●黃斯慧 林巧莉

影響血液凈化深靜脈置管病人感染率的因素分析

●黃斯慧1林巧莉2

深靜脈置管作為血液凈化病人的臨時(shí)血透通路，導(dǎo)管相關(guān)性感染是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生感染，會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至拔管。本文對(duì)影響置管感染率的因素進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床和護(hù)理降低感染率。

血液凈化；深靜脈置管；感染率

深靜脈置管作為血液凈化的臨時(shí)透析方式，置管期間出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染( Catheter Related Blood Stream Infection， CRBSI)，是其最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，而這個(gè)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，不僅給患者和家屬帶來(lái)極大的痛苦且危急患者生命，也讓醫(yī)護(hù)人員非常頭疼。如何降低置管病人的感染率是臨床醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻關(guān)心的問(wèn)題，本文將從以下幾個(gè)方面來(lái)分析影響血液凈化深靜脈置管病人的感染率：

1 置管部位

深靜脈置管的常用部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈，諸多研究表明股靜脈置管的感染率最高，因其所在部位靠近會(huì)陰，潮濕，容易受到大小便的污染，不易保持清潔，且活動(dòng)受限。如樊桂娟[1]對(duì)90例深靜脈置管患者的研究表明，股靜脈置管的感染率高于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。而姜軼[2]等對(duì)102例頸內(nèi)靜脈置管和89例鎖骨下靜脈置管患者的觀察，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 導(dǎo)管留置時(shí)間

國(guó)內(nèi)外研究基本都認(rèn)為導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。國(guó)內(nèi)學(xué)者曹相原等發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管留置＞72h，導(dǎo)管細(xì)菌定植率增高。建議應(yīng)每隔72～96h更換導(dǎo)管并改變穿刺部位。改善穿刺部位的衛(wèi)生狀況是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的重要策略[3]。雖然1998年Alwakeel等[4]研究認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生與留置時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，但01iverf等[5]的研究均顯示導(dǎo)管留置時(shí)間是感染的高危險(xiǎn)因素。

3 全身易感因素

Piraino等[6]研究發(fā)現(xiàn)高齡；合并糖尿病或免疫缺陷；鐵負(fù)荷過(guò)量；局部皮膚過(guò)敏、有濕疹、牛皮癬等皮膚??；低血漿白蛋白；低紅細(xì)胞壓積；皮膚或鼻腔金葡菌定植等均是導(dǎo)管性關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者韓琳等[7]對(duì)82例置管患者進(jìn)行觀察研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白)對(duì)感染率有明顯影響，但是年齡對(duì)感染率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)其他研究者[8]的結(jié)論一致。

4 封管方式

常規(guī)的封管是用肝素100mg+生理鹽水1m l，趙茜云等[9]對(duì)129例血透置管患者進(jìn)行研究，觀察組采用肝素100mg+林可霉素4mg封管，并在插管口滴入慶大霉素8萬(wàn)U ，對(duì)照組感染率為1.09%，觀察組感染率為0.06%，兩組感染率比較有顯著差異，提示在封管時(shí)加入抗生素可以有效預(yù)防感染。但是在封管液里常規(guī)加入抗生素是否會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性，這還需要進(jìn)一步的研究。

