董 慶 綜述，徐旭娟 審校

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南通 226000)

干燥綜合征疲乏癥狀研究進(jìn)展*

董 慶 綜述，徐旭娟△審校

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南通 226000)

干燥綜合征；疲乏；綜述

干燥綜合征(sj?gren′ssyndrome,SS)，又名舍格倫綜合征，是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。該病最常見的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性口干、眼干，腮腺腫大，猖獗齒等。此外，SS還會(huì)伴隨一些非特異性癥狀，如疲乏、疼痛不適等[1]。疲乏是SS患者常見的主訴之一，也是最為普遍的腺體外癥狀之一[2]。2011年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)已將疲乏納入患者主觀癥狀的疾病活動(dòng)度指標(biāo)[3]，成為風(fēng)濕病研究的新熱點(diǎn)之一。疲乏本身是一種個(gè)體體驗(yàn)，輕度疲乏可致情緒心理的變化，重度疲乏可致認(rèn)知功能和女性性功能障礙[4]，甚至?xí)黾庸谛牟『外赖陌l(fā)生率，導(dǎo)致患者的自理能力和生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重影響了患者的工作、學(xué)習(xí)、娛樂、家務(wù)。Westhoff等[5]研究表明：疲乏與SS患者的就醫(yī)次數(shù)及工作狀況明顯相關(guān)，疲乏與眼干、口干癥狀相比給家庭和社會(huì)帶來(lái)更多的負(fù)擔(dān)，對(duì)康復(fù)結(jié)局的影響較大。因此加強(qiáng)對(duì)SS患者疲乏的研究具有十分重要的意義。本文就SS患者疲乏的特征、測(cè)量工具、影響因素和干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為今后的研究發(fā)展提供參考。

1 疲乏特征

疲乏是指軀體、身體的疲乏，它是一種主觀狀態(tài)，是勢(shì)不可擋的疲倦、軟弱或筋疲力盡的感覺，導(dǎo)致體力或腦力活動(dòng)能力的下降。SS相關(guān)性疲乏不同于一般的疲乏，它始終存在，不可自行緩解，且具有波動(dòng)性[6]。vanOers等[7]連續(xù)2d測(cè)量女性SS患者疲乏狀況時(shí)也發(fā)現(xiàn)：SS患者在覺醒后1h內(nèi)疲乏程度升高或無(wú)變化，此后的1d內(nèi)疲乏程度急劇上升。到目前為止，SS相關(guān)疲乏的波動(dòng)規(guī)律尚無(wú)定論。

2 測(cè)評(píng)工具

評(píng)估工具是否適合SS，以及能否反映出其存在的疲乏問題，將影響到評(píng)估的準(zhǔn)確性。評(píng)估時(shí)不僅要重視疲乏的強(qiáng)度和變化規(guī)律，更應(yīng)該去描述疲乏不同維度的細(xì)節(jié)體驗(yàn)。目前用于SS患者疲乏的測(cè)評(píng)工具有如下幾種。

2.1 視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)VAS疲乏評(píng)分量表是通過水平標(biāo)尺評(píng)估疲乏程度，左邊起始數(shù)字0代表“完全沒有乏力”，結(jié)束數(shù)字100代表“非常嚴(yán)重的乏力”，患者可根據(jù)自己感受的疲乏程度，在0～100之間以1為單位移動(dòng)錨點(diǎn)來(lái)表示疲乏的程度。該量表是目前最為簡(jiǎn)潔并且行之有效的量化工具，但不能客觀評(píng)價(jià)疲乏程度。

2.2 疲乏程度量表(fatigueseverityscale，F(xiàn)SS)FSS是1989年由KruppLB研制，是一個(gè)普適的、單維度的疲乏評(píng)價(jià)工具。包括9項(xiàng)條目，分別從積極性、運(yùn)動(dòng)情況、軀體活動(dòng)、執(zhí)行任務(wù)，以及影響工作、家庭或社會(huì)生活這5個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)疲乏對(duì)患者生活的影響。采用Likert7級(jí)評(píng)分法，1代表“完全不同意”，7代表“完全同意”，評(píng)分越高代表疲乏越嚴(yán)重，F(xiàn)SS得分為9項(xiàng)分?jǐn)?shù)的平均數(shù)，在臨床研究中將4分作為評(píng)價(jià)疲乏與否的標(biāo)準(zhǔn)[8]。已在SLE、帕金森、肥胖患者中廣泛使用，信效度較好。此量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單、易于理解，能區(qū)分疲乏的嚴(yán)重程度，但受測(cè)量維度的限制，不可測(cè)量心理方面的疲乏程度。

