董 慶 綜述，徐旭娟 審校

(南通大學附屬醫(yī)院護理部，江蘇南通 226000)

干燥綜合征疲乏癥狀研究進展*

董 慶 綜述，徐旭娟△審校

(南通大學附屬醫(yī)院護理部，江蘇南通 226000)

干燥綜合征；疲乏；綜述

干燥綜合征(sj?gren′ssyndrome,SS)，又名舍格倫綜合征，是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性系統性自身免疫性疾病。該病最常見的臨床表現為進行性口干、眼干，腮腺腫大，猖獗齒等。此外，SS還會伴隨一些非特異性癥狀，如疲乏、疼痛不適等[1]。疲乏是SS患者常見的主訴之一，也是最為普遍的腺體外癥狀之一[2]。2011年歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)已將疲乏納入患者主觀癥狀的疾病活動度指標[3]，成為風濕病研究的新熱點之一。疲乏本身是一種個體體驗，輕度疲乏可致情緒心理的變化，重度疲乏可致認知功能和女性性功能障礙[4]，甚至會增加冠心病和猝死的發(fā)生率，導致患者的自理能力和生活質量明顯下降，嚴重影響了患者的工作、學習、娛樂、家務。Westhoff等[5]研究表明：疲乏與SS患者的就醫(yī)次數及工作狀況明顯相關，疲乏與眼干、口干癥狀相比給家庭和社會帶來更多的負擔，對康復結局的影響較大。因此加強對SS患者疲乏的研究具有十分重要的意義。本文就SS患者疲乏的特征、測量工具、影響因素和干預措施進行綜述，為今后的研究發(fā)展提供參考。

1 疲乏特征

疲乏是指軀體、身體的疲乏，它是一種主觀狀態(tài)，是勢不可擋的疲倦、軟弱或筋疲力盡的感覺，導致體力或腦力活動能力的下降。SS相關性疲乏不同于一般的疲乏，它始終存在，不可自行緩解，且具有波動性[6]。vanOers等[7]連續(xù)2d測量女性SS患者疲乏狀況時也發(fā)現：SS患者在覺醒后1h內疲乏程度升高或無變化，此后的1d內疲乏程度急劇上升。到目前為止，SS相關疲乏的波動規(guī)律尚無定論。

2 測評工具

評估工具是否適合SS，以及能否反映出其存在的疲乏問題，將影響到評估的準確性。評估時不僅要重視疲乏的強度和變化規(guī)律，更應該去描述疲乏不同維度的細節(jié)體驗。目前用于SS患者疲乏的測評工具有如下幾種。

2.1 視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)VAS疲乏評分量表是通過水平標尺評估疲乏程度，左邊起始數字0代表“完全沒有乏力”，結束數字100代表“非常嚴重的乏力”，患者可根據自己感受的疲乏程度，在0～100之間以1為單位移動錨點來表示疲乏的程度。該量表是目前最為簡潔并且行之有效的量化工具，但不能客觀評價疲乏程度。

2.2 疲乏程度量表(fatigueseverityscale，FSS)FSS是1989年由KruppLB研制，是一個普適的、單維度的疲乏評價工具。包括9項條目，分別從積極性、運動情況、軀體活動、執(zhí)行任務，以及影響工作、家庭或社會生活這5個方面來評價疲乏對患者生活的影響。采用Likert7級評分法，1代表“完全不同意”，7代表“完全同意”，評分越高代表疲乏越嚴重，FSS得分為9項分數的平均數，在臨床研究中將4分作為評價疲乏與否的標準[8]。已在SLE、帕金森、肥胖患者中廣泛使用，信效度較好。此量表條目簡單、易于理解，能區(qū)分疲乏的嚴重程度，但受測量維度的限制，不可測量心理方面的疲乏程度。

2.3 慢性疾病治療的功能評估——疲勞評價量表(Funtionalassessmentofchronicillnesstherapy-Fatigue，FACIT-F)FACIT測評系統是由Yellen在1997年以癌癥患者的疾病功能評估問卷為基礎發(fā)展而來，最初用于測量貧血患者的疲乏程度，之后被廣泛用于類風濕關節(jié)炎患者。FACIT-F包括13 個條目，每個條目下設5個等級，分別用0～4分表示，得分范圍為0～52分，得分越高表示疲乏程度越重。目前此量表應用于風濕病患者中，具有良好的信效度，但用于SS患者疲乏測評中較罕見。

2.4 多維疲勞量表(Multiplefatigueinventory，MFI-20) 由荷蘭醫(yī)學心理系Smets博士于1995年設計，分5個維度，即綜合疲勞、身體疲勞、心理疲勞、活動減少、能力減退，共20個條目。每個條目為Likert5分制，其中表述疲勞的條目正向計分，不表述疲勞的條目反向計分，各有10條。其分數越高，說明疲勞癥狀越嚴重。量表已在放療患者、慢性疲乏患者、醫(yī)學生、軍人、醫(yī)護人員中進行了驗證，具有較好的同質性和結構效度。在SS中應用較廣泛，但非特異性。

