吳柏華

[摘要]目的探討腹腔鏡用于粘連性腸梗阻診治中的效果。方法選取我院2007年7月～2015年12月收治粘連性腸梗阻患者59例；按收治時間前后，前29例行開腹手術(shù)（對照組），后30例行腹腔鏡手術(shù)（觀察組）；比較兩組術(shù)中、術(shù)后各臨床指標(biāo)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后兩組PA水平均較術(shù)前提高，CRP水平、PCT水平均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組PA升高較觀察組更為顯著，CRP、PCT水平觀察組降低更為顯著（P<0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中出血量（48.3±6.8）mL，術(shù)后下地活動時間（12.5±1.8）h、恢復(fù)腸胃功能時間（3.0±0.5）h、出院時間（5.1±0.7）d等，觀察組較對照組[（70.4±9.7）mL、（68.2±12.7）h、（4.6±1.2）h、（9.7±1.4）d]更具優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)3種3例，發(fā)生率為10.0%，對照組并發(fā)癥5種14例，發(fā)生率為48.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論腹腔鏡用于粘連性腸梗阻診治中，手術(shù)創(chuàng)傷小降低了出血量，且炎癥反應(yīng)輕微、并發(fā)癥少、有助于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]粘連性腸梗阻；腹腔鏡；腸胃功能；臨床效果；并發(fā)癥

腸梗阻屬臨床常見外科疾病，其中尤其粘連性腸梗阻最為常見，約占30%～50%左右，依據(jù)疾病誘發(fā)因素，術(shù)后粘連患者人數(shù)最多，其中有80%是由于腹部手術(shù)造成。伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，粘連性腸梗阻的治療經(jīng)歷了保守治療、開腹治療、腹腔鏡治療等多個階段，經(jīng)對臨床實(shí)踐結(jié)果分析，保守治療不能有效解決梗阻問題，長此以往容易導(dǎo)致腸壞死發(fā)生，危及患者的生命安全；開腹治療雖療效相對顯著，但是容易發(fā)生再次粘連，仍舊不能根治病癥，給患者帶來諸多的病痛折磨，且手術(shù)對患者機(jī)體的損傷較大；腹腔鏡治療在近期被廣泛應(yīng)用，對粘連性腸梗阻治療具有一定的效果，現(xiàn)對我院多年來的臨床資料加以分析，探究腹腔鏡診治粘連性腸梗阻具有的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析59例粘連性腸梗阻患者臨床資料，診治時間均在2007年7月～2015年12月，其中無心肺功能嚴(yán)重不全者，無腸壞死者，無嚴(yán)重心血管疾病者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)；2012年前診治患者29例，給予開腹手術(shù)治療，記為對照組，其中男17例、女12例，年齡34～75歲、平均（42.7±3.4）歲，病程5～37個月、平均（22.4±2.6）個月；2012年后診治患者30例，給予腹腔鏡治療，記為觀察組，其中男16例、女14例，年齡36～74歲、平均（43.4±3.7）歲，病程6～39個月、平均（25.1±3.2）個月；統(tǒng)計兩組患者梗阻粘連程度，觀察組I級、Ⅱ級、Ⅲ級依次9例、17例、4例，對照組則10例、16例、3例；診治前兩組臨床資料懸殊不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間存在可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

粘連腸梗阻病因與腹部手術(shù)有關(guān)，選取患者曾接受1～2次腹部手術(shù)；腹部檢查可見蠕動波，或腸型明顯；患者存在排便排氣異?，F(xiàn)象，或者反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀；接受過保守治療，但癥狀未出現(xiàn)緩解者。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對患者行全面檢查，包含CT檢查、彩超檢查，以及胃腸道造影檢查等，獲悉患者的臨床表現(xiàn)，以及心、肺等功能狀況；靜脈滴注青霉素，給予抗感染護(hù)理；對患者行常規(guī)檢查，依據(jù)患者血型常規(guī)備血，備血量300mL；術(shù)前置胃腸減壓管，促進(jìn)胃腸內(nèi)的積氣排除，起到胃腸減壓作用。