2.3 慢性疾病治療的功能評(píng)估——疲勞評(píng)價(jià)量表(Funtionalassessmentofchronicillnesstherapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F)FACIT測(cè)評(píng)系統(tǒng)是由Yellen在1997年以癌癥患者的疾病功能評(píng)估問卷為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，最初用于測(cè)量貧血患者的疲乏程度，之后被廣泛用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。FACIT-F包括13 個(gè)條目，每個(gè)條目下設(shè)5個(gè)等級(jí)，分別用0～4分表示，得分范圍為0～52分，得分越高表示疲乏程度越重。目前此量表應(yīng)用于風(fēng)濕病患者中，具有良好的信效度，但用于SS患者疲乏測(cè)評(píng)中較罕見。

2.4 多維疲勞量表(Multiplefatigueinventory，MFI-20) 由荷蘭醫(yī)學(xué)心理系Smets博士于1995年設(shè)計(jì)，分5個(gè)維度，即綜合疲勞、身體疲勞、心理疲勞、活動(dòng)減少、能力減退，共20個(gè)條目。每個(gè)條目為L(zhǎng)ikert5分制，其中表述疲勞的條目正向計(jì)分，不表述疲勞的條目反向計(jì)分，各有10條。其分?jǐn)?shù)越高，說明疲勞癥狀越嚴(yán)重。量表已在放療患者、慢性疲乏患者、醫(yī)學(xué)生、軍人、醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行了驗(yàn)證，具有較好的同質(zhì)性和結(jié)構(gòu)效度。在SS中應(yīng)用較廣泛，但非特異性。

2.5 疲乏概況量表(theProfileofFatigue，ProF)ProF量表是2004年由Bowman等[9]研究設(shè)計(jì)而成，是SS疲乏的特異性評(píng)估量表，此量表在其他風(fēng)濕性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)中的有效性也得到了證實(shí)。ProF由16個(gè)條目組成，分為兩個(gè)維度：軀體疲乏和精神疲乏(ProF-S、ProF-M)，軀體疲乏維度又包含4個(gè)方面：需要休息、行動(dòng)力低、持久力低、肌肉無(wú)力；精神疲乏包含兩個(gè)方面：注意力差和記憶力差。被調(diào)查者根據(jù)近2周的自己情況對(duì)每項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)分：0～7分。0分代表完全沒有問題，7分代表非常糟糕。ProF得分越高，疲乏程度越嚴(yán)重。該量表在巴西等人群使用具有較高的信效度[10]，且研究顯示：ProF較MFI能更靈敏反映軀體方面的疲勞。

3 影響因素

3.1 疲乏相關(guān)癥狀

3.1.1 疼痛 疼痛是疲乏相關(guān)癥狀中最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[11]。疼痛越嚴(yán)重，疲乏水平也越高。原因可能為疼痛本身可致患者活動(dòng)耐力降低、誘發(fā)抑郁和(或)沮喪，從而影響疲乏；疼痛亦可對(duì)患者的食欲和睡眠產(chǎn)生負(fù)性作用，導(dǎo)致身體體能下降。因此積極有效的控制疼痛，對(duì)于改善疲乏尤為重要。

3.1.2 夜間不適、睡眠障礙 充足有效的睡眠對(duì)于維持身心健康、增加免疫功能、提高生活質(zhì)量起著重要的作用。Goodchild等[12]利用腕部體動(dòng)記錄儀調(diào)查SS睡眠狀況，發(fā)現(xiàn)夜間不適(關(guān)節(jié)疼痛、口干、眼干)可能會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低，由此惡性循環(huán)導(dǎo)致疲乏程度加劇。Theander等[11]研究也表明：夜間覺醒次數(shù)、夜尿癥、干燥癥狀均是導(dǎo)致SS睡眠紊亂的因素。SS患者夜間關(guān)節(jié)疼痛、口干、夜尿頻繁等因素相互交錯(cuò)、協(xié)同導(dǎo)致SS睡眠障礙的發(fā)生。

3.2 生理生化因素

3.2.1 血壓 血壓的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)主要依靠腎臟-體液-壓力調(diào)節(jié)機(jī)制，這種機(jī)制包括通過調(diào)節(jié)血量所產(chǎn)生的血壓調(diào)節(jié)作用及由腎素-血管緊張素系統(tǒng)和醛固酮對(duì)腎功能的調(diào)節(jié)作用，受下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的調(diào)控。有學(xué)者對(duì)48例SS患者測(cè)量右手臂靜脈血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)：疲乏與收縮壓、舒張壓呈負(fù)相關(guān)[13]?？赡苡蒆PA軸調(diào)控導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂所致，與二者相同的發(fā)生機(jī)制相關(guān)。但Barendregt等[2]測(cè)量了49例女性SS患者肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈血壓，結(jié)果顯示疲乏與血壓無(wú)關(guān)。究其原因可能與血壓的不同測(cè)量方法有關(guān)。

