唐海霞,張皚頻，吳 婧，謝 波

(重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶 400016)

依托三甲醫(yī)院提升全科醫(yī)生臨床綜合服務(wù)能力的探討*

唐海霞,張皚頻△，吳 婧，謝 波

(重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶 400016)

國(guó)務(wù)院2011年發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》后，于2015年印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求到2020年初步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療模式。實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，社區(qū)或基層全科醫(yī)生的臨床綜合服務(wù)能力面臨巨大挑戰(zhàn)。三甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，為盡快提升社區(qū)全科醫(yī)生的綜合服務(wù)能力作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。本研究通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、專家與社區(qū)全科醫(yī)生訪談等，回顧三甲醫(yī)院在提升全科醫(yī)生臨床綜合服務(wù)能力方面的工作，探討進(jìn)一步改進(jìn)的策略。

1 依托三甲醫(yī)院開展全科培訓(xùn)項(xiàng)目

1.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1.1.1 基本情況 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱全科住培)是為基層培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，提升全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力的最重要方式。原國(guó)家衛(wèi)生部在2000年后，開始試點(diǎn)全科住培，上海、北京和浙江等省市依托醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(三甲醫(yī)院)進(jìn)行了初步探索；2007年擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，共確定34家三甲醫(yī)院(包括重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬永川醫(yī)院)為試點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)一步對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、方法、考核和相關(guān)政策進(jìn)行研究。2014年在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委先后批準(zhǔn)500多家三甲醫(yī)院為全科住培基地。目前，三甲醫(yī)院已成為全科住培的主力軍和全科醫(yī)生成長(zhǎng)的搖籃。

1.1.2 取得的成效 在全科住培中，各培訓(xùn)基地充分發(fā)揮三甲醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，積極探索提升全科醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)和能力的方法。例如，采用PBL[1-2]、標(biāo)準(zhǔn)化患者[3]等教學(xué)方法提升診治能力，通過參觀考察、知名醫(yī)學(xué)專家人文醫(yī)學(xué)講座等措施提升人文素養(yǎng)[4],通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)考查全科醫(yī)師的培訓(xùn)效果[5]。經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐與改進(jìn)，目前全科住培的內(nèi)容、方式和相關(guān)要求越來越合理，已能較好地滿足培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的需要。經(jīng)過10余年的努力，已有數(shù)千名全科住培學(xué)員結(jié)業(yè)，對(duì)提升社區(qū)全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力起到明顯的作用。隨著全科住培招生規(guī)模的擴(kuò)大，社區(qū)全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力將得到更大提升。

1.1.3 主要問題與對(duì)策 三甲級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)療以傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式為主，加之三甲醫(yī)院承擔(dān)著繁重的臨床教學(xué)任務(wù)，許多?？迫缂痹\醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普通外科等在全科住培的帶教過程中，同時(shí)還帶教本科實(shí)習(xí)生、碩士與博士研究生、其他?？频淖≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、進(jìn)修醫(yī)生和本科室低年資醫(yī)師等，很難專門針對(duì)全科醫(yī)師開展全科醫(yī)學(xué)理念與方法的教學(xué)。全科住培帶教基本上是在?？评蠋煹闹笇?dǎo)下，學(xué)習(xí)?？茖W(xué)醫(yī)療內(nèi)容與模式，這勢(shì)必影響全科醫(yī)生培訓(xùn)的質(zhì)量[6-7]。為此，全科住培基地的全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)通過定期開展專門的全科教學(xué)活動(dòng)，彌補(bǔ)其他?？茙Ы痰牟蛔恪５?，目前絕大多數(shù)全科住培基地沒有獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，其主要醫(yī)療與科教工作仍然是掛名前的原專科，如老年病科、急診科等。全科醫(yī)學(xué)科在全科住培教學(xué)中沒有起到應(yīng)有的作用。

因此，陳竺副委員長(zhǎng)在2015全科醫(yī)學(xué)大會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)第十三屆年會(huì)上再次呼吁，所有的醫(yī)學(xué)院校附屬教學(xué)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，主管部門要把全科醫(yī)學(xué)發(fā)展列入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)的核心指標(biāo)體系。三甲醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科仍有許多問題需要進(jìn)一步探索，如全科醫(yī)學(xué)科的業(yè)務(wù)范圍與內(nèi)容、與本院其他?？频年P(guān)系、運(yùn)行與管理機(jī)制等。