2.5 疲乏概況量表(theProfileofFatigue，ProF)ProF量表是2004年由Bowman等[9]研究設計而成，是SS疲乏的特異性評估量表，此量表在其他風濕性疾病(如類風濕關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡)中的有效性也得到了證實。ProF由16個條目組成，分為兩個維度：軀體疲乏和精神疲乏(ProF-S、ProF-M)，軀體疲乏維度又包含4個方面：需要休息、行動力低、持久力低、肌肉無力；精神疲乏包含兩個方面：注意力差和記憶力差。被調查者根據近2周的自己情況對每項條目進行評分：0～7分。0分代表完全沒有問題，7分代表非常糟糕。ProF得分越高，疲乏程度越嚴重。該量表在巴西等人群使用具有較高的信效度[10]，且研究顯示：ProF較MFI能更靈敏反映軀體方面的疲勞。

3 影響因素

3.1 疲乏相關癥狀

3.1.1 疼痛 疼痛是疲乏相關癥狀中最強的預測因子[11]。疼痛越嚴重，疲乏水平也越高。原因可能為疼痛本身可致患者活動耐力降低、誘發(fā)抑郁和(或)沮喪，從而影響疲乏；疼痛亦可對患者的食欲和睡眠產生負性作用，導致身體體能下降。因此積極有效的控制疼痛，對于改善疲乏尤為重要。

3.1.2 夜間不適、睡眠障礙 充足有效的睡眠對于維持身心健康、增加免疫功能、提高生活質量起著重要的作用。Goodchild等[12]利用腕部體動記錄儀調查SS睡眠狀況，發(fā)現夜間不適(關節(jié)疼痛、口干、眼干)可能會導致睡眠質量降低，由此惡性循環(huán)導致疲乏程度加劇。Theander等[11]研究也表明：夜間覺醒次數、夜尿癥、干燥癥狀均是導致SS睡眠紊亂的因素。SS患者夜間關節(jié)疼痛、口干、夜尿頻繁等因素相互交錯、協同導致SS睡眠障礙的發(fā)生。

3.2 生理生化因素

3.2.1 血壓 血壓的長期調節(jié)主要依靠腎臟-體液-壓力調節(jié)機制，這種機制包括通過調節(jié)血量所產生的血壓調節(jié)作用及由腎素-血管緊張素系統和醛固酮對腎功能的調節(jié)作用，受下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的調控。有學者對48例SS患者測量右手臂靜脈血壓時發(fā)現：疲乏與收縮壓、舒張壓呈負相關[13]?？赡苡蒆PA軸調控導致自主神經系統紊亂所致，與二者相同的發(fā)生機制相關。但Barendregt等[2]測量了49例女性SS患者肱動脈和橈動脈血壓，結果顯示疲乏與血壓無關。究其原因可能與血壓的不同測量方法有關。

3.2.2 白細胞介素(IL)IL-6可促進B細胞分化，在自身抗體的形成中具有關鍵作用[14]，它在疲乏的發(fā)病機制中也起重要作用，在疲乏狀況下IL-6的水平升高，并且IL-6的阻滯劑可改善RA的疲乏癥狀。研究發(fā)現，血清中IL-6受體水平與MFI、VAS量表的疲乏得分呈負相關;與SF-36量表生命活力維度得分呈正相關[15]。國外研究還發(fā)現，腦脊液中IL-1受體拮抗劑與疲乏存在較強的相關性，提示IL-1系統可能是與疲乏發(fā)生相關的生物學因素[16]。

3.2.3 疾病活動度 目前疾病活動度與疲乏關系的研究結果尚存爭議。Segal等[8]對94例原發(fā)性SS患者進行調查時發(fā)現，疲乏與淋巴細胞計數呈負相關。此外，血清IgG、ANA、SSA也被發(fā)現與SS相關疲乏有關。國內研究表明：干燥程度、中性粒細胞百分比和血紅蛋白水平可以影響患者疲乏水平[17]。但隨著2009年歐洲抗風濕聯盟新的SS病情評估指數(ESSDAI)的出臺，已有研究表明疾病活動度與疲乏水平無相關性[11]。因此，有關疾病活動度和疲乏間的關系需進一步探索。

3.3 社會心理因素

3.3.1 習得性無助 習得性無助是指通過學習形成的一種對現實的無望和無可奈何的行為、心理狀態(tài)。習得性無助感患者往往具有消極的思維定勢和低自我概念、低自我效能感。研究發(fā)現，習得性無助是疲乏的重要預測因子[8]?？赡苡捎跓o助感患者采用不恰當的評價方式和不正確的歸因理論，從而缺少積極的健康促進行為、合理的藥物使用及有效的社會支持。

3.3.2 焦慮、抑郁SS患者不僅忍受軀體上的痛苦，同時也遭受強烈的精神刺激，從而誘發(fā)不同程度的心理應激反應，焦慮、抑郁是最常見的癥狀。研究顯示：抑郁與疲乏維度中的動力下降、心理疲乏呈正相關[2]。類似研究也報道：焦慮、抑郁是疲乏癥狀較強的預測因子[18]。Ibn等[19]研究顯示抗抑郁治療可緩解疲乏。抑郁與疲乏相關，但兩者關系復雜，可能存在相同的發(fā)生機制。