3.2.2 白細(xì)胞介素(IL)IL-6可促進(jìn)B細(xì)胞分化，在自身抗體的形成中具有關(guān)鍵作用[14]，它在疲乏的發(fā)病機(jī)制中也起重要作用，在疲乏狀況下IL-6的水平升高，并且IL-6的阻滯劑可改善RA的疲乏癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，血清中IL-6受體水平與MFI、VAS量表的疲乏得分呈負(fù)相關(guān);與SF-36量表生命活力維度得分呈正相關(guān)[15]。國(guó)外研究還發(fā)現(xiàn)，腦脊液中IL-1受體拮抗劑與疲乏存在較強(qiáng)的相關(guān)性，提示IL-1系統(tǒng)可能是與疲乏發(fā)生相關(guān)的生物學(xué)因素[16]。

3.2.3 疾病活動(dòng)度 目前疾病活動(dòng)度與疲乏關(guān)系的研究結(jié)果尚存爭(zhēng)議。Segal等[8]對(duì)94例原發(fā)性SS患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，疲乏與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)。此外，血清IgG、ANA、SSA也被發(fā)現(xiàn)與SS相關(guān)疲乏有關(guān)。國(guó)內(nèi)研究表明：干燥程度、中性粒細(xì)胞百分比和血紅蛋白水平可以影響患者疲乏水平[17]。但隨著2009年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟新的SS病情評(píng)估指數(shù)(ESSDAI)的出臺(tái)，已有研究表明疾病活動(dòng)度與疲乏水平無(wú)相關(guān)性[11]。因此，有關(guān)疾病活動(dòng)度和疲乏間的關(guān)系需進(jìn)一步探索。

3.3 社會(huì)心理因素

3.3.1 習(xí)得性無(wú)助 習(xí)得性無(wú)助是指通過學(xué)習(xí)形成的一種對(duì)現(xiàn)實(shí)的無(wú)望和無(wú)可奈何的行為、心理狀態(tài)。習(xí)得性無(wú)助感患者往往具有消極的思維定勢(shì)和低自我概念、低自我效能感。研究發(fā)現(xiàn)，習(xí)得性無(wú)助是疲乏的重要預(yù)測(cè)因子[8]?？赡苡捎跓o(wú)助感患者采用不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)方式和不正確的歸因理論，從而缺少積極的健康促進(jìn)行為、合理的藥物使用及有效的社會(huì)支持。

3.3.2 焦慮、抑郁SS患者不僅忍受軀體上的痛苦，同時(shí)也遭受強(qiáng)烈的精神刺激，從而誘發(fā)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，焦慮、抑郁是最常見的癥狀。研究顯示：抑郁與疲乏維度中的動(dòng)力下降、心理疲乏呈正相關(guān)[2]。類似研究也報(bào)道：焦慮、抑郁是疲乏癥狀較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[18]。Ibn等[19]研究顯示抗抑郁治療可緩解疲乏。抑郁與疲乏相關(guān)，但兩者關(guān)系復(fù)雜，可能存在相同的發(fā)生機(jī)制。

3.3.3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化程度Ibn等[19]研究顯示疲乏與經(jīng)濟(jì)教育水平有相關(guān)性。有資料顯示，缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的正確認(rèn)知是疲乏的更強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[20]。其原因可能與患者缺乏涉及疾病本身的相關(guān)治療知識(shí)及其費(fèi)用，無(wú)法預(yù)測(cè)疾病的治療效果和預(yù)后情況，這種對(duì)于疾病的不確定感增加了患者對(duì)治療不良反應(yīng)的感受，導(dǎo)致應(yīng)對(duì)能力降低，從而加重了疲乏。此外，病程的延長(zhǎng)、合并其他疾病(如不寧腿綜合征)等均會(huì)直接或間接導(dǎo)致疲乏的發(fā)生[11]。