1.2 基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)

1.2.1 基本情況 全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)(轉(zhuǎn)崗培訓(xùn))是對(duì)基層或社區(qū)的未執(zhí)業(yè)全科醫(yī)療的醫(yī)生或其他“?？啤贬t(yī)生，進(jìn)行為期一年的全科醫(yī)學(xué)理論、知識(shí)和技能培訓(xùn)，使其“轉(zhuǎn)崗”成為全科醫(yī)生。過渡階段，我國(guó)的全科醫(yī)師存在巨大的缺口[8]，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是我國(guó)現(xiàn)階段采取的提升基層全科服務(wù)能力的基本措施之一。原國(guó)家衛(wèi)生部2010年印發(fā)《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見( 試行)》之后，全國(guó)各省市依托醫(yī)科大學(xué)或其附屬醫(yī)院(三甲醫(yī)院)、“全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心”、社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)或社團(tuán)開展轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，到目前已連續(xù)5年?？傮w上看，不管是依托何種單位，起主導(dǎo)或核心作用的仍然是三甲醫(yī)院。

1.2.2 取得的成績(jī) 全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項(xiàng)目已完成大量基層醫(yī)生的培訓(xùn)任務(wù)，為基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)作出了顯著貢獻(xiàn)，為我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量的快速增加和基層全科服務(wù)能力的增強(qiáng)起到較快的提升作用。研究顯示，基層醫(yī)生全科醫(yī)療實(shí)踐能力提高較大[9-10]。我國(guó)部分臨床考核專家，曾先后2次在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科教司的帶領(lǐng)下，分別對(duì)北京、浙江、廣西、海南等省市開展轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，總體情況較為滿意。大多數(shù)學(xué)員初步樹立了全科醫(yī)學(xué)理念，全科臨床技能特別是綜合服務(wù)能力有所提高。一些學(xué)員回到社區(qū)后，將執(zhí)業(yè)范圍轉(zhuǎn)注冊(cè)為全科醫(yī)療，成為名副其實(shí)的全科醫(yī)生。另外，三甲醫(yī)院各?？频呐R床醫(yī)生通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中的理論教學(xué)和與學(xué)員的交流，對(duì)全科醫(yī)學(xué)和基層全科醫(yī)療有了更深入的認(rèn)識(shí)，為進(jìn)一步開展全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。

1.2.3 主要問題與對(duì)策 三甲醫(yī)院分科細(xì)而多，不利于轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員的臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。比如，三甲醫(yī)院內(nèi)科所屬亞專業(yè)有10個(gè)左右，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員在4個(gè)月的內(nèi)科臨床培訓(xùn)中不可能將大多數(shù)專科都輪轉(zhuǎn)到，而且各專科的主要工作也不適合基層全科醫(yī)生的實(shí)踐與學(xué)習(xí)。因此，研究顯示22%全科醫(yī)生認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)所學(xué)難以與社區(qū)工作相銜接[11]。

為此，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬永川醫(yī)院在學(xué)員完成1個(gè)月的集中理論學(xué)習(xí)之后，將學(xué)員安排到具有重慶市全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的區(qū)縣醫(yī)院(二甲醫(yī)院)完成臨床培訓(xùn)。教學(xué)醫(yī)院(三甲醫(yī)院)作為牽頭醫(yī)院指導(dǎo)二甲醫(yī)院實(shí)施臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。為保證二甲醫(yī)院的臨床培訓(xùn)質(zhì)量，三甲醫(yī)院采取了一系列行之有效的管理與考核措施，如規(guī)范二甲醫(yī)院各級(jí)人員對(duì)學(xué)員的考核與培訓(xùn)登記資料審簽，三甲醫(yī)院每季度驗(yàn)審學(xué)員培訓(xùn)登記資料和二甲醫(yī)院的考核情況，不定期對(duì)二甲醫(yī)院開展巡視督查，建立學(xué)員聯(lián)系群和管理人員工作群等。通過嚴(yán)格的培訓(xùn)與管理，各期轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員在重慶市組織的結(jié)業(yè)考試中，均達(dá)到較高的合格率。

