(tǒng)計中占神經(jīng)上皮腫瘤的50.8%，占顱內(nèi)腫瘤的21.8%，Ⅳ級星形細胞瘤系多形性膠質(zhì)母細胞瘤，分化差，惡性程度高，細胞多形，明顯血管增生和壞死[1]。本病例瘤內(nèi)出血原因考慮為因腫瘤生長過快，而瘤內(nèi)血管生長相對較慢，致使血管的生長遲于腫瘤的生長，再者，由于腫瘤侵犯其內(nèi)部血管，致血管病理性增生，血管壁彈性差，極易破裂出血[2]，該患者罹患高血壓，則是瘤內(nèi)血管破裂出血的主要誘因。

CSWS系統(tǒng)病損后心鈉素和腦鈉素介導的腎臟調(diào)節(jié)功能紊亂，造成腎小管對鈉的重吸收障礙，使腎臟保鈉功能下降，鈉從尿中大量流失，并帶走過多水分，從而導致低鈉血癥和細胞外液容量下降，以低鈉血癥，尿鈉增高和低血容量為三大臨床癥狀[3]。該患者在手術過程中可能損傷了腦內(nèi)一些結構后，致使內(nèi)分泌紊亂，造成心鈉素(ANP)增高，嚴重影響了腎臟對水及電解質(zhì)的調(diào)節(jié)，從而引發(fā)CSWS。

CSWS的特點是缺鈉和血容量的不足，故此在治療上要求補鈉和補充血容量同時進行，掌握晶、膠液的比例，補鈉時可用2%～3%的高滲鹽水靜脈輸入，同時飲食中加入適量食鹽，兼用適量氫化可的松，以促進腎小管對尿鈉及水分的重吸收，對抗低滲性利尿，升高血鈉和血容量。但在靜脈補充時要嚴格監(jiān)測血鈉濃度，每小時上升不超過0.5～0.7 mmol/L,24 h不超過10 mmol/L，以避免腦橋脫髓鞘病變的發(fā)生[4]。

其實，CSWS在腦出血、顱腦損傷及顱腦術后等情況下?lián)p傷腦內(nèi)一些主要結構時往往會引發(fā)，但需與類似的抗利尿激素不適當分泌綜合征(SIADH)相鑒別，因為二者臨床表現(xiàn)近似，但治療方法迥異，故對其類若發(fā)現(xiàn)及時，診斷準確，進行科學處理，一般均會得到理想的糾正和療效。

[1]楊樹源，只達石.神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：500-501.

[2]吳忠平，鄒常新.以出血為首發(fā)表現(xiàn)的膠質(zhì)瘤二例報道[J].中華腫瘤防治雜志，2006,13(23)：1797.

[3]張曉荷，王宏珍，王永蘭.高海拔地區(qū)重型腦創(chuàng)傷后并發(fā)腦性鹽耗綜合征的觀察護理[J].西北國防醫(yī)學，2013,34(6)：587-588.

[4]吳雪海，高亮，胡錦，等.顱腦創(chuàng)傷后尿崩癥合并腦性鹽耗綜合征[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011,27(11)：1140.

趙顯清(1975-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事神經(jīng)外科方面研究。

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.049

R651

C

1671-8348(2017)02-0285-02

2016-07-11

2016-10-06)