1.3.2手術(shù)方法行全身麻醉，實(shí)施氣管插管后；對照組進(jìn)行開腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡手術(shù)，具體操作如下：（1）開腹手術(shù)：取仰臥位，手術(shù)入路選取原手術(shù)切口，或取正中切口；開腹后避免對腹腔帶來干擾，明確探查梗阻部位后分離粘連，分離方式可采用鈍性與銳性相結(jié)合的方式，分離后對破損的腸管全層或漿肌層加以修補(bǔ)；粘連分離后在手術(shù)創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸納，降低再次粘連的發(fā)生幾率；若小腸粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，則依據(jù)粘連程度切除部分小腸。（2）腹腔鏡手術(shù)：患者行仰臥位，在其左肩、右髖骨部位置腹腔鏡顯示器，先建氣腹、后插入腹腔鏡；首先，將第1枚套管置入，位置選擇距離原有手術(shù)切口的7～8cm處，人工注入CO₂，最終氣腹壓力控制在10～14mm Hg；插入30°腹腔鏡，依據(jù)腹腔鏡顯示器畫面找出梗阻，并明確粘連部位，依據(jù)病灶位置將第2、3枚套管置入；選用無損傷的電凝鉤、分離剪、超聲刀等，分離腸壁與腹壁粘連，采用5mm超聲刀，分離腸壁之間的粘連；若在分離過程中出現(xiàn)造成漿肌層損傷，或者腸管破裂等，則需使用可吸收線進(jìn)行縫合；若粘連程度十分嚴(yán)重，無法借助腹腔鏡完成，可在粘連近端進(jìn)行開放式的手術(shù)，盡可能保證手術(shù)切口要??；術(shù)中要根據(jù)手術(shù)情況，做好止血、引流等操作，并在術(shù)后對腹腔進(jìn)行清洗，于創(chuàng)面上涂抹透明質(zhì)酸納，減少術(shù)后再次粘連發(fā)生。

1.3.3術(shù)后處理

術(shù)后維持患者的電解質(zhì)平衡，靜脈滴注葡糖糖注射液；若患者存在腹脹等現(xiàn)象，則應(yīng)給予胃腸減壓，保留灌腸；鼓勵患者翻身、下地活動，適當(dāng)采取運(yùn)動方式，提升腸蠕動能力。

1.4觀察指標(biāo)

（1）分別于手術(shù)前1d、術(shù)后第8天，采集兩組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，經(jīng)抗凝處理后分離血清，行免疫透射比濁法，檢測兩組血清前白蛋白（PA）、c反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等水平情況；（2）觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)，并記錄兩組患者術(shù)后下地活動時間，以及恢復(fù)胃腸功能的時間，統(tǒng)計患者住院天數(shù)；（3）術(shù)后密切監(jiān)測患者體征情況，觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥，并對兩組并發(fā)癥加以統(tǒng)計。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

選取SPSS19.0軟件軟件對臨床資料進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PA、CRP及PCT水平變化的組間比較

PA水平兩組均較術(shù)前1d明顯提高，且對照組提高水平更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CRP水平、PCT水平兩組均較術(shù)前顯著降低，且觀察組降低幅度更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)比較

兩組臨床指標(biāo)對比發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而術(shù)中出血量，術(shù)后下地活動時間、恢復(fù)腸胃功能時間，以及住院時間，觀察組指標(biāo)數(shù)據(jù)均小于對照組，更具優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況比較

觀察組出現(xiàn)術(shù)后腸漏、肺部感染、再次粘連等并發(fā)癥，共3例，發(fā)生率10.0%；對照組出現(xiàn)以上并發(fā)癥外，還伴有切口感染、愈合不良等并發(fā)癥，共14例，發(fā)生率48.3%，兩組發(fā)生并發(fā)癥概率比較，觀察組顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

腸梗阻即腸腔變小或受阻，腸腔內(nèi)的物質(zhì)無法順利通行，從而造成的梗阻行為，該病屬常見外科疾病。腸梗阻發(fā)病原因眾多，包含患者自身機(jī)體素質(zhì)因素，以及外界干擾等，比如膳食習(xí)慣不佳，多暴飲暴食造成后近端腸內(nèi)容物驟然變多而形成阻塞；或者因其他疾病行腹腔手術(shù)，手術(shù)中對腸道形成干擾，造成腸與腸發(fā)生粘連，致使腸內(nèi)物質(zhì)流動受阻形成梗阻。因粘連誘發(fā)的腸梗阻，即為粘連性腸梗阻，所占比例較大，在臨床上表現(xiàn)出腹脹、腹痛，甚至嘔吐、排便受阻等，不僅患者機(jī)體存在病痛折磨，更嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量水平。