2 社區(qū)適宜技術(shù)推廣

自20世紀(jì)90年代以來，國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門和其他相關(guān)部委一直在努力開展農(nóng)村/社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。三甲醫(yī)院在項(xiàng)目的申報(bào)和實(shí)施中，充分發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，是適宜技術(shù)推廣的主力軍。從普通疾病的診療規(guī)范，到兒童、婦女、老年人的保健等，在20多年的時(shí)間內(nèi)，全國(guó)先后推廣了大量適宜技術(shù)[12-13]。一些研究雖然認(rèn)為我國(guó)衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣效果較好，患者滿意度較高，但這些研究質(zhì)量差，多為主觀評(píng)價(jià)，缺乏科學(xué)、合理、客觀、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尚不能作為衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣效果的評(píng)價(jià)證據(jù)[14]。從目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力看，基層適宜技術(shù)的推廣或許并不十分理想。這與推廣方式及學(xué)員情況有關(guān)[15]。三甲醫(yī)院在實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣中，以學(xué)員短期集中理論培訓(xùn)為主要方式，缺乏實(shí)踐訓(xùn)練。一些基層醫(yī)生由于基本素質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)與能力的不足，經(jīng)短期理論培訓(xùn)后常不能獨(dú)立開展工作。因此，建議社區(qū)適宜技術(shù)的推廣方式應(yīng)以少而精的臨床實(shí)訓(xùn)為主，精選社區(qū)全科醫(yī)生骨干直接到三甲醫(yī)院完成短期(例如1～3個(gè)月)的適宜技術(shù) “進(jìn)修”，確?；氐交鶎雍竽軌?qū)W(xué)到的技術(shù)服務(wù)于患者。

3 專家指導(dǎo)

3.1 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo) 三甲醫(yī)院專家下基層和社區(qū)(包括農(nóng)村社區(qū))，是數(shù)十年來在黨和政府的倡導(dǎo)下形成的優(yōu)良傳統(tǒng)，并建立了具有一定激勵(lì)或制約作用的制度與方法，如待遇、職稱晉升與衛(wèi)技人員下基層情況掛鉤等。三甲醫(yī)院醫(yī)生下基層，在一定程度上解決了老百姓的部分健康問題，但并未對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力提升產(chǎn)生顯著影響。其原因主要有二：(1)三甲醫(yī)院專家到社區(qū)的主要目的是解決老百姓的求醫(yī)問題，對(duì)基層醫(yī)生的直接指導(dǎo)較少；(2)過去三甲醫(yī)院的臨床專家對(duì)全科醫(yī)學(xué)缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)全科醫(yī)生的指導(dǎo)能力有限。當(dāng)前，隨著三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科和全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建立，廣泛開展對(duì)基層全科醫(yī)生的直接指導(dǎo)條件已經(jīng)具備，各地應(yīng)積極探索合適的形式與機(jī)制(如簽訂開展單項(xiàng)技術(shù)協(xié)議、師帶徒協(xié)議等)，開展三甲醫(yī)院專家對(duì)基層全科醫(yī)生的務(wù)實(shí)性指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括病情判斷或診斷、社區(qū)患者的接診、轉(zhuǎn)診和處置等，讓三甲醫(yī)院專家下基層的優(yōu)良傳統(tǒng)不僅直接有益于患者，而且也能有助于提升基層全科醫(yī)生的綜合服務(wù)能力。

3.2 遠(yuǎn)程會(huì)診與教學(xué) 遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)的用途主要包括專家會(huì)診、信息服務(wù)、在線檢查和遠(yuǎn)程交流等，主要作用：(1)幫助確立診斷、制訂治療方案等醫(yī)療活動(dòng)；(2)舉辦專家講座、技術(shù)操作示范等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。三甲醫(yī)院可通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)提高基層全科醫(yī)生的綜合服務(wù)能力。過去，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)主要是一些知名三甲醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院的合作，近年來開始應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[16]。三甲醫(yī)院在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝并開通遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)是提升全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力的有效途徑，目前安裝并運(yùn)行系統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制尚未建立，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)研究制定相關(guān)政策。

