●封云俞菁華呂炳義

604例I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的情況分析

●封云1俞菁華2呂炳義2

目的：了解I 類切口圍手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用情況，促進(jìn)I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。方法：回顧性調(diào)查某三級(jí)醫(yī)院 2013年1～12月出院604例I類切口手術(shù)病例，分析抗菌藥物預(yù)防性使用情況，采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：604例I類切口中238例預(yù)防性使用了抗菌藥物，抽查使用率39.4%，使用較多的抗菌藥物是一代及二代頭孢，分別占57.0%和15.5%；術(shù)前30min～2h給藥的222例，占93.3%，術(shù)中追加給藥2例，占0.8%，術(shù)后當(dāng)天給藥的16例，占6.7%；總用藥持續(xù)時(shí)間＜24h28例，占11.8%，24～48h 113例，占47.55%，48～168h 95例，占39.9%，＞168h2例，占0.8%。結(jié)論：圍手術(shù)抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為無(wú)指征用藥，抗菌藥物選擇不當(dāng)，預(yù)防用藥單次給藥劑量偏高、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，有待于進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用。

I類切口；抗菌藥物；圍手術(shù)期

抗菌藥物是目前我國(guó)臨床上使用較多的一類藥物，抗菌藥物的不合理使用會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加、誘發(fā)菌群失調(diào)或二重感染及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。而圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用存在明顯的不合理現(xiàn)象[2-3]，因此本文通過(guò)對(duì)某三級(jí)醫(yī)院2013年1～12月604例I類切口的圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行分析總結(jié)，以促進(jìn)I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理預(yù)防性應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剔除手術(shù)前因感染而治療性應(yīng)用抗菌藥物的病例，等距隨機(jī)抽查某三級(jí)醫(yī)院2013年1～12月出院的I類切口手術(shù)病例604份。所調(diào)查抗菌藥物除白內(nèi)障手術(shù)的給藥途徑包括滴眼和靜脈給藥外，其余手術(shù)均為靜脈給藥。

1.2 方法

依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（38號(hào)文件），參照衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的調(diào)查分析表，設(shè)計(jì)針對(duì)I類切口的抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查表，包括患者的一般資料、診斷、手術(shù)名稱、抗菌藥物類別、名稱、使用時(shí)間及預(yù)防用藥天數(shù)等，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行合理性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病例構(gòu)成

604例病例中，男306例，女298例，年齡分布2～96歲，平均（56.5±14.8）歲，科室分布及抗菌藥物使用情況見(jiàn)表1?？咕幬锸褂寐瘦^高的科室依次為神經(jīng)外科、腦外科、骨科和手足外科。

表1 科室分布及使用情況Table 1 The distribution and use of antibacterials in each department

2.2 抗菌藥物的種類和使用情況

604例I類切口中238例預(yù)防性使用了抗菌藥物，抽查使用率39.4%，使用較多的抗菌藥物是一代及二代頭孢，分別占57.0%和15.5%，詳見(jiàn)表2。

表2 I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的使用品種分布及使用率(%)Table 2 Distribution and consitituern ratio(%)of antibacterial types in type I incision surgery

2.3 抗菌藥物的選擇、單次劑量和給藥次數(shù)合理性

238例使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)患者圍手術(shù)藥物選擇不合理的例數(shù)為64例，占26.9%；單次劑量不合理的例數(shù)11例，占4.6 %，抗菌藥物給藥頻次不合理的例數(shù)2例，占0.8%。

2.4 術(shù)前初次預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)及用藥療程

238例使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)患者術(shù)前初次預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)合理的例數(shù)為223例，占93.7%；238例使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)患者連續(xù)使用抗菌藥物最短1d，最長(zhǎng)8天，平均2.4天，具體應(yīng)用情況見(jiàn)表3。

表3 I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用持續(xù)時(shí)間及構(gòu)成比(%)Table 3 Duration and consitituern ratio(%)of perioperative antibacterial use in type I incision surgery

3 討論

為規(guī)范Ⅰ類(清潔手術(shù))切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的管理，減少細(xì)菌耐藥，降低醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）等規(guī)定，所采取的主要措施有：（1）對(duì)抗菌藥物的使用實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)抗菌藥物使用量大的藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)；（2）每月定期定量抽查I類切口病例，分析其合理性，對(duì)不合理病例直接與醫(yī)師溝通，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，定期公布匯總結(jié)果；（3）制定了普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則。

3.1 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的適應(yīng)癥

一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，如頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等均不需預(yù)防用藥，僅在下列特殊情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)、置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。本次調(diào)查的604例病例中抗菌藥物預(yù)防性使用率為39.4%，雖較國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)低[4]，但仍存在指征過(guò)寬的問(wèn)題，且有4例腹外疝手術(shù)無(wú)抗菌藥物的使用指證，尚需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，通過(guò)宣傳教育進(jìn)一步改變臨床醫(yī)生常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物的不良習(xí)慣，進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇

