●張惠新

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的MR診斷及分析

●張惠新

目的：探討膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的MR診斷與分析。方法：選擇我院收治的120例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，所有患者接受臨床檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查、MR檢查，將關(guān)節(jié)鏡檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，分析MR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的特異度、靈敏度與準(zhǔn)確度。結(jié)果：關(guān)節(jié)鏡檢查，93例患者為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷，17例患者為正常，在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷中完全撕裂者86例、部分撕裂者9例；MR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的特異度為86.8%、靈敏度為97.2%、準(zhǔn)確度為94.3%。結(jié)果：MR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的準(zhǔn)確度較高，可將其作為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的診斷方法予以推廣。

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷；MR診斷

隨著體育運(yùn)動(dòng)的普及及車(chē)禍的增加，外傷病例明顯增多，而膝關(guān)節(jié)是最容易受到損傷的部位。由于膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，如何在術(shù)前獲得準(zhǔn)確診斷將對(duì)是否需要手術(shù)及選擇最佳手術(shù)方式、方案起關(guān)鍵作用。MR檢查由于其無(wú)創(chuàng)性，能同時(shí)很好顯示骨髓及軟組織病變[1]，因此逐漸被用于膝關(guān)節(jié)損傷的檢查，但應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的檢查，國(guó)內(nèi)外僅有少數(shù)文章報(bào)道[2]。本文通過(guò)120例膝關(guān)節(jié)外傷性交叉韌帶損傷及斷裂病例的MR表現(xiàn)，評(píng)估MR對(duì)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷存在及程度的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 資料

收集我院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者病例，篩選資料完整者共120例，其中男83例，女37例；年齡13～56歲；車(chē)禍損傷108例，運(yùn)動(dòng)損傷12例。

1.2 方法

(1)MR檢查：采用美國(guó)GE新光纖OPTIX1.5T超導(dǎo)型磁共振，行常規(guī) SET1W I序 列 ：TR440ms，TE21ms，fs壓 脂 T2W I序 列 ：TR3500ms，TE98.2ms，TI85，激勵(lì)3～4次，F(xiàn)OV為20×20，矩陣256×160，回波鏈10，接收帶寬8.93Hz，層厚4mm，層距1mm，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)冠狀位、矢狀位掃描，先冠狀位后矢狀位掃描，部分病例加掃軸位及斜位。檢查時(shí)每位患者膝關(guān)節(jié)取伸直位，線圈中心置于髕骨下緣。

(2)關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡檢查分別由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科專(zhuān)家進(jìn)行操作，均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史，體檢并結(jié)合X線片及MRI進(jìn)行分析。術(shù)中仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，對(duì)MRI提示病變的部位做重點(diǎn)探察，如存在部分損傷，用探針探查，以免漏診，并檢查是否合并損傷。當(dāng)關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有韌帶損傷時(shí)，醫(yī)師將進(jìn)一步采取相應(yīng)的治療措施，并且記錄下手術(shù)方案與步驟。術(shù)后應(yīng)與放射科診斷醫(yī)師共同研究MRI診斷結(jié)果以及關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

將關(guān)節(jié)鏡檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，分析MR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的特異度、靈敏度與準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(‘x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以關(guān)節(jié)鏡診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，；MR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的特異度為86.8%、靈敏度為97.2%、準(zhǔn)確度為94.3%。數(shù)據(jù)表明MR診斷前交叉韌帶損傷具有較高的靈敏度和特異度，MR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者中真正損傷的概率94.5%，MR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌正常病例中真正未損傷的概率91.7%。MR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷正確的可能性是誤診可能性的7.3倍，MR漏診的可性是正確診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶正常的可能性的0.04倍。MR正確診斷指數(shù)83.4%。MR與關(guān)節(jié)鏡具有極好的診斷一致性，Kappa值0.85。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體主要承重部位之一，外傷時(shí)，特別是籃球運(yùn)動(dòng)、跌落及車(chē)禍等容易受到損傷，交叉韌帶尤其容易受到損傷。術(shù)前的準(zhǔn)確診斷對(duì)正確選擇手術(shù)方案、正確判斷預(yù)后及減少殘疾發(fā)生率有很大的作用，因此選擇正確的檢查手段很重要，當(dāng)然，關(guān)節(jié)鏡能作為關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其具有損傷性，因此不作為首選的檢查手段，而臨床物理檢查其陽(yáng)性率不高[3]，常規(guī)X線平片及CT掃描無(wú)法作出準(zhǔn)確診斷，膝關(guān)節(jié)造影其診斷率也不高，MR的應(yīng)用作為無(wú)創(chuàng)性診斷手段明顯改變這種診斷率低的狀況。

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外周有滑膜包被的纖維組織結(jié)構(gòu)，起于脛骨髁隆突前方凹陷處及外側(cè)半月板前角，止于脛骨外側(cè)髁內(nèi)面之后部。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶主要分為前內(nèi)束和后外束。前內(nèi)束在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)緊張，以限制脛骨前移；而后外束在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)緊張，防止過(guò)度伸展，這一機(jī)制使得膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲伸展時(shí)各纖維束交替緊張，以保持恒定的張力及功能性的等長(zhǎng)[4]。正常韌帶中氫原子固定在多肽形成的致密網(wǎng)上，不能參與MRI成像，在任何序列上韌帶均為低信號(hào)，因此正常膝關(guān)節(jié)交叉韌帶在MR上呈現(xiàn)邊緣較光滑的低信號(hào)帶狀影。急性撕裂時(shí)，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶纖維束失去連續(xù)性，往往在斷裂處近端信號(hào)增強(qiáng)。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷后，多肽網(wǎng)架遭到破壞，氫原子及水腫積液在MR成像上表現(xiàn)為韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)，韌帶腫脹超過(guò)正常寬徑。這主要與出血和水腫有關(guān)，多表現(xiàn)為無(wú)定性團(tuán)塊狀影或團(tuán)塊效應(yīng)，由于鄰近的外側(cè)股骨髁的部分容積效應(yīng)，也可出現(xiàn)假團(tuán)塊效應(yīng)[5]。

分析MR診斷假陽(yáng)性的影響因素可能有：(1)前交叉韌帶變形，由于韌帶內(nèi)出現(xiàn)嗜伊紅變性或黏液樣變性，或者韌帶扭傷但無(wú)撕裂，導(dǎo)致韌帶內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)增高；(2)結(jié)構(gòu)偽影，韌帶周邊結(jié)構(gòu)包括肌腱、滑膜、脂肪和血管等組織呈不均勻混雜信號(hào)，造成膝關(guān)節(jié)ACL撕裂的假象；(3)掃描方向不與韌帶平行；(4)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷后愈合瘢痕；(5)部分容積效應(yīng)導(dǎo)致的假象。

(作者單位：無(wú)錫仁德(康復(fù))醫(yī)院磁共振室)

[1]彭波濤.MSCT和HR診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷比較[J].中國(guó)CT和 MRI雜志 ,2016,14(3)：127-129.

[2]朱明清.關(guān)節(jié)MR在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷中的應(yīng)用[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué) ,2015,(17)：119-120.

[3]梁有祿,韋駿,黃永杰等.MR斜冠狀位薄層質(zhì)子加權(quán)像對(duì)前交叉韌帶損傷的診斷作用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(12)：903-906.

[4]李學(xué)坤,陳維亮,張小林等.高場(chǎng)磁共振對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,14(1)：56-58.

[5]戚躍勇,鄒利光,馬瓊英等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的MRI檢查與診斷[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(3)：96-97.

張惠新(1971～)，大專(zhuān)，主治醫(yī)師。