5 護(hù)理

血液凈化置管病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染還與護(hù)理的規(guī)范操作、健康教育的執(zhí)行情況、病人及家屬的家庭護(hù)理密切相關(guān)。護(hù)理的規(guī)范操作與醫(yī)院的正確管理息息相關(guān)，近年來(lái)，諸多學(xué)者通過(guò)開(kāi)展“品管圈”活動(dòng)提高護(hù)理質(zhì)量，降低置管病人感染率。品管圈(quality control circle，QCC)全稱(chēng)品質(zhì)管理圈，是指在工作崗位上為了解決問(wèn)題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，團(tuán)員間分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問(wèn)題，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善之目標(biāo)[10]。這個(gè)小團(tuán)體在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，靈活運(yùn)用各種質(zhì)量控制(quality control， QC)手法且全員參加，對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)，稱(chēng)為QCC活動(dòng)[11]。如徐駿等[12]通過(guò)一年的對(duì)比觀察，通過(guò)實(shí)施QCC活動(dòng)，患者CRBSI發(fā)生率由實(shí)施前的16.0%降低至4.35%。健康教育是整體護(hù)理實(shí)踐成功的重要環(huán)節(jié)之一，其內(nèi)容主要是通過(guò)信息傳播和行為干預(yù)幫助患者了解和掌握與自身疾病相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)，為患者樹(shù)立正確的健康觀念，使患者自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而達(dá)到預(yù)防疾病或提高生活質(zhì)量的目的[13]。而健康教育的效果又受多種因素影響：護(hù)理人員的溝通技能、專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度、教育手段；病人的文化知識(shí)水平、健康觀念；醫(yī)院的重視程度等。這就給健康教育帶來(lái)了很大的操作空間。諸多學(xué)者[14-16]通過(guò)多元化、全程化、個(gè)性化的健康教育降低了置管患者的感染率。

綜上所述，影響血液凈化深靜脈置管病人感染率的因素很多，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院管理、病人及家屬的配合等各方面，只有深入分析各個(gè)環(huán)節(jié)影響感染率的因素，嚴(yán)格管理、規(guī)范操作、良好溝通，才能真正全面降低感染率，減少醫(yī)療支出。

(作者單位：1樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)系；2樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院腎病科血液凈化中心)

[1]樊桂娟.3種途徑深靜脈置管在血液凈化中的應(yīng)用比較[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2009,(2)：273-275.

[2]姜軼,王少清,汪力.經(jīng)鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈途徑置管行血液凈化的對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,35(9)：1446-1447.

[3]曹相原,方強(qiáng),黎毅敏等.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,(6)：28.

[4] AL W akee l,J.S.,M ilw a lli,et a1.Dua l—lum en fem o ra l vein catheteriza tion as vasc-u lar access fo r hem od ia lysis Angiology[J],1998,49：557-562.

[5] 0 liver,M.J.,Callery S.M.,Tho rpe K.E.,et a1.Risk o f bacter—em ia from tem porary hem od ia lysis catheters by Site o f insertion and du ration o f use：A p rospective study lJj.Kidney In ternation al,2000,58：2543-2545.

[6] Egg im ann.P&Pittet.D.Overview o f catheter—re lated in fections w ith special em phasis on p revention based on educational p rogram s[J].Clinicak M icrobio logy and In fection,2002,8(5)：295 309.

[7]韓琳,周蓉,張蕓,馮雪芳,陳閩東,沈杰.血液透析患者臨時(shí)中心靜脈置管感染的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)血液凈化,2014,1(13)：46-48.

[8]張曉光,嚴(yán)艷,盛曉華,俞崗,趙麗萍,汪年松.血液凈化臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的分析[J].中國(guó)血液凈化,2007,(7)：373-375.

[9]趙茜蕓,郝麗,葛家云.不同封管方法對(duì)降低透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2011,(2)：33-34.

[10]衛(wèi)生部.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[J/ OL].[2011-12-22]. http：/ /ww w. m oh. gov. cn/ pub lic files/ business/ h tm lfiles/ m ohyzs/s3585/201002/45871. htm.

[11]陳偉菊,彭剛藝,馮秀蘭等.以法律責(zé)任和病人安全為底線簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2010,10(6)：27-28.

[12]徐駿,王靜成,謝金蘭,戴歡歡,常美,吉小靜.品管圈活動(dòng)降低血液凈化中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染率的效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志 ,2015,(26)：3173-3176.

[13]吳善鳳.腦卒中后病人抑郁狀態(tài)及其與社會(huì)支持的相關(guān)研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(1)：10 -12.

[14]阮柳紅,伍慧賢.健康教育路徑在血液透析深靜脈置管患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,(9)：121-122.

[15]杜雪飛,李桂珍,鐘慧.全程健康教育在老年血液透析患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,(12)：138-140.

[16]李敏.多元化健康教育對(duì)血液透析置管患者治療依從性和生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,(9)：42-43.