選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。根據(jù)“38號(hào)文件”大部分I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物以第一代頭孢菌素為主，也有部分手術(shù)（如心臟大血管手術(shù)!應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)等）可選用第二代頭孢菌素；“38號(hào)文件”亦明確指出應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。多數(shù)手術(shù)均能按照普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥及“38號(hào)文件”選藥原則選藥，238例使用抗菌藥物的病例中，使用較多的抗菌藥物是一代及二代頭孢，分別占57.0%和15.5%，較為合理。所抽查病歷中主要選藥不合理的病例為：有45例I類切口選擇頭孢西丁預(yù)防用藥；另外有1例腹股溝疝手術(shù)使用磺芐西林預(yù)防用藥；2例肝動(dòng)脈栓塞術(shù)選擇左氧氟沙星預(yù)防感染；1例骨科一左脛骨開(kāi)放性骨折，手術(shù)前后選用頭孢唑肟。根據(jù)38號(hào)文件規(guī)定，喹諾酮類不用于預(yù)防用藥，青霉素類藥物亦不用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥，頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，亦不用于I類切口的預(yù)防用藥，如需要選擇三代頭孢，以頭孢曲松為主，其對(duì)陽(yáng)性菌的作用較強(qiáng)，對(duì)其的覆蓋率較其他三代頭孢高。

3.3 抗菌藥物單次給藥劑量和給藥頻次

近年來(lái)，隨著對(duì)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)的深入研究，將抗菌藥物按照殺菌動(dòng)力學(xué)過(guò)程的不同劃分為濃度依賴性抗菌藥物和時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果的PK/PD參數(shù)是各不相同的。在臨床上，根據(jù)抗菌藥物PK/PD參數(shù)，綜合考慮其藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)特征以指導(dǎo)臨床給藥方案的制定和優(yōu)化，對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥具有重要的價(jià)值和意義。本次調(diào)查顯示，238例I 類切口手術(shù)患者分別有11例和2例的患者存在單次劑量不合理和給藥次數(shù)不合理現(xiàn)象。單次給藥不合理主要為頭孢替安的給藥劑量偏大，如：頭孢替安2g q12h，而根據(jù)頭孢替安的說(shuō)明書(shū)，成人常用量為 一日0.5-2g，分2-4 次，敗血癥患者一日用量可增至 4g；因此上述患者的單次用藥劑量均達(dá)到普通成人日劑量上限，作為預(yù)防用藥單次劑量過(guò)高，不僅不能夠有效發(fā)揮抗菌作用，反而會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。而1例普外科腹外疝手術(shù)（患者高齡）頭孢替安1g qd?2天，1例骨科三頭孢唑啉2g qd?2天，兩藥均為時(shí)間依賴性抗菌藥物，且頭孢菌素類為短 PAE 的時(shí)間依賴性抗菌藥物，殺菌活力PK/PD參數(shù)主要為%T＞MIC，當(dāng)%T＞MIC的時(shí)間達(dá)到兩次給藥間期的40-50%時(shí)，預(yù)期可達(dá)85%以上的臨床療效[5]，因此需增加給藥次數(shù)以獲得最佳抗菌療效。

3.4 初次預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)和用藥療程

初次預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，眼科手術(shù)應(yīng)在術(shù)前24h內(nèi)使用抗菌藥物滴眼，其他外科手術(shù)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） 應(yīng)該在術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（MIC＞90）[6]；文件規(guī)定，總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。本次調(diào)查的238例使用抗菌藥物的病例中，僅有15例患者初次預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)不合理，而有28例存在用藥療程偏長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)8天。

綜上所述，該院抽查的604例I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用合理率為67.6%，這說(shuō)明該院對(duì)I類切口抗菌藥物使用的管理有一定成效。但仍存在的一些問(wèn)題，主要包括：無(wú)指征預(yù)防用藥、預(yù)防用藥藥物選擇不當(dāng)、預(yù)防用藥用法用量不當(dāng)、初次預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理及用藥療程過(guò)長(zhǎng)等。鑒于以上問(wèn)題該三級(jí)醫(yī)院在原有的措施上進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師醫(yī)囑審核和干預(yù)力度，同時(shí)臨床藥師與醫(yī)師共同參與病例討論及手術(shù)前后的用藥監(jiān)督；加強(qiáng)對(duì)臨床的圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行宣傳；對(duì)不合格病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)抽查，對(duì)存在濫用抗菌藥物的病例予以適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。

（作者單位：1江蘇省太湖干部療養(yǎng)院藥劑科；2常州市武進(jìn)人民醫(yī)院藥劑科）

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封云，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)。

俞菁華，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)。