3.3.3 社會經濟、文化程度Ibn等[19]研究顯示疲乏與經濟教育水平有相關性。有資料顯示，缺乏對運動鍛煉的正確認知是疲乏的更強預測因子[20]。其原因可能與患者缺乏涉及疾病本身的相關治療知識及其費用，無法預測疾病的治療效果和預后情況，這種對于疾病的不確定感增加了患者對治療不良反應的感受，導致應對能力降低，從而加重了疲乏。此外，病程的延長、合并其他疾病(如不寧腿綜合征)等均會直接或間接導致疲乏的發(fā)生[11]。

4 干預措施

疲乏的出現不可避免，但可通過干預緩解癥狀。疲乏自身的多維性要求有效的干預方案應該是藥物和非藥物的結合。

4.1 藥物治療 由于大部分試驗性研究很少將疲乏作為主要觀察指標，因此目前仍無公認的有效對抗疲勞的藥物治療方法?，F對可緩解疲乏相關的藥物進行闡述：(1)脫氧表雄酮(DHEA)：Virkki等[21]將107例MFI疲乏得分≥14分的SS患者分組進行隨機雙盲對照試驗，結果顯示每日50mgDHEA替代療法和安慰劑組治療疲乏療效相當，差異無統計學意義。(2)利妥昔單抗(Rituximab)：Brown等[22]針對110例SS患者進行了48周的多中心對照試驗，結果顯示治療組疲乏程度明顯改善。2014年Devauchelle-Pensec等[23]研究發(fā)現，盡管利妥昔單抗在早期可緩解疲乏癥狀，但是在24周時它對于緩解癥狀和疾病活動度無效。(3)阿巴西普(Abatacept)：Meiners等[24]對15例SS患者進行第1、15、29天和之后每4周1次共8次阿巴西普的靜脈注射后再行隨訪，表明阿巴西普安全有效并且耐受性較好，可降低疲乏程度，提高患者的生活質量，未見嚴重的不良反應。

4.2 運動療法SS患者身體機能下降，需更多的精力進行體力活動。運動可以改善和提高心肺功能，維持正常的肌力，減輕疲乏癥狀。Strombeck等[25]對21例SS患者進行為期12周、每周3次的北歐式健走有氧運動干預，發(fā)現中高強度運動療法可提高身體有氧代謝能力，有效緩解疲乏與抑郁。運動療法能刺激垂體腺分泌內啡肽，刺激神經系統產生微電刺激，緩解肌肉緊張和精神抑郁，從而使患者大腦皮質放松，緩解疲乏。

4.3 認知行為療法 有學者應用聚類分析SS患者的心理狀況，發(fā)現存在4種不同的心理類型并伴隨不同的疲乏程度[26]。認知療法可以提高患者的認知水平和生活積極性；行為療法可降低患者的應激反應水平，減輕其疲乏感。SS患者因疲乏的不適，以及疲乏對生活質量的影響會出現一系列的心理問題。護士應有針對性地提供支持性的干預，重視患者對疲乏的認知度，提高患者應對疲乏的能力，從而改變患者的行為。國外學者研究表明：疲乏與運動量及對運動的認知度具有相關性，可通過增加運動量和改變認知，從而改善疲乏[20]。Malouff等[27]Meta分析也得到了一致的結果，表明認知行為療法對于緩解疲乏是中度有效的。研究還發(fā)現，認知行為療法對于抑郁的SS患者疲乏癥狀也同樣有效。

5 健康教育

健康教育是護士針對服務對象的生理、心理、社會的適應能力等方面進行的教育，可以提高疾病的認知性、治療的依從性，以及應對的積極性。它同樣是疲乏管理的重要組成部分，且受過風濕病專家健康教育的患者管理疲乏的自我效能增強。在今后臨床實踐中，應將健康教育與患者的教育需求相結合，探索個性化的健康教育方法，從而有效改善患者的疲乏。

綜上所述，疲乏在SS患者中廣泛存在，嚴重影響著患者的生活質量。國外有關SS患者疲乏的研究取得了一定的進展，但特異性測評工具確立不久，并且隨著新的疾病活動度評估指標的出臺，需要進一步進行大量的臨床研究。目前我國對于SS疲乏癥狀的認識度不夠，疲乏的管理研究較少，應加強臨床醫(yī)務人員和患者乃至家庭對于疲乏的重視度，借鑒國外的研究工具與方法，掌握疲乏的發(fā)生規(guī)律和變化特點，具體分析SS疲乏的相關因素，從多角度來探尋適合國內的干預措施，最終改善患者的疲乏程度，為患者提供全程優(yōu)質的護理服務。

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? 述·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.041

南通大學附屬醫(yī)院科技項目資助(Tfh1505)。

董慶(1982-)，主管護師，碩士，主要從事臨床護理方面研究。△

E-mail：xxj_1124@126.com

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1671-8348(2017)02-0264-03

2016-07-18

2016-11-08)