4 與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體

醫(yī)聯(lián)體是三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)組成的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是一個(gè)利益共同體和責(zé)任共同體。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部一般是三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院與一級(jí)(社區(qū))醫(yī)院形成垂直聯(lián)系[17]。但是，由于各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件參差不齊，有的二級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)或指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)院能力不足。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院為彌補(bǔ)二級(jí)醫(yī)院能力的不足，直接與轄區(qū)內(nèi)20多所鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接簽訂建立醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，直接對(duì)基層全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)。經(jīng)過近一年的試行，結(jié)果令人滿意。因此，三級(jí)醫(yī)院直接與基層一級(jí)醫(yī)院聯(lián)姻，可以作為彌補(bǔ)二級(jí)醫(yī)院條件不足的一種提升基層全科綜合服務(wù)能力的方式。當(dāng)然，三甲醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)直接與一級(jí)醫(yī)院聯(lián)姻有許多問題需要探索，例如與二級(jí)醫(yī)院的關(guān)系，指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)院的途徑、形式、方法和激勵(lì)機(jī)制等。

5 與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立教學(xué)聯(lián)合體

2012年教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》明確提出，要“增加基層見習(xí)”“大力加強(qiáng)社區(qū)和公共衛(wèi)生等基層實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)”。2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)—全科專業(yè)基地認(rèn)定細(xì)則》顯示，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地由臨床培訓(xùn)基地(主要為三甲醫(yī)院)和基層實(shí)踐基地組成。目前所有的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地均建立了社區(qū)實(shí)踐基地，部分醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院建立了臨床醫(yī)學(xué)本科生社區(qū)實(shí)習(xí)基地。

在教學(xué)聯(lián)合體內(nèi)，三甲醫(yī)院不僅要對(duì)社區(qū)實(shí)習(xí)與實(shí)踐基地全科教師進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，而且還必須幫助社區(qū)全科醫(yī)生提升綜合服務(wù)能力，以滿足全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)本科生的基層實(shí)習(xí)與實(shí)踐需要。三甲醫(yī)院主要通過兩種途徑幫助全科醫(yī)生提升綜合服務(wù)能力：(1)通過提供免費(fèi)進(jìn)修、舉辦短期培訓(xùn)班或?qū)ｎ}講座等，直接提升全科醫(yī)生的能力；(2)幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立、健全管理制度和辦法，讓全科醫(yī)生能夠有一個(gè)充分發(fā)揮作用的制度與管理環(huán)境。由于建立教學(xué)聯(lián)合體的時(shí)間較短，二者的協(xié)同機(jī)制尚未健全，目前的成效尚不顯著。

如何建設(shè)社區(qū)實(shí)踐基地是當(dāng)務(wù)之急。由于歷史原因，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有的基礎(chǔ)條件尚可，有的比較差。三甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)因地制宜，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，可分別進(jìn)行全面建設(shè)和進(jìn)行“點(diǎn)”建設(shè)，前者可滿足社區(qū)實(shí)踐的全部需要，后者為單項(xiàng)臨床實(shí)踐提供幫助[18]。

綜上所述，三甲醫(yī)院可通過全科培訓(xùn)項(xiàng)目、社區(qū)適宜技術(shù)推廣、專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與遠(yuǎn)程會(huì)診、與社區(qū)建立醫(yī)療與教學(xué)聯(lián)合體等途徑，提升社區(qū)全科醫(yī)生臨床綜合服務(wù)能力。三甲醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步挖掘潛力，鞏固與完善已有途徑，完善全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體與教學(xué)聯(lián)合體建設(shè)，探索新途徑，建立新機(jī)制，在“強(qiáng)基層”的醫(yī)改任務(wù)中發(fā)揮更大作用。

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?學(xué)教育·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.045

重慶市研究生教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(yjg20163028)。

唐海霞(1989-)，在讀碩士，主要從事醫(yī)學(xué)信息與醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)方面研究?！?/p>

E-mail：zap310@163.com。

R

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1671-8348(2017)02-0274-03

2016-04-18

2016-09-26)