4 干預(yù)措施

疲乏的出現(xiàn)不可避免，但可通過干預(yù)緩解癥狀。疲乏自身的多維性要求有效的干預(yù)方案應(yīng)該是藥物和非藥物的結(jié)合。

4.1 藥物治療 由于大部分試驗(yàn)性研究很少將疲乏作為主要觀察指標(biāo)，因此目前仍無(wú)公認(rèn)的有效對(duì)抗疲勞的藥物治療方法。現(xiàn)對(duì)可緩解疲乏相關(guān)的藥物進(jìn)行闡述：(1)脫氧表雄酮(DHEA)：Virkki等[21]將107例MFI疲乏得分≥14分的SS患者分組進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示每日50mgDHEA替代療法和安慰劑組治療疲乏療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)利妥昔單抗(Rituximab)：Brown等[22]針對(duì)110例SS患者進(jìn)行了48周的多中心對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組疲乏程度明顯改善。2014年Devauchelle-Pensec等[23]研究發(fā)現(xiàn)，盡管利妥昔單抗在早期可緩解疲乏癥狀，但是在24周時(shí)它對(duì)于緩解癥狀和疾病活動(dòng)度無(wú)效。(3)阿巴西普(Abatacept)：Meiners等[24]對(duì)15例SS患者進(jìn)行第1、15、29天和之后每4周1次共8次阿巴西普的靜脈注射后再行隨訪，表明阿巴西普安全有效并且耐受性較好，可降低疲乏程度，提高患者的生活質(zhì)量，未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

4.2 運(yùn)動(dòng)療法SS患者身體機(jī)能下降，需更多的精力進(jìn)行體力活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)可以改善和提高心肺功能，維持正常的肌力，減輕疲乏癥狀。Strombeck等[25]對(duì)21例SS患者進(jìn)行為期12周、每周3次的北歐式健走有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法可提高身體有氧代謝能力，有效緩解疲乏與抑郁。運(yùn)動(dòng)療法能刺激垂體腺分泌內(nèi)啡肽，刺激神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生微電刺激，緩解肌肉緊張和精神抑郁，從而使患者大腦皮質(zhì)放松，緩解疲乏。

4.3 認(rèn)知行為療法 有學(xué)者應(yīng)用聚類分析SS患者的心理狀況，發(fā)現(xiàn)存在4種不同的心理類型并伴隨不同的疲乏程度[26]。認(rèn)知療法可以提高患者的認(rèn)知水平和生活積極性；行為療法可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)水平，減輕其疲乏感。SS患者因疲乏的不適，以及疲乏對(duì)生活質(zhì)量的影響會(huì)出現(xiàn)一系列的心理問題。護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性地提供支持性的干預(yù)，重視患者對(duì)疲乏的認(rèn)知度，提高患者應(yīng)對(duì)疲乏的能力，從而改變患者的行為。國(guó)外學(xué)者研究表明：疲乏與運(yùn)動(dòng)量及對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知度具有相關(guān)性，可通過增加運(yùn)動(dòng)量和改變認(rèn)知，從而改善疲乏[20]。Malouff等[27]Meta分析也得到了一致的結(jié)果，表明認(rèn)知行為療法對(duì)于緩解疲乏是中度有效的。研究還發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法對(duì)于抑郁的SS患者疲乏癥狀也同樣有效。

5 健康教育

健康教育是護(hù)士針對(duì)服務(wù)對(duì)象的生理、心理、社會(huì)的適應(yīng)能力等方面進(jìn)行的教育，可以提高疾病的認(rèn)知性、治療的依從性，以及應(yīng)對(duì)的積極性。它同樣是疲乏管理的重要組成部分，且受過風(fēng)濕病專家健康教育的患者管理疲乏的自我效能增強(qiáng)。在今后臨床實(shí)踐中，應(yīng)將健康教育與患者的教育需求相結(jié)合，探索個(gè)性化的健康教育方法，從而有效改善患者的疲乏。

綜上所述，疲乏在SS患者中廣泛存在，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。國(guó)外有關(guān)SS患者疲乏的研究取得了一定的進(jìn)展，但特異性測(cè)評(píng)工具確立不久，并且隨著新的疾病活動(dòng)度評(píng)估指標(biāo)的出臺(tái)，需要進(jìn)一步進(jìn)行大量的臨床研究。目前我國(guó)對(duì)于SS疲乏癥狀的認(rèn)識(shí)度不夠，疲乏的管理研究較少，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員和患者乃至家庭對(duì)于疲乏的重視度，借鑒國(guó)外的研究工具與方法，掌握疲乏的發(fā)生規(guī)律和變化特點(diǎn)，具體分析SS疲乏的相關(guān)因素，從多角度來(lái)探尋適合國(guó)內(nèi)的干預(yù)措施，最終改善患者的疲乏程度，為患者提供全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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? 述·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.041

南通大學(xué)附屬醫(yī)院科技項(xiàng)目資助(Tfh1505)。

董慶(1982-)，主管護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理方面研究。△

E-mail：xxj_1124@126.com

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1671-8348(2017)02-0264-03

2016-07-18

2016-11-08)