針對粘連性腸梗阻疾病，現(xiàn)階段臨床多采用保守治療與手術(shù)治療，由于保守治療僅起到緩解病痛的效果，難以從根本上治愈疾病，其效果不佳，因此手術(shù)治療往往是患者的必選方式。作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，開腹手術(shù)具有一定的治療效果，抑制的病情的進(jìn)一步惡化，但是該種治療方式切口較大，對患者機(jī)體損傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長。伴隨科技水平的不斷提升，醫(yī)療衛(wèi)生條件也在相應(yīng)的改善，腹腔鏡被日益應(yīng)用在臨床疾病治療中，在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，不僅準(zhǔn)確率有所提高，同時降低了對患者機(jī)體的傷害。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，于腹腔鏡下行粘連分離術(shù)，手術(shù)視野開闊，可有效的診斷腸道粘連位置，降低了術(shù)中出患者腸道的干擾，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，利用恢復(fù)。

同樣，受到醫(yī)療技術(shù)水平限制，現(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)仍存在一定的弊端，高度腹脹、心肺功能不全等情況的患者不宜采用該種治療方式；除此之外，若患者腸管致密粘連范圍廣，或存在較窄性梗阻等，將會大大增加腹腔鏡手術(shù)難度，強(qiáng)行選用該種方式進(jìn)行治療，往往會對腹腔內(nèi)臟器造成嚴(yán)重?fù)p傷。依據(jù)患者病情，合理采用腹腔鏡方式治療粘連性腸梗阻，將帶來更為顯著的臨床療效。

血清前白蛋白（PA），是肝臟合成的急性相蛋白，具有半衰期短等特點(diǎn)，可敏感反應(yīng)肝臟分泌蛋白的功能情況，若機(jī)體遭受感染或面臨創(chuàng)傷時，肝臟蛋白合成將以急性蛋白為主，PA水平升高；患者在接受手術(shù)治療的過程中，機(jī)體將發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，故而PA水平將升高，研究中兩組術(shù)后PA水平較術(shù)前升高，說明手術(shù)操作均帶給患者一定的創(chuàng)傷；其中觀察組術(shù)后PA水平明顯低于對照組，說明觀察組的應(yīng)激反應(yīng)小于對照組，即手術(shù)創(chuàng)傷較對照組小。C反應(yīng)蛋白（CRP）則為急性反應(yīng)蛋白的一種，能夠靈敏的反應(yīng)病理損害程度，正常生理狀態(tài)下含量低，但面臨機(jī)體病變或創(chuàng)傷時CRP水平較高；CRP水平變化能夠反映機(jī)體損傷或愈合狀況，術(shù)后8d時兩組CRP顯著降低，說明兩組機(jī)體愈合程度較好，其中觀察組顯著低于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)機(jī)體愈合更為良好。降鈣素原（PCT）病理狀態(tài)下將較正常水平升高，因其無激素活性，穩(wěn)定性高，不會受應(yīng)激反應(yīng)的影響，可反映疾病的治療與預(yù)后效果。本研究中，術(shù)前兩組PCT水平無差異，說明患者病理無顯著差異，但術(shù)后觀察組PCT水平顯著降低，較對照組更接近正常值，說明預(yù)后情況明顯高于對照組。

研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者，術(shù)中出血量（48.3±6.8）mL，明顯較傳統(tǒng)手術(shù)（70.4±9.7）mL降低，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，術(shù)中創(chuàng)傷??；同時，觀察組患者術(shù)后（3.0±0.5）h胃腸功能基本恢復(fù)，而對照組則用時（4.6±1.2）h，患者下地活動、住院時間，觀察組[（12.5±1.8）h、（5.1±0.7）d]明顯較對照組[（4.6±1.2）h、（9.7±1.4）d]更具優(yōu)勢，可見腹腔鏡手術(shù)臨床效果更為顯著。粘連性腸梗阻手術(shù)治療易出現(xiàn)一定程度的并發(fā)癥情況，其中觀察組出現(xiàn)腸漏、肺部感染、再次粘連并發(fā)癥，其發(fā)生率10.0%；而對照組則出現(xiàn)了腸漏、肺部感染、再次粘連、切口感染、愈合不良等并發(fā)癥，發(fā)生率48.3%，明顯高于觀察組；可見，腹腔鏡手術(shù)安全性較傳統(tǒng)手術(shù)方式高，這與吳仕和等的報道結(jié)果一致。

綜上所述，粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡手術(shù)治療，可顯著改善術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)，較傳統(tǒng)手術(shù)治療占據(jù)顯著優(yōu)勢，不僅術(shù)中損傷小、炎性反應(yīng)低、出血量少，術(shù)后恢復(fù)時間更短，并發(fā)癥更少，且各項(xiàng)指標(biāo)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，粘連性腸梗阻患者，在適宜行腹腔鏡手術(shù)的條件下，應(yīng)將其作為首選。