●王穎

深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理研究

●王穎

深靜脈血栓在臨床上呈現(xiàn)日益增多的趨勢(shì)，血流緩慢、血液高凝、血管內(nèi)皮損傷這三大因素直接導(dǎo)致血栓形成，此外諸多誘發(fā)因素也起著舉足輕重的作用。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，從下肢深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施以及相應(yīng)的護(hù)理進(jìn)展來闡述對(duì)于其進(jìn)行積極的預(yù)防治療，輔以相應(yīng)的護(hù)理，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率、改善預(yù)后，利于患者康復(fù)。

深靜脈血栓形成；預(yù)防；護(hù)理

近年來,深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)病率有增加的趨勢(shì),DVT是指深靜脈內(nèi)血液聚集凝結(jié)，造成管腔阻塞，引起靜脈回流不暢，其多發(fā)于下肢。血栓形成后遺癥嚴(yán)重影響病人的工作能力,甚至致殘。未被診斷和治療的DVT引起的肺栓塞(PE)是病人死亡的主要原因,死亡率可達(dá)70%[1]。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行必要的評(píng)估、預(yù)防，并采取正確有效的措施進(jìn)行處理尤為關(guān)鍵。本文就下肢DVT的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略以及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，具體如下：

1 深靜脈血栓形成的三聯(lián)因素

1.1 血流緩慢

下肢深靜脈的血液回流入心臟，主要依賴靜脈瓣功能，骨骼肌收縮還有胸腔的負(fù)壓吸引，例如比目魚肌處的血流主要靠肌肉收縮促進(jìn)回流。當(dāng)各種因素導(dǎo)致下肢血流緩慢或者瘀滯時(shí)，血液上行的力量減小，凝血酶等聚集于局部，逐漸形成血栓。近幾年相關(guān)報(bào)道指出，正常機(jī)體狀態(tài)下長期保持體位不動(dòng)超過5小時(shí)，其靜脈血栓形成的發(fā)生率較平時(shí)狀態(tài)高5倍左右。

1.2 血管內(nèi)皮損傷

血管內(nèi)皮損傷主要有化學(xué)性損傷，一些刺激性液體、高滲液體如某些抗生素、高滲葡萄糖注射液及化療藥物，可以直接刺激血管內(nèi)皮導(dǎo)致內(nèi)皮損傷；感染性損傷，主要由于靜脈周圍感染灶引起的靜脈炎；機(jī)械性損傷，多發(fā)性的骨折、挫傷等均易造成靜脈血管損傷，同一部位靜脈反復(fù)穿刺也易造成血管內(nèi)皮損傷。諸多因素導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)皮損傷，從損傷的血管內(nèi)皮處大量的凝血因子釋放，通過外源性凝血途徑，引起血管收縮，血小板和纖維蛋白附著聚集，吸引血管內(nèi)各種物質(zhì)逐漸形成血栓。

1.3 血液高凝

這是血栓形成的最基本因素，血液的組成成分發(fā)生變化，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。患者高齡、肥胖、糖尿病、心功能不全、既往有血栓形成病史、先天性凝血酶缺乏癥等，不同程度上造成血液成分的改變，血液處于高凝狀態(tài)。此外，疾病手術(shù)時(shí)，應(yīng)激導(dǎo)致血小板數(shù)量增多，各種原因造成的失血、脫水直接使血液濃縮，血細(xì)胞相對(duì)數(shù)量增多，最終導(dǎo)致血液高凝，易發(fā)生血栓形成。

2 預(yù)防和護(hù)理

（1）加強(qiáng)評(píng)估,做好高危人群宣教。高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機(jī)會(huì)為40%～80%,下肢近側(cè)DVT的機(jī)會(huì)為10%～20%,致命性PE的機(jī)會(huì)為1%～5%。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)DVT加以重視,加強(qiáng)評(píng)估,做好高危人群的宣教。①講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果,提高患者的警惕性；②講解DVT常見的癥狀,告知病人,如有不適,及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士；③勸其戒煙,避免高膽固醇飲食,給予低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢；(4)講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性,指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法。

（2）抬高下肢,早期活動(dòng),促進(jìn)靜脈血液回流。對(duì)大手術(shù)后的病人,應(yīng)抬高下肢20～30°,下肢遠(yuǎn)端高于近端,盡量避免膝下墊枕,過度屈髖,影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)多種DVT高危因素或高凝狀態(tài)的病人,最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。術(shù)后24h就應(yīng)開始做下肢抬高訓(xùn)練,不能下床者,應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)屈伸下肢作跖屈和背屈運(yùn)動(dòng),內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng),足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。不能活動(dòng)者,由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。

（3）穿刺部位的選擇。下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍,臨床上作靜脈輸液或采血時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇穿刺部位。對(duì)DVT高危病人,應(yīng)避免作下肢靜脈穿刺,特別是反復(fù)穿刺?；加薪M織缺氧、酸中毒、硬腫癥等疾病的新生兒采血時(shí),避免股動(dòng)、靜脈穿刺,可選用頭皮血管或橈動(dòng)脈采血。

（4）機(jī)械預(yù)防。包括間歇或持續(xù)小腿氣動(dòng)壓迫,分級(jí)壓力襪(GCS),使用彈力繃帶等。氣動(dòng)壓迫是對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈血回流至心臟。分級(jí)壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流,它能提供不同程度的外部壓力(踝部可達(dá)100%,小腿中部70%,大腿中部40%)。在普外科手術(shù)中,單獨(dú)采用分級(jí)彈力襪,血栓的發(fā)生率為21%,如分級(jí)壓力襪和小劑量肝素聯(lián)合應(yīng)用降為4%。許多學(xué)者認(rèn)為,聯(lián)合應(yīng)用分級(jí)彈力襪和低分子量肝素(LMWH)的效果最佳[2]。

（5）嚴(yán)密觀察DVT的癥狀。治療DVT的關(guān)鍵是早期診斷,早期治療。小腿DVT的癥狀和體征不明顯,只有對(duì)高危人群仔細(xì)觀察,才能發(fā)現(xiàn)病情變化。下肢DVT的主要表現(xiàn)是下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。值得注意的是,臨床上單側(cè)下肢水腫,因兩側(cè)肢體周徑差異大,容易作出判斷。但下肢靜脈血栓引起的雙下肢水腫,常常是對(duì)稱的,容易被忽略而誤診。因此對(duì)高危人群認(rèn)真觀察,對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺,必要時(shí)測(cè)量雙下肢同一平面的周徑,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,才能提高對(duì)DVT的早期診斷率。

3 結(jié)論

近年來，下肢深靜脈血栓形成成為臨床上常見病、多發(fā)病，尤其見于大手術(shù)、骨折、腫瘤以及長期臥床的患者，諸多危險(xiǎn)因素，造成其多發(fā)、反復(fù)，且易并發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，越來越被醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注。掌握下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)護(hù)理人員有針對(duì)性的改進(jìn)護(hù)理措施，能更加有效的配合治療，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，快速緩解癥狀，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

（作者單位：甘肅省人民醫(yī)院）

[1]孫美芝,唐霖,王紅霞.下肢術(shù)后深靜脈血栓形成預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,11:36-37.

[2]魏鶴新.骨科大手術(shù)前后深靜脈血栓的預(yù)防[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